王建華，夏 虹，尹慶水

椎-基底動脈系統(tǒng)是腦血液供應的重要組成部分，主要負責腦干、大腦半球后1/3、小腦以及脊髓前半部的血液供應。椎動脈作為鎖骨下動脈的一個重要的顱內(nèi)分支，與頸椎關系密切。在顱頸交界區(qū)，椎動脈的走行存在較多的解剖變異，這些變異將對上頸椎手術(shù)的顯露及內(nèi)固定置入造成一定的影響，一旦損傷椎動脈，后果將非常嚴重[1-3]。因此，對于伴有椎動脈變異的顱頸交界區(qū)疾病患者，需要制定個體化方案，在手術(shù)過程中加強對椎動脈的保護，盡量避免其損傷。本文就顱頸交界區(qū)疾病的椎動脈變異與個性化手術(shù)的研究進展作一綜述。

1 正常椎動脈的解剖學特點

1.1 椎動脈的走行

一般而言，椎動脈的走行可分為4段：橫突孔前段、橫突孔段、寰椎后弓段和顱內(nèi)段（圖1）[4]。（1）橫突孔前段：鎖骨下動脈起始點至C6橫突孔下緣；（2）橫突孔段：C6橫突孔下緣至C2橫突孔上緣；（3）寰椎后弓段：C2橫突孔上緣至寰枕后膜入口；（4）顱內(nèi)段：寰枕后膜入口進入硬膜后與對側(cè)椎動脈匯合，形成基底動脈。在顱頸交界區(qū)，椎動脈出C3橫突孔后，向上進入樞椎的椎動脈孔，上行一定高度后水平向外拐出，繼續(xù)上行進入寰椎的橫突孔，然后繞寰椎側(cè)塊后緣向內(nèi)，經(jīng)寰椎后弓的椎動脈溝穿寰枕膜進入枕骨大孔[4]。

1.2 優(yōu)勢椎動脈

人類兩側(cè)椎動脈通常不對稱、管腔大小不一，其中椎動脈直徑明顯大于對側(cè)者一般被稱為一側(cè)椎動脈優(yōu)勢（vertebral artery dominance，VAD）[5-6]。有學者認為，如果一側(cè)椎動脈與基底動脈的連接更為直接，即使兩側(cè)椎動脈直徑相當，也可定義為VAD；其研究結(jié)果顯示，超過50%的人存在VAD，一般左側(cè)椎動脈直徑大于右側(cè)[7]。還一些人甚至可能出現(xiàn)單側(cè)椎動脈發(fā)育不良或未發(fā)育[8]。目前，對于VAD的診斷尚無統(tǒng)一的標準，有學者認為兩側(cè)椎動脈直徑相差2 mm可考慮為VAD ，但也有學者認為一側(cè)椎動脈直徑至少應比另一側(cè)大30%才可診斷為VAD[9]。

2 顱頸交界區(qū)椎動脈的解剖學變異與手術(shù)的關系

無論顱頸交界區(qū)骨結(jié)構(gòu)發(fā)育是否正常，都有可能出現(xiàn)椎動脈變異，尤其好發(fā)于寰椎后弓段。椎動脈變異還易引發(fā)椎動脈病變和腦血管病。顱頸交界區(qū)的手術(shù)方式以后路手術(shù)更為常用，寰椎后置釘方法主要包括經(jīng)寰椎下關節(jié)突置釘[10]和經(jīng)寰椎后弓的椎弓根螺釘技術(shù)[11]。因此，對于椎動脈變異患者行顱頸交界區(qū)手術(shù)時，若沒有相關影像學檢查輔助診斷，則容易導致醫(yī)源性損傷；椎動脈的各種變異也對手術(shù)的顯露及內(nèi)固定的置入造成一定影響。

2.1 顱頸交界區(qū)骨結(jié)構(gòu)正常時椎動脈變異與手術(shù)

2.1.1 橫突孔段椎動脈走行和分支變異 這種變異是指椎動脈直接自寰椎后弓下方進入椎管，而不走行于橫突孔等骨性管道。日本學者Tokuda等[12]詳細研究了這類變異，并將其分為3種類型：（1）Ⅰ型（C2節(jié)段型），是指椎動脈出C2橫突孔后未繼續(xù)向上進入C1橫突孔，而是轉(zhuǎn)向內(nèi)上方，經(jīng)C1、C2椎板間進入椎管，發(fā)生率為0.7%。（2）Ⅱ型（窗口型），是指椎動脈出C2橫突孔后分為2支，第一支正常走行，第二支經(jīng)C1和C2椎板間進入椎管后上行并與第一支匯合，發(fā)生率為1.0%。（3）Ⅲ型（小腦后下動脈起點下移型），是指椎動脈出C2橫突孔后立即分出1個分支，后經(jīng)C1和C2椎板間進入椎管，形成小腦后下動脈，發(fā)生率為0.7%。在行經(jīng)寰椎下關節(jié)突置釘術(shù)時，操作區(qū)域恰是上述3型變異血管經(jīng)過的位置，若術(shù)前未能充分了解椎動脈變異情況，未能進行充分的判斷和評估，術(shù)中則很容易損傷椎動脈[13]，使手術(shù)風險大大增加。

圖1 顱頸交界區(qū)椎動脈走行解剖圖[4]

2.1.2 椎動脈鉤環(huán)畸形 是指寰椎后弓椎動脈溝形成圍繞椎動脈的骨橋，可分為全環(huán)型和半環(huán)型，其中半環(huán)型更為常見。椎動脈鉤環(huán)畸形占正常人的2%～3%，但由此引起椎動脈第三段受壓并出現(xiàn)供血不全癥狀者僅占1/10。鉤環(huán)的形成對椎動脈具有一定的保護作用，但在施行經(jīng)寰椎后弓的椎弓根螺釘技術(shù)時，由于鉤環(huán)在C1后弓椎動脈溝處形成寬厚的骨面，容易導致進釘點誤判，引起椎動脈損傷[14]。

2.1.3 寰椎椎動脈溝壓跡變異 何帆等[15-16]將這種變異分為3型：普通型（83%）、輕度變異型（13%）和重度變異型（4%），其中變異型因寰椎椎動脈溝壓跡過深導致的后弓過薄，使得3.5 mm螺釘無法置入，此時推薦采用寰椎側(cè)塊螺釘或者椎板鉤的方式進行固定。

2.1.4 下頸椎椎體環(huán)及樞椎椎動脈高跨 下頸椎椎體環(huán)是指橫突孔明顯內(nèi)移、擴大至椎體內(nèi)，在椎體內(nèi)形成腔洞，椎動脈位于其中，發(fā)生率約為2%[17]。顱頸區(qū)手術(shù)若需要顯露或切除該椎體，則容易損傷椎動脈。樞椎椎動脈高跨是指C2橫突孔明顯向內(nèi)、上方偏移，在C2側(cè)塊骨質(zhì)內(nèi)形成空腔，椎動脈居于其中，發(fā)生率約為10%～20%[18-19]。這類變異是導致樞椎置釘風險增加的因素之一。王建華等[20]詳細研究樞椎椎動脈孔的變異情況，根據(jù)解剖特征將其分為4型：Ⅰ型（松散低拐型，58.75%）、Ⅱ型（緊密高拐型，18.75%）、Ⅲ型（緊密低拐型，15.00%）和Ⅳ型（松散高拐型，7.50%），其中II型呈典型“內(nèi)擠高拐”的高跨形態(tài)，嚴重擠壓椎弓根，導致椎弓根菲薄。在實施Magerl螺釘或經(jīng)樞椎椎弓根螺釘固定術(shù)時，如果遭遇高跨的樞椎椎動脈孔，則螺釘極有可能進入椎動脈孔，造成椎動脈損傷或壓閉，引起嚴重后果。臨床上也常有一些行椎弓根螺釘置釘術(shù)的患者術(shù)后主訴頭暈不適等，經(jīng)CT掃描釘?shù)里@示樞椎椎動脈孔部分受到椎弓根螺釘?shù)臄D壓。這種現(xiàn)象常見于兩側(cè)椎動脈發(fā)育不對稱的患者，尤其是因釘?shù)牢恢貌皇掷硐?，?yōu)勢椎動脈在樞椎椎動脈孔內(nèi)受到擠壓而變窄時，椎-基底動脈供血易出現(xiàn)不足，從而引起相應的臨床癥狀：癥狀較輕者大部分表現(xiàn)為一過性頭暈，經(jīng)對側(cè)代償后很快緩解；但如果雙側(cè)同時受壓、嚴重缺血時，可以引起小腦梗阻甚至死亡。

2.2 顱頸交界區(qū)骨結(jié)構(gòu)畸形時椎動脈變異與手術(shù)

合并顱頸交界區(qū)發(fā)育畸形是手術(shù)的難點之一。顱頸交界區(qū)域常見的骨結(jié)構(gòu)畸形包括：游離齒狀突，齒狀突缺如，寰椎后弓缺如，寰椎后弓不連，寰椎枕骨化，寰椎側(cè)塊不對稱，C2/3先天融合以及枕骨髁和顱底發(fā)育畸形等。據(jù)報道，骨結(jié)構(gòu)畸形者合并椎動脈變異的發(fā)生率明顯高于正常人群[21]。Tokuda等[12]對21例顱頸交界區(qū)先天骨結(jié)構(gòu)畸形患者進行研究，其中4例（19%）合并C2節(jié)段性椎動脈，變異發(fā)生率明顯高于骨結(jié)構(gòu)正常人群（2.3%）。Yamazaki等[22]報道的11例合并顱頸交界區(qū)先天骨結(jié)構(gòu)畸形患者中，8例伴有椎動脈變異，發(fā)生率高達72.7%。由此可見，顱頸交界區(qū)骨結(jié)構(gòu)畸形通常伴隨椎動脈變異，值得臨床醫(yī)生重視。

3 個性化手術(shù)要點

3.1 熟練掌握局部解剖學知識

對于伴有椎動脈變異的顱頸交界區(qū)疾病患者，制定和實施顱頸交界區(qū)個性化手術(shù)的前提是術(shù)者對該部位解剖結(jié)構(gòu)的研究和認識。對個體患者的椎動脈異常走行及其與周圍軟組織關系的明確，直接影響到顱頸交界區(qū)手術(shù)方案及手術(shù)入路的選擇，是手術(shù)成敗的最關鍵因素。

3.2 做好術(shù)前評估

術(shù)前評估內(nèi)容包括風險評估和手術(shù)方案的確定。由于顱頸交界區(qū)骨結(jié)構(gòu)發(fā)育畸形及其合并的椎動脈畸形均會增加手術(shù)風險，因此術(shù)前必須對每一例患者進行詳細而全面的檢查，包括：頸椎張口正側(cè)位X線片、頸椎薄層CT掃描、CT血管造影及MRI檢查等?？刹捎脭?shù)層法判斷樞椎椎動脈孔的類型，實施從顱底到全頸段的連續(xù)薄層CT掃描，并沿寰椎、樞椎椎弓根方向連續(xù)出圖[23]，據(jù)此確定適合哪種固定方式。對合并寰椎枕骨化、C2/3融合等骨性變異的患者，術(shù)前應行CT血管造影檢查明確椎動脈的走行變異及其與骨結(jié)構(gòu)的相互解剖關系，判定其對手術(shù)顯露及置釘方案的影響，以此確定手術(shù)入路，降低手術(shù)的風險，提高手術(shù)的成功率。

3.3 重視與數(shù)字骨科技術(shù)相結(jié)合

近年來，數(shù)字醫(yī)學技術(shù)突飛猛進，其中計算機輔助設計和快速成型（computer assisted designrapid prototyping，CAD-RP）技術(shù)在臨床得到廣泛應用[24-25]。借助高速螺旋CT掃描，可以獲取病變區(qū)域的精確斷層信息，同時將這些信息保存為Dicom格式的數(shù)字化文件，然后導入Mimics、Freeform等軟件進行三維重建與處理，最后導入激光快速成型打印設備，獲得與患者頸椎等比例的精細實物模型。CAD-RP技術(shù)的發(fā)展為顱頸交界區(qū)的外科手術(shù)治療提供了一種更為有效的輔助手段，可為各類復雜顱頸交界區(qū)個體化手術(shù)方案的制定、術(shù)前模擬、手術(shù)設計和實施等過程提供幫助。對于伴有椎動脈變異的顱頸交界區(qū)疾病患者，可將CT造影技術(shù)與CAD-RP技術(shù)相結(jié)合，復制出一個包括椎動脈在內(nèi)的復合模型，術(shù)者可以在模型上避開椎動脈，尋找最佳置釘角度的方向；也可以設計特殊的內(nèi)固定鋼板，或者借助逆向工程技術(shù)為寰樞椎設計置釘導航模板，提高置釘成功率。

總之，顱頸交界區(qū)的椎動脈解剖變異較為常見，這些變異可能對后路手術(shù)的顯露過程及內(nèi)固定置入造成影響，甚至損傷椎動脈。如果實施經(jīng)口咽前路手術(shù)則更有利于避開變異的椎動脈，以減少椎動脈變異帶來的影響。因此，對合并椎動脈變異的顱頸交界區(qū)疾病，在診斷、評估、手術(shù)方案設計、數(shù)字化技術(shù)應用等方面應該始終貫穿個性化原則，以保證手術(shù)方式的安全、便捷、高效。

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