王 洪，藺福輝，易小波，任志宏

胸腰椎骨折是一種常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，臨床上多采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)進行治療，但是術(shù)后內(nèi)固定失效、復(fù)位丟失的發(fā)生率高達20%～40%[1]。隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的不斷進步，椎體強化技術(shù)在胸腰椎骨折方面得到廣泛應(yīng)用，如經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨，可以增加受傷椎體內(nèi)骨量，提升椎體內(nèi)骨強度，防止傷椎塌陷和脊柱后凸畸形；此外，后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)日益成熟，具有操作簡單、對椎旁肌肉及神經(jīng)干擾小等優(yōu)勢。2007年11月至2010年10月，本科對不需行椎管減壓的不穩(wěn)定胸腰椎骨折患者采用手法復(fù)位經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)進行治療，療效較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者56例，男39例，女17例；年齡22～57歲，平均年齡35歲；骨折部位：Tl218例、L128例、L26例、L34例。均為單節(jié)段椎體骨折；均為不穩(wěn)定骨折，骨折波及前、中二柱，未波及后柱；均無脊神經(jīng)及馬尾神經(jīng)損傷，無椎間盤損傷；其中椎體爆裂、椎管輕度狹窄（椎管橫截面減小1/5以內(nèi)）患者6例。受傷至手術(shù)時間2～12 d（平均6 d）。致傷原因：高處墜落傷33例、重物砸傷5例、車禍傷18例。

1.2 治療方法

全身麻醉，俯臥位，分別牽引肩部、雙下肢，按壓腰椎使腰部背伸，然后施行手法復(fù)位操作。在C型臂X線機透視下，確定擬行置釘?shù)?個椎弓根部位，于正中線標(biāo)記切口線2處，在皮膚標(biāo)記處作一長約1.5 cm縱形切口，切開皮膚及深筋膜，經(jīng)肌纖維間隙鈍性分離至椎弓根及關(guān)節(jié)突部骨質(zhì)。觸摸顯露上關(guān)節(jié)突隆起部，清除上關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊，骶棘肌、橫突棘肌附麗及乳突副韌帶。上關(guān)節(jié)突、乳突與副突交匯處即為進釘點，開口器于此點開口，鈍頭擴張器向內(nèi)成一定夾角順椎弓根方向以椎體復(fù)位所需的角度進入椎體，用細探針確認(rèn)通道位于椎弓根及椎體內(nèi)，并測量通道深度。使用AO USS長尾椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)（中國斯瑪儀器有限公司），選取適合的椎弓根釘置入，同法完成其余3枚椎弓根釘?shù)闹萌搿Ｒ兰怪Ｉ砬葟澃?，從一端切口縱形經(jīng)肌纖維間隙置入長度合適的固定棒，并擰入固定螺釘，鎖緊固定，同法對側(cè)置入固定棒，鎖緊螺釘，去掉長尾釘螺尾。異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）剪碎至細小顆粒狀，取椎體成形術(shù)穿刺針，于傷椎椎弓根外側(cè)進行穿刺，透視證實穿刺針穿入椎體前中1/3后位于骨折中心處，取出穿刺針芯，將異體骨顆粒置入穿刺針內(nèi)，進行異體骨植骨，平均植骨量（5.0±0.2）cm3，植骨完成后，經(jīng)C型臂X線機透視證實椎體復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置良好后沖洗并逐層縫合小切口，于切口內(nèi)放置半管引流，24～48 h后拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥等。

1.3.2 影像學(xué)觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后即刻、終末隨訪時進行X線片檢查，分別測量傷椎前緣高度與正常椎體前緣高度比值、傷椎后緣高度與正常椎體后緣高度比值、脊柱矢狀面Cobb's角度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)觀察結(jié)果

本組56例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～24個月（平均18個月）。手術(shù)時間45～100 min（平均70 min）、術(shù)中出血量50～120 mL（平均 60 mL）、住院時間7～17 d（平均12 d）；術(shù)后5～14 d可在支具保護下離床。未發(fā)生椎弓根釘誤入椎管、脊髓或馬尾神經(jīng)損傷等術(shù)中并發(fā)癥；無傷口感染，內(nèi)固定斷裂、松動等術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后遺留腰背部輕度疼痛3例。

2.2 影像學(xué)指標(biāo)觀察結(jié)果

如表1所示，術(shù)后即刻和終末隨訪時，傷椎前緣高度與正常椎體前緣高度比值、傷椎后緣高度與正常椎體后緣高度比值較術(shù)前增加（P＜0.05）；終末隨訪時上述2個指標(biāo)雖較術(shù)后即刻有所減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后即刻和終末隨訪時，Cobb's角度較術(shù)前減少（P＜0.05）；終末隨訪時Cobb's角度雖較術(shù)后即刻有所增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的不足之處

胸腰椎骨折手術(shù)治療的原則是解除脊髓壓迫、恢復(fù)椎管容量、重建脊柱穩(wěn)定，為脊髓神經(jīng)恢復(fù)提供有利條件。目前，臨床應(yīng)用最為廣泛的方法是后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定，該手術(shù)方式對脊柱畸形的矯正力強，操作簡單、容易掌握，創(chuàng)傷小、出血少，固定節(jié)段少，可最大限度保留脊柱的運動功能[2]，但由于其對椎管前方減壓不徹底，椎體內(nèi)松質(zhì)骨容易出現(xiàn)壓縮塌陷和空殼樣改變，傷椎內(nèi)產(chǎn)生較大缺損，椎體前、中柱易失去支撐，傷椎高度和角度出現(xiàn)再次丟失的可能性增加[3]。此外，單純的后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定僅在早期起到支撐、固定的作用，應(yīng)力主要集中于后路內(nèi)固定器械上，容易產(chǎn)生應(yīng)力疲勞而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，進而發(fā)生傷椎再塌陷及后凸畸形等并發(fā)癥，影響脊柱的穩(wěn)定性，引發(fā)頑固性腰背痛[4-6]。因此，有學(xué)者建議實施前路手術(shù)，可在直視下解除脊髓前方壓迫，減壓效果確實，但技術(shù)條件要求高、術(shù)野有限、操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多[7-10]。而經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)是目前較為常用的將微創(chuàng)技術(shù)與椎體強化技術(shù)相結(jié)合的方法之一，是近年來治療胸腰椎骨折的新趨勢。

3.2 經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨的可行性

經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)中無需廣泛剝離骶棘肌，對椎旁肌肉及其支配神經(jīng)的干擾小，可最大限度地保留脊柱的后柱結(jié)構(gòu)；操作簡單易行、可節(jié)約手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量[11]；但若單純采取經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)，而不進行椎體內(nèi)植骨，后路內(nèi)固定持續(xù)負(fù)重，最終會導(dǎo)致內(nèi)固定失敗和矯正角度丟失[12]。因此，在經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定的同時，需要聯(lián)合經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)，不僅可以使傷椎高度及生理彎曲能夠獲得有效地恢復(fù)，壓縮破壞的骨小粱也被植入的骨粒所替代，傷椎內(nèi)缺損得以修復(fù)，椎體前、中柱得到有效支撐，從而減少傷椎高度和角度丟失的可能性[13]。

表1 56例胸腰椎骨折患者不同時相點影像學(xué)指標(biāo)的變化情況（±s）

表1 56例胸腰椎骨折患者不同時相點影像學(xué)指標(biāo)的變化情況（±s）

注：前緣高度比值：傷椎前緣高度與正常椎體前緣高度比值；后緣高度比值：傷椎后緣高度與正常椎體后緣高度比值。﹡與術(shù)前比較，P＜0.05。

Cobb's角度（°）26.35±1.916.61±1.72﹡7.04±1.13﹡7.8920.000時相點術(shù)前術(shù)后即刻終末隨訪F值P值前緣高度比值（%）42.51±2.0293.83±3.14﹡91.84±1.92﹡182.3040.000后緣高度比值（%）88.62±2.0897.64±1.85﹡96.61±2.10﹡3.5120.000

圖1 胸腰椎骨折患者手術(shù)前后X線片（女，32歲）

本研究采用手法復(fù)位后經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)治療56例胸腰椎骨折患者，結(jié)果顯示，平均手術(shù)時間和平均術(shù)中出血量分別為70 min和60 mL，明顯優(yōu)于文獻報道傳統(tǒng)開放手術(shù)的121 min和210 mL[14]；術(shù)中未發(fā)生椎弓根釘誤入椎管、脊髓或馬尾神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、內(nèi)固定斷裂及松動等并發(fā)癥；無內(nèi)固定失敗。平均隨訪18個月，患者臨床癥狀得到有效改善，術(shù)后傷椎高度和Cobb's角度得到恢復(fù)，療效確切。

3.3 經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨的注意事項

（1）為提供足夠的角度復(fù)位力量，本研究采用AO USS長尾椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的長Schadz螺釘。固定棒應(yīng)位于椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)側(cè)，而不在同一條直線上，這能為復(fù)位固定后的椎弓根植骨提供有足夠空間；（2）為避免復(fù)位時損傷脊髓神經(jīng)，應(yīng)切除椎板減壓后再行復(fù)位固定；（3）后路椎弓根螺釘固定適度撐開復(fù)位后，由于椎體后壁骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折塊常向后突入椎管，對脊髓形成嚴(yán)重威脅，因此一定要采用“L”型推頂器探查椎體后緣，將局部銳利的骨塊重點頂壓；（4）采用異體骨植骨時，量要足夠、大小應(yīng)合適，需分批少量置入，并應(yīng)用彎曲型松質(zhì)骨壓緊器撬撥復(fù)位塌陷的終板；（5）伴有椎間盤損傷的患者術(shù)后容易出現(xiàn)椎間隙狹窄[15]，故多數(shù)情況下應(yīng)選擇前路手術(shù)，而不能盲目采用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨。

總之，應(yīng)用手法復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨術(shù)可恢復(fù)傷椎高度、重建胸腰椎的脊柱力線和穩(wěn)定性、維持胸腰椎的活動度，臨床效果較好。但本研究是未設(shè)對照組的回顧性分析，存在一定不足。在今后的工作中，還需要進行大樣本量、長期隨訪的前瞻性隨機對照研究，以進一步探討該術(shù)式的遠期療效。

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