盧麗雅

老年高血壓患者由于大動脈發(fā)生退行性改變、動脈血管順應(yīng)性及彈性降低，自主神經(jīng)系統(tǒng)的自我調(diào)控功能減退，麻醉手術(shù)應(yīng)激可引起血流動力學(xué)的急劇波動，更易發(fā)生心腦血管危險事件。如何更好地維持麻醉期間的血流動力學(xué)穩(wěn)定，對老年高血壓患者尤其重要。目前對老年高血壓患者行靶控輸注(target control infusion，TCI) 依托咪酯全麻誘導(dǎo)和維持的報道不多，本文擬采用依托咪酯乳劑聯(lián)合復(fù)合瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合復(fù)合瑞芬太尼對血流動力學(xué)的影響及術(shù)畢蘇醒進(jìn)行比較，旨在尋求一種安全、合理的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年7—12 月在我院擬行腹腔鏡手術(shù)合并原發(fā)性高血壓病老年患者60 例，其中男36 例，女24 例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡65 ～77 歲，體質(zhì)量指數(shù)18 ～25 kg/m2，將以上患者隨機(jī)分為兩組，即E 組(依托咪酯組) ，P 組(丙泊酚組) ，每組30 例。排除標(biāo)準(zhǔn)： 糖尿病、冠心病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、腎上腺皮質(zhì)功能異常、長期服用阿片或安定類藥物者。

1.2 麻醉方法和監(jiān)測方法 所有患者術(shù)前均口服降壓藥，降壓藥服用至手術(shù)當(dāng)日早晨。術(shù)前1d 血壓控制在收縮壓(SBP)＜160mmHg (1mmHg = 0.133 kPa) ，舒 張 壓 (DBP) ＜95mmHg。麻醉誘導(dǎo)均給予咪達(dá)唑侖0.03mg/kg 后采用TCI 系統(tǒng)。E 組輸注依托咪酯(商品名： 宜妥利，德國貝朗醫(yī)療有限公司生產(chǎn)) ，采用Adren 模式，血漿靶濃度從0.4μg/ml 開始；P 組輸注丙泊酚(商品名： 德普利麻，阿斯利康公司生產(chǎn)) ，采用Marsh 模式，血漿靶濃度從1.0μg/ml 開始，逐漸增加依托咪酯和丙泊酚血漿靶濃度，兩組均在患者意識消失后予瑞芬太尼血漿靶濃度6ng/ml、順式阿曲庫銨0.2mg/kg 靜脈注射，待患者腦電雙頻指數(shù)(BIS) 值在40 ～60，肌松滿意時行氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)。監(jiān)測項(xiàng)目包括SBP、DBP、HR、血氧分壓(SpO2) 、呼氣末二氧化碳(PETCO2) 、BIS。手術(shù)中E 組給予TCI 依托咪酯和瑞芬太尼維持麻醉，P 組予TCI 丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。手術(shù)中根據(jù)BIS 值調(diào)節(jié)依托咪酯和丙泊酚的血漿靶濃度，維持BIS 值在40 ～60。手術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整瑞芬太尼的血漿靶濃度，必要時可給予靜脈滴注血管活性藥物以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定： SBP 高于基礎(chǔ)值20%給予烏拉地爾，低于基礎(chǔ)值20%則給予麻黃素； HR 高于100 次/min 給予艾司洛爾，低于55 次/min 給予阿托品。手術(shù)中均根據(jù)需要追加順式阿曲庫銨0.05mg/kg，手術(shù)結(jié)束前10min 停用丙泊酚或依托咪酯，結(jié)束前3min 停用瑞芬太尼，并靜脈予舒芬太尼0.1μg/kg。手術(shù)結(jié)束后符合拔管條件時拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀測與記錄 (1) 記錄麻醉前 (T0) 、插管前l(fā)min(T1) 、插管后2min (T2) 、置入腹腔鏡后3min (T3) 、手術(shù)探查后3min (T4) 、拔管后3min (T5) 等6 個時點(diǎn)SBP、DBP和HR。(2) 記錄手術(shù)時間、停用麻醉藥后到患者睜眼的時間，停用麻醉藥后到拔除氣管導(dǎo)管的拔管時間及定向力恢復(fù)時間； (3) 記錄肌陣攣樣活動、插管反應(yīng)(插管開始至插管后2min 內(nèi)SBP 高于基礎(chǔ)值的30%或HR ＞100 次/min) 等不良反應(yīng)及血管活性藥物使用情況。(4) 手術(shù)后隨訪手術(shù)中知曉以及麻醉滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用(±s) 表示。組間各時點(diǎn)血流動力學(xué)比較采用單個重復(fù)測量因素方差分析，組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn)； 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前服用降壓藥種類、手術(shù)時間、手術(shù)類型、手術(shù)中瑞芬太尼用量均無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05) 。

2.2 血流動力學(xué)變化 T0 時兩組SBP、DBP、HR 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) 。T1 時兩組患者SBP、DBP、HR 與T0比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01) ； 且P 組SBP、DBP、HR 與E 組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P ＜0.05 或P ＜0.01) 。T2 與T4 時兩組SBP、DBP、HR 與T0 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) 。T3 時P 組患者HR 與T0 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01) ，但E 組與T0 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) 。T5 兩組患者SBP、DBP、HR 與T0 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05) ，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表1) 。

2.3 兩組手術(shù)畢蘇醒指標(biāo)比較 兩組手術(shù)畢E 組睜眼時間、拔管時間和定向力恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表2) 。

2.4 合并用藥情況 E 組和P 組麻黃堿使用率分別為13.3%和40%； 阿托品使用率分別為6.7%和30%。E 組麻黃堿及阿托品與P 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05) 。E 組和P組烏拉地爾使用率均為10%； 艾司洛爾使用率分別為6.7%和3.3%，組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05) 。

2.5 不良反應(yīng) E 組和P 組誘導(dǎo)時肌陣攣樣活動發(fā)生率分別為0%和6.7%； 插管反應(yīng)發(fā)生率分別為10%和6.7%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) 。

表1 兩組患者SBP、DBP 及HR 的比較(±s)Table 1 Comparison of the systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate between two groups

表1 兩組患者SBP、DBP 及HR 的比較(±s)Table 1 Comparison of the systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate between two groups

注： 與T0 比較，* P ＜0.05，△P ＜0.01； 組間對應(yīng)值相比，# P ＜0.05，▲P ＜0.01

指標(biāo) 組別 例數(shù)T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP (mmHg) E 組 30 140.09 ±12.84 131.72 ±11.26△ 141.27 ±10.84 143.71 ±13.05 137.67 ±13.13 151.66 ±13.58△P 組 30 141.67 ±13.61 107.58 ±12.75△▲ 135.57 ±10.15 139.64 ±12.42 142.13 ±12.77 150.78 ±15.89*DBP (mmHg) E 組 30 81.91 ±8.61 75.36 ±9.08△ 79.84 ±8.55 85.45 ±9.79 83.67 ±9.46 86.83 ±10.15*P 組 30 80.39 ±8.26 68.95 ±8.82△▲ 77.44 ±8.61 84.37 ±9.36 85.99 ±8.75 85.47 ±9.27*HR (次/min) E 組 30 77.60 ±10.90 70.21 ±8.66△ 74.55 ±11.39 73.57 ±10.69 81.54 ±10.23 85.14 ±9.83*P 組 30 78.43 ±11.81 65.73 ±8.23△# 73.78 ±10.91 68.15 ±10.83△ 83.41 ±12.65 85.87 ±10.65*

表2 兩組患者術(shù)畢蘇醒指標(biāo)比較(±s，h)Table 2 Comparison of recovery time index between two groups

表2 兩組患者術(shù)畢蘇醒指標(biāo)比較(±s，h)Table 2 Comparison of recovery time index between two groups

組別 例數(shù) 睜眼時間 拔管時間 定向力恢復(fù)時間E 組30 19.07 ±6.21 20.94 ±6.68 34.48 ±8.58 P 組30 15.81 ±5.79 17.21 ±6.91 29.17 ±9.44

3 討論

老年高血壓患者因全身小動脈粥樣硬化，血管自身調(diào)節(jié)功能減退，對應(yīng)激反應(yīng)較敏感，儲備功能差，手術(shù)中易出現(xiàn)由應(yīng)激引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保護(hù)心、腦、腎等重要臟器的血液灌注，對老年高血壓患者非常重要。

依托咪酯乳劑與丙泊酚同為起效快、效能恒定、蘇醒時間短、連續(xù)輸注無明顯蓄積的靜脈麻醉藥，已廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持。丙泊酚有擴(kuò)張外周血管，抑制血管運(yùn)動中樞和阻斷交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素等效應(yīng)［1］； 且丙泊酚對心血管系統(tǒng)有一定抑制作用［2］。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的老年高血壓患者來說，用藥過程中更容易出現(xiàn)血壓下降、心率減慢等心血管抑制作用［3］。依托咪酯對心血管功能的影響很小，對冠狀血管有輕度擴(kuò)張作用，增加心肌氧供。研究認(rèn)為，依托咪酯麻醉時血流動力學(xué)較穩(wěn)定，與其對交感神經(jīng)系統(tǒng)和對壓力感受器的功能影響輕微有關(guān)［4］。

本研究結(jié)果顯示，在麻醉誘導(dǎo)及維持期間，依托咪酯組患者血流動力學(xué)均較丙泊酚組平穩(wěn)，且麻黃堿及阿托品使用率明顯低于丙泊酚組。說明依托咪酯與丙泊酚比較，用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的老年高血壓患者是相對安全的，這與余奇勁等［5］的研究結(jié)果基本一致。

盡管依托咪酯有抑制腎上腺皮質(zhì)功能的缺點(diǎn)，但是近年來多數(shù)的研究表明這一作用是可被糾正。通?；颊叩钠べ|(zhì)功能異常均在正常范圍內(nèi)，并可在手術(shù)后第2 天恢復(fù)［6－8］，故不影響患者的實(shí)質(zhì)性腎上腺皮質(zhì)功能。林高翔等［6］研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)輸注依托咪酯及丙泊酚均對患者圍術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能有不同程度的抑制作用，但兩組無明顯差異，各時點(diǎn)血皮質(zhì)醇含量均在正常范圍，術(shù)后24h 血皮質(zhì)醇含量均可恢復(fù)至術(shù)前水平。因此認(rèn)為，雖然依托咪酯在應(yīng)激反應(yīng)初期可能對患者產(chǎn)生不利影響，但同時依托咪酯又減輕了應(yīng)激狀態(tài)下過量皮質(zhì)醇可能對機(jī)體造成的不良影響。而且與丙泊酚比較，依托咪酯表現(xiàn)出更好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性。劉驥等［7］比較依托咪酯與丙泊酚維持麻醉的效果，得出相似的結(jié)果，認(rèn)為依托咪酯可安全用于無腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者的全身靜脈麻醉。

目前，利用TCI 技術(shù)進(jìn)行依托咪酯維持麻醉的報道較少，蔣奕紅等［9］的研究顯示，應(yīng)用依托咪酯TCI 的方法麻醉，圍術(shù)期患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定，故能達(dá)到并維持理想的麻醉深度，從而更好地調(diào)控氣管插管、切皮時的應(yīng)激反應(yīng)，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。李海紅等［10］的研究也證實(shí)TCI 依托咪酯，使靜脈麻醉更個體化、準(zhǔn)確化，手術(shù)畢清醒迅速，可控性更好。

綜上所述，依托咪酯維持麻醉，其血流動力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于丙泊酚，更適合老年高血壓患者。但依托咪酯術(shù)畢蘇醒時間延長，建議臨床應(yīng)用時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選用。

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2 趙亞琴，呂建瑞，韓新生，等. 異丙酚靶控輸注用于心內(nèi)直視手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時對血流動力學(xué)及心率變異性的影響［J］. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34 (6) ： 677－679.

3 陳潔梅. 依托咪酯和丙泊酚全麻誘導(dǎo)插管對老年高血壓患者循環(huán)系統(tǒng)的影響［J］. 中國血液流變學(xué)雜志，2009，19 (3) ： 410－411.

4 曾因明，鄧小明，劉進(jìn)，等. 依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2008，29 (4) ： 382－385.

5 余奇勁，陳志娥，蔡忠香，等. 瑞芬太尼、依托咪酯全憑靜脈麻醉在高血壓老年患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25 (21) ： 3673－3675.

6 林高翔，蔣奕紅，王華，等. 靶控輸注依托咪酯對圍術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能的影響［J］. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，37 (12) ： 38－41.

7 劉驥，李金寶，鄧小明. 靶控輸注依托咪酯用于全身麻醉維持的可行性研究［J］. 臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25 (5) ： 389－391.

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9 蔣奕紅，林高翔，石青峰，等. 靶控輸注在臨床麻醉中的應(yīng)用［J］. 華夏醫(yī)學(xué)，2007，20 (6) ： 1182－1184.

10 李海紅，陳鴻，潘寧玲，等. 輻射分析法研究麻醉誘導(dǎo)時依托咪酯、咪達(dá)唑侖的相互作用［J］. 華北國防醫(yī)藥，2005，17 (7) ：307－309.