劉勝中，曾富春，叢 偉

重度肺氣腫是慢性阻塞性肺部疾病的終末期表現(xiàn)，單純內(nèi)科治療效果欠佳，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命［1］。近年來開展的肺減容術(shù)(lung volume reduction surgery，LVRS) ，給部分重度肺氣腫患者提供了一種改善生活質(zhì)量的外科治療方法，并取得了良好的臨床療效［1－5］。2005 年1 月—2011 年12 月，我科施行LVRS 治療不均質(zhì)型重度肺氣腫112例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005 年1 月—2011 年12 月在我院就治的不均質(zhì)型重度肺氣腫患者112 例，其中男103 例，女9 例，年齡38 ～84 歲，平均(63.4 ±18.6) 歲。85 例有長期吸煙史，14 例有職業(yè)接觸史； 病程2 ～43 年，平均(13.2 ±9.8)年； 患者均有咳嗽、咳痰、氣短、胸悶、呼吸困難等癥狀。28例患者需要間斷吸氧，6 例患者需要持續(xù)吸氧； 呼吸困難指數(shù)分級(MRC 修訂)［6］為Ⅲ級者67 例，Ⅳ級者45 例； 36 例合并氣胸，31 例已行胸腔閉式引流術(shù)，24 例胸引管持續(xù)漏氣。查體均有桶狀胸，雙肺呼吸音降低； 胸部X 線平片檢查顯示肋間隙增寬，肺紋理稀疏，膈肌低平； 胸部螺旋CT 掃描或核素肺通氣/灌注掃描(ECT) 顯示肺有局限性無肺紋理的靶區(qū)(絕大部分患者存在直徑大小不等的肺大皰) ； 心電圖提示心肌肥大的患者均行心臟彩色多普勒超聲檢查，以明確有無肺心病。術(shù)前常規(guī)行血氣分析、6min 步行距離(6MWT) 和肺功能檢查。合并陳舊性肺結(jié)核11 例，高血壓9 例，糖尿病5 例，慢性腎功能不全2 例，哮喘7 例，心律失常15 例，肺心病6例； 口服激素患者18 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者病情不同，通常需要準(zhǔn)備1 ～3周。

1.2.2 手術(shù)方法 全組均采用雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，側(cè)臥位。術(shù)中根據(jù)胸部CT 或者ECT 掃描結(jié)果并結(jié)合肉眼觀察及手指觸摸，確定要切除的靶區(qū)，使用美國強生公司直線切割縫合器(TLC－75 或者Endo－GIA) 套萘維修補材料(聚乙醇酸，PGA) 切除靶區(qū)肺組織，并用絲線縫扎切緣交錯處防止漏氣和出血。通常切除每側(cè)肺容積的20% ～30%，切除后盡量保持肺原有形狀，與胸廓內(nèi)壁平行，并松解下肺韌帶。術(shù)中低壓力膨肺(30cmH2O) ，讓余肺充分膨脹，并檢查有無明顯漏氣處。對合并彌漫性肺大皰患者予以5%碘酒紗布球磨擦胸壁及肺表面行胸膜固定術(shù)，促進(jìn)胸膜粘連，減少術(shù)后漏氣和氣胸復(fù)發(fā)。常規(guī)安置1 ～2 根胸引管(1 根置入到胸膜腔頂部) 。經(jīng)腋下第4 或者第5 肋間隙5 ～10cm 小切口手術(shù)80 例，電視胸腔鏡手術(shù)32 例； 其中單側(cè)手術(shù)94 例，同期雙側(cè)手術(shù)5 例(病變重的一側(cè)先手術(shù)) ，分期雙側(cè)手術(shù)13 例(間隔半年～2年) 。

1.2.3 術(shù)后處理 96 例患者在麻醉恢復(fù)室拔除氣管插管，16例患者因血氧飽和度低更換為單管氣管插管后入ICU 予以呼吸機輔助呼吸，1 ～3d 后停機拔管。術(shù)后常規(guī)予以吸氧、霧化、抗感染、止血、抑酸、化痰、解痙等治療。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行單因素方差分析和q 檢驗，計量資料以(±s) 表示，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間85 ～187min，平均(109.6 ±21.4) min； 術(shù)后胸腔引留管留置時間3 ～42d，平均(6.2 ±4.6) d； 術(shù)后住院時間7 ～54d，平均(8.7 ±5.3) d。術(shù)后14 例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中2 次剖胸探查止血2 例； 肺持續(xù)漏氣＞7d 12 例，再次手術(shù)修補1 例； 并發(fā)肺部感染9 例，行氣管切開5 例。3 例死于呼吸衰竭，109 例痊愈出院，均脫離吸氧，呼吸困難癥狀明顯緩解； 術(shù)后呼吸困難指數(shù)分級為0級21 例，Ⅰ級34 例，Ⅱ級54 例； 患者術(shù)后1 秒鐘用力呼氣容積(FEV1) 、肺總量(TLC) 、殘氣量(RV) 、動脈血氧分壓(PaO2) 、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 、6MWT 與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05) 。隨訪76 例(69.7%) ，隨訪時間1 ～68 個月，平均(18.4 ±9.5) 個月，復(fù)查血氣分析、6MWT 和肺功能指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05) ； 與術(shù)后出院前比較，6MWT 和肺功能指標(biāo)亦有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，見表1) 。

表1 LVRS 前后監(jiān)測指標(biāo)變化情況(±s)Table 1 Change of monitoring index before and after LVRS

表1 LVRS 前后監(jiān)測指標(biāo)變化情況(±s)Table 1 Change of monitoring index before and after LVRS

注： FEV1 =1 秒鐘用力呼氣容積； TLC =肺總量； RV =殘氣量；PaO2 =動脈血氧分壓； PaCO2 =動脈血二氧化碳分壓； 6MWT =6min步行距離

時間 例數(shù) FEV1(L)TLC(L)RV(L)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)6MWT(M)術(shù)前 112 0.62±0.17 7.93±1.05 5.32±0.55 62±15 46±13 202±71術(shù)后出院前1 天 109 0.92±0.22 6.28±1.17 3.73±0.60 75±14 37±11 446±74術(shù)后隨訪期內(nèi) 76 0.99±0.21 5.44±1.13 3.21±0.68 74±15 35±11 467±62

3 討論

LVRS 是切除重度肺氣腫患者過度充氣的肺組織，使鄰近相對正常的肺組織能重新膨脹，恢復(fù)肺功能［6］。這一概念是由Brantigan 等［7］于50 多年前提出并首先用于臨床，但由于手術(shù)死亡率較高未被廣泛接受。1994 年Cooper 等［8］經(jīng)過改進(jìn)，使手術(shù)死亡率降至5%以下，重新引起了醫(yī)療界的廣泛關(guān)注，目前已經(jīng)成為外科治療重度肺氣腫的有效方法［1，9］。多中心研究表明［2，10］，LVRS 可以提高重度肺氣腫患者的生存質(zhì)量，改善呼吸困難。Meyers 等［11］將具有LVRS 指征的重度肺氣腫患者分為外科手術(shù)組和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組，手術(shù)組的4 年生存率明顯好于內(nèi)科治療組(72% vs 41%，P =0.02) 。國內(nèi)侯生才等［5］也報道，LVRS 早期可明顯改善患者的肺功能，提高PaO2，降低PaCO2，解除或緩解呼吸困難，提高生活質(zhì)量； 且對病人的肺動脈壓力、心功能無明顯不良影響。本研究也發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后的FEV1、TLC、RV、PaO2、PaCO2、6MWT 均明顯改善，與術(shù)前比較有顯著性差異。其改善肺功能的機制可歸納為［1，4，12］： (1) 增加肺的彈性回縮力，降低氣道呼氣阻力；(2) 增強呼吸肌作用，主要是膈肌的收縮功能，提高呼吸效率； (3) 改善肺的血流動力學(xué)，使毛細(xì)血管恢復(fù)充盈，減輕右心負(fù)荷； (4) 切除嚴(yán)重病變的肺組織，減少無效死腔，改善肺的通氣/血流比值等。

LVRS 可分為單側(cè)和雙側(cè)，目前主要有3 種術(shù)式，分別為經(jīng)胸骨正中切口、胸外側(cè)切口以及電視胸腔鏡手術(shù)，其中Cooper 教授推崇的經(jīng)胸骨正中切口同期雙側(cè)LVRS 為目前LVRS 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［8］。雖然雙側(cè)LVRS 的近期臨床效果好于單側(cè)LVRS 已得到公認(rèn)，但近年來越來越多的資料表明就遠(yuǎn)期效果來看單側(cè)LVRS 在肺功能及生活狀態(tài)改善上與雙側(cè)LVRS 相近，且單側(cè)LVRS 術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快［13］。Naunheim 等［14］對多個實驗中心673 例雙側(cè)LVRS 和343 例單側(cè)LVRS 進(jìn)行3年的術(shù)后隨訪分析認(rèn)為，兩者生存率無顯著差異，但雙側(cè)LVRS 術(shù)后并發(fā)肺炎、肺漏氣、心律不齊均較單側(cè)LVRS 的發(fā)生率高，有顯著性差異。付校等［15］也研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)LVRS的圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于單側(cè)LVRS。本組死亡3 例，2 例系同期雙側(cè)手術(shù)，1 例系分期雙側(cè)手術(shù)，再次印證了了雙側(cè)LVRS 死亡率高。

值得注意的是，無論是單側(cè)還是雙側(cè)LVRS，患者改善的肺功能并不能持久保持，而是隨著時間的推移逐漸下降［9，16］。本組患者隨訪期內(nèi)大部分指標(biāo)較出院前有改善，可能和隨訪時間不夠長有關(guān)。Lowdermilk 等［17］分析了457 例電視胸腔鏡雙側(cè)LVRS 和單側(cè)LVRS 的療效，發(fā)現(xiàn)前者對肺通氣功能的及時改善顯著優(yōu)于后者，可能是前者減容量更多，術(shù)后RV/TLC 下降更顯著。但雙側(cè)LVRS 后6 ～12 個月FEV1再次衰退的速度也顯著高于單側(cè)LVRS，可能的原因是減容量越多，剩余肺組織在術(shù)后承受的應(yīng)力越大，彈性回縮力的損失越大。因此，雙側(cè)LVRS 的長期預(yù)后并不一定優(yōu)于單側(cè)LVRS［18］。相比同期雙側(cè)LVRS，單側(cè)LVRS 術(shù)后仍可有再次治療的機會，這對于重度肺氣腫患者的進(jìn)一步治療具有很大意義。另外從理論上講單側(cè)LVRS 保留了一側(cè)未被破壞的胸膜腔，減少了以后做肺移植的難度，所以單側(cè)LVRS 作為肺移植的過渡性治療可能更合適。重度肺氣腫患者肺功能較差，雙側(cè)同期手術(shù)，麻醉時間長、創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，死亡率會相應(yīng)增高； 就手術(shù)安全性而言，采用單側(cè)LVRS 是1 個好選擇。由于電視胸腔鏡或者腋下小切口手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少，將是以后的一個發(fā)展方向［4，19，20］。

文獻(xiàn)報道，LVRS 圍術(shù)期的病死率達(dá)10.8% ～27%［21］。術(shù)后肺創(chuàng)面持續(xù)漏氣是LVRS 最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致呼吸衰竭，是死亡的最主要原因。本組死亡3 例(2.7%) ，主要原因是術(shù)后肺漏氣，并發(fā)肺部感染，進(jìn)一步發(fā)展成呼吸衰竭而死亡。我們體會，要降低手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，術(shù)中處理好肺切緣，避免術(shù)后出現(xiàn)肺漏氣是關(guān)鍵： (1) 術(shù)中操作應(yīng)輕柔，禁止反復(fù)鉗夾肺組織，一旦損傷，難以修補； (2) 采用直線切割縫合器，切割時釘夾間應(yīng)少許重疊，避免釘夾間肺漏氣； (3) 采用萘維修補材料為加墊材料，殘端噴涂醫(yī)用膠；(4) 結(jié)扎式減容可減少術(shù)后肺創(chuàng)面漏氣； (5) 術(shù)中行胸膜肺固定術(shù)也是減少術(shù)后長時間漏氣的重要手段； (6) 手術(shù)結(jié)束時恢復(fù)雙肺通氣時任其自然膨肺即可，避免因用力膨肺增加漏氣和對側(cè)氣胸的發(fā)生； (7) 術(shù)畢盡早拔除氣管插管，并避免使用呼吸機。

有效的圍術(shù)期處理也是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。我們的經(jīng)驗是： (1) 術(shù)前準(zhǔn)備： 患者需戒煙＞3 個月，加強呼吸功能鍛煉(深吸氣、深呼氣、適當(dāng)活動) ，并進(jìn)行呼吸道霧化和藥物治療(平喘、化痰、抗感染藥物等) 。對高血壓患者，予以緩慢降壓，達(dá)正常范圍； 對糖尿病患者，術(shù)前控制空腹血糖在8 ～10.0mmol/L 以內(nèi)，以利于術(shù)后機體恢復(fù)； 對慢性腎功能不全者慎用腎毒性藥物，注意保護(hù)腎功能； 哮喘發(fā)作者需用藥控制，口服激素者需將激素減量(潑尼松＜10mg/d) 或者停用；一般情況欠佳者需加強營養(yǎng)支持，肺心病患者需改善心功能治療。(2) 術(shù)后處理： 協(xié)助患者有效咳嗽排痰、吹氣球，促進(jìn)肺復(fù)張； 常規(guī)靜脈滴注丙種球蛋白(0.5 ～1.0g，1 次/d) 和20%人血白蛋白(10.0 ～20.0g，1 次/d) 支持治療3 ～5d。對術(shù)后引流較多的患者，輸入紅細(xì)胞懸液或者血漿補充血容量；對經(jīng)口攝入不足者，靜脈輸入氨基酸、脂肪乳或者高營養(yǎng)支持。對術(shù)后胸內(nèi)活動性出血者，緊急剖胸探查止血。對術(shù)后肺持續(xù)漏氣、肺復(fù)張不良者，采用小負(fù)壓抽吸； 對肺漏氣程度不重、肺復(fù)張基本滿意者(肺壓縮＜20%) ，可夾管觀察24h，若患者無胸悶、氣促、呼吸困難癥狀，復(fù)查胸部X 線平片提示肺壓縮程度無明顯增加，可拔除胸引管； 對長時間明顯肺漏氣患者，則再次手術(shù)修補。對并發(fā)肺部感染者，取痰送檢，換用敏感抗生素抗感染； 對咳嗽排痰無力者，行鼻導(dǎo)管或者纖維支氣管鏡吸痰，必要時氣管切開協(xié)助排痰； 并發(fā)呼吸衰竭者，盡早使用呼吸機輔助呼吸。

綜上所述，對重度肺氣腫患者，正確地施行LVRS 和有效的圍術(shù)期處理，可以降低手術(shù)并發(fā)癥，明顯改善患者肺功能，提高生活質(zhì)量。

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