王銀霞，趙世剛，魏 芳，朱鐵紅

腦梗死是發(fā)病率高、死亡率高及致殘率高的疾病，已成為全球第三位的死亡原因，與死亡相比，其致殘率更高。糖尿病是腦梗死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，其合并腦梗死的相對(duì)危險(xiǎn)程度是非糖尿病患者的2 ～3 倍。由于近年來老年人口的不斷增多，2 型糖尿病合并腦梗死已成為當(dāng)前嚴(yán)重危害人類生命與健康的常見病。本文通過探討2 型糖尿病合并缺血性腦梗死的臨床特點(diǎn)，旨在為臨床治療及預(yù)防2 型糖尿病并發(fā)腦梗死提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009 年6 月—2011 年6 月入院的急性缺血性腦梗死患者150例，所有缺血性腦梗死患者均經(jīng)顱腦CT 或MRI 證實(shí)，診斷明確且臨床資料完整。糖尿病診斷符合1997 年美國糖尿病協(xié)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L 或空腹血糖＞7.0mmol/L 或既往有確切糖尿病史，正在使用降糖藥物。根據(jù)是否合并糖尿病將患者分為兩組，其中合并糖尿病的缺血性腦梗死組患者(CI+DM 組) 100 例，其中男60 例，女40 例，平均年齡(64.05 ±9.89) 歲； 無糖尿病的缺血性腦梗死組患者(CI 組) 50 例，其中男30 例，女20 例，平均年齡(62.46 ±10.16) 歲。急性缺血性腦梗死患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的缺血性腦卒中定義，患者具有突發(fā)的局灶性或全面神經(jīng)功能缺損的臨床征象，并且神經(jīng)功能缺損的臨床征象持續(xù)時(shí)間超過24h； 經(jīng)顱腦CT 或MRI 證實(shí)排除腦出血，除外有栓子來源者，如心房纖顫等，無嚴(yán)重全身合并癥、出血性疾病或出血傾向，排除其他非血管性原因(如原發(fā)腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、硬膜下血腫、癲癇發(fā)作后麻痹、腦外傷、血液病，房顫、腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血等) 造成的腦功能障礙，并且腦血管事件發(fā)生的時(shí)間距就診日期在14d 內(nèi)。

1.2 方法 每例患者入院時(shí)均行顱腦CT 或MRI 檢查明確診斷，并對(duì)患者年齡、性別、入院時(shí)血壓等進(jìn)行記錄，次日空腹完成血糖、血脂、纖維蛋白原、血小板聚集率、尿酸等生化指標(biāo)的檢驗(yàn)，完成頸動(dòng)脈超聲檢查。所有腦梗死患者應(yīng)用擴(kuò)血管、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抑制血小板聚集等治療，均未采用動(dòng)、靜脈溶栓及介入治療； 兩組患者均根據(jù)檢測血壓、血糖、血脂水平等給予相應(yīng)治療，并配合健康教育，指導(dǎo)功能康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)急性缺血性腦梗死患者按OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project) 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分型： 分為完全前循環(huán)梗死(TACI) 、部分前循環(huán)梗死(PACI) 、腔隙性腦梗死(LACI) 和后循環(huán)梗死(POCI) ，其中TACl 定義： 三聯(lián)征表現(xiàn)，即完全大腦中動(dòng)脈(MAC) 綜合征、同向偏盲、對(duì)側(cè)3個(gè)部位 (面、上肢、下肢) 較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。PACI 定義： 有以上3 個(gè)特征中的2 個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI 局限。POCI 定義： 各種不同程度的椎－基底動(dòng)脈綜合征表現(xiàn)。LACI 定義： 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱，純感覺性腦卒中等腔隙綜合征表現(xiàn)。預(yù)后評(píng)價(jià)采用神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)： 采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NHISS) 對(duì)每例缺血性腦梗死患者于入院時(shí)及出院時(shí)均進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(±s) 表示，計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從的進(jìn)行t 檢驗(yàn)； 偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Mann－Whitney U 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CI +DM 組與CI 組一般資料比較，年齡、血壓，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表1) 。

2.2 CI+DM 組患者與CI 組患者比較，TC、LDL－C、尿酸、同型半胱氨酸水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ； TG、纖維蛋白原及血小板聚集率均升高，HDL－C 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表2)

2.3 CI+DM 組患者與CI 組患者頸動(dòng)脈硬化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表3) ，但CI+DM 組頸動(dòng)脈斑塊比例高于其他組。

2.4 CI+DM 組患者與CI 組患者入院及出院時(shí)NHISS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05，見表4) ，腦梗死的臨床分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05，見表5) 。

表1 CI+DM 組和CI 組一般資料比較(±s)Table 1 Comparison of general condition between CI + DM group and CI group

表1 CI+DM 組和CI 組一般資料比較(±s)Table 1 Comparison of general condition between CI + DM group and CI group

組別 例數(shù) 年齡 性別(男/女)空腹血糖(mmol/L)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)CI+DM 組 100 64.1±9.90 60/40 9.26±3.02 146.25±22.01 8 7.57±13.56 CI 組 50 62.5±10.16 30/20 5.18±0.55 142.96±21.63 87.04±13.73 P 0.313 0.83值0

表2 CI+DM 組和CI 組血脂、血黏度、尿酸比較(±s)Table 2 Comparison of serum lipids，uric acid，blood viscosity between CI+DM group and CI group

表2 CI+DM 組和CI 組血脂、血黏度、尿酸比較(±s)Table 2 Comparison of serum lipids，uric acid，blood viscosity between CI+DM group and CI group

組別 例數(shù) TCd(mmol/L) TG(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)纖維蛋白原(g/L)血小板聚集率(%)尿酸(μmol/L)同型半胱氨酸(mmol/L)CI+DM 組 100 4.98 ±1.19 2.03 ±1.18 3.01 ±1.04 1.08 ±0.29 4.10 ±1.27 50.68 ±18.23 274.27 ±82.06 16.28 ±9.69 CI 組 50 4.88 ±0.88 1.65 ±0.61 3.04 ±0.82 1.18 ±0.29 3.39 ±0.97 32.82 ±22.57 295.19 ±84.06 20.71 ±12.53 P 值0.525 0.042 0.875 0.037 0.002 0 0.124 0.090

表3 CI+DM 組和CI 組頸動(dòng)脈硬化程度比較〔n (%) 〕Table 3 Comparison of carotid artery arteriosclerosis degree between CI +DM group and CI group

表4 CI+DM 組和CI 組入院前后NHISS 評(píng)分〔n (%) 〕Table 4 Comparison of NHISS scores between CI+DM group and CI group before and after hosipitezed

表5 CI+DM 組和CI 組梗死臨床分型比較〔n (%) 〕Table 5 Comparison of infarction clinical classification between CI + DM group and CI group

3 討論

已有多項(xiàng)研究表明糖尿病是缺血性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2 ～3 倍，糖尿病可使＜55 歲的人腦梗死危險(xiǎn)性升高到10 倍。糖尿病患者的血管改變不僅具有與高血壓相似的大、中、小動(dòng)脈粥樣硬化，而且在毛細(xì)血管基底膜有糖類沉積、脂肪樣和透明性變、微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，微血管狹窄閉塞［1］。此外，糖尿病患者血漿內(nèi)韋氏因子增加，血小板黏附力增加，對(duì)二磷酸腺苷、腎上腺素、膠原纖維、花生四烯酸的敏感性增加，具有強(qiáng)烈縮血管作用，并使血栓烷(TXA2) 合成增加，加速血小板聚集，纖維蛋白增加，以上諸因素促使糖尿病時(shí)血液處于高黏、高凝狀態(tài)，加重微循環(huán)障礙，易于發(fā)生缺血性腦梗死［2］。

本研究顯示，入院時(shí)血壓、同型半胱氨酸、尿酸、LDL－C，兩組比較無顯著性差異，且兩組均以男性患病率高，這可能與內(nèi)蒙古地區(qū)高鹽高脂的飲食習(xí)慣，男性飲酒，吸煙等因素有一定相關(guān)性。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示CI +DM 組患者血TG、TC 較CI 組均增高，HDL－C 降低，兩組比較有顯著性差異，這與國內(nèi)外的眾多報(bào)道相一致。糖尿病患者多半存在脂代謝異常，其基本特點(diǎn)是高TG 血癥，HDL－C 降低，主要原因是胰島素抵抗，由于脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素的抵抗作用，使胰島素的脂肪分解效應(yīng)受抑制，游離脂肪酸生成增加； 同時(shí)高胰島素血癥促進(jìn)了脂肪合成，導(dǎo)致TG 生成增加和脂蛋白脂酶活性減低，TG 在血中的濃度增高［3］。HDL－C 是運(yùn)載膽固醇的主要載體，將膽固醇從周圍組織包括動(dòng)脈壁，運(yùn)向肝臟等組織進(jìn)行代謝，HDL－C 能抑制血管平滑肌增生，并刺激血管壁產(chǎn)生前列環(huán)素，抑制血小板聚集，從而抑制血栓形成； 而且還可能通過抗感染、抗氧化和保護(hù)血管內(nèi)皮功能而發(fā)揮其抗動(dòng)脈粥樣硬化作用； 北曼哈頓卒中研究組對(duì)539 例首次缺血性腦卒中患者和905 例年齡、性別、種族匹配的沒有缺血性腦卒中患者作為對(duì)照組，研究血脂和缺血性腦卒中的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高HDL－C 水平對(duì)老年缺血性腦卒中有保護(hù)作用，HDL－C 含量下降被認(rèn)為有高度的致動(dòng)脈粥樣硬化作用，能顯著增加正常人群發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)［4］。

本研究結(jié)果顯示，CI +DM 組與CI 組相比，纖維蛋白原升高，血小板聚集率升高，兩組間比較有顯著性差異。這與國內(nèi)外的眾多研究相一致，提示合并糖尿病的患者血液高凝，血小板的聚集黏附功能增強(qiáng)，易于發(fā)生血小板凝集，形成血栓或加速血栓形成。在胰島素分泌不足或胰島素抵抗時(shí)，血小板活動(dòng)的內(nèi)環(huán)境紊亂，活化功能增強(qiáng)，故與正常人相比，糖尿病患者體內(nèi)的血小板的活化功能明顯增強(qiáng)，表現(xiàn)為血小板釋放、黏附、聚集能力均增加。纖維蛋白原是除紅細(xì)胞外決定血液黏度的第二重要因素，能通過“橋接”作用促進(jìn)紅細(xì)胞聚集體的形成，導(dǎo)致血液黏度增高，局部腦血流量減低，同時(shí)纖維蛋白原能透過血管內(nèi)皮細(xì)胞沉積于動(dòng)脈壁上，基底膜增厚，血管壁彈性減低，管腔狹窄，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化［5］。Bierhaus 等［6］認(rèn)為，糖尿病患者體內(nèi)產(chǎn)生的高級(jí)糖基化終產(chǎn)物(advanced glycation endproduct，AGE) 和內(nèi)皮細(xì)胞上的AGE 受體結(jié)合，降低血管屏障功能，使NO 釋放減少，同時(shí)使黏附分子表達(dá)水平增高，使促凝血因子產(chǎn)生增多，從而易形成血栓。同時(shí)，血液流變學(xué)的異?？赏ㄟ^影響內(nèi)皮細(xì)胞切變應(yīng)力，增加血液黏滯度，加強(qiáng)血小板、白細(xì)胞黏附、降低紅細(xì)胞變形能力，直接或間接引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷直至內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙； 而內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增生，細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積，又可促使血栓素A2、纖維蛋白原凝血因子含量增加，血小板活化功能增強(qiáng)，反過來加重血液流變學(xué)的異常，形成一種惡性循環(huán)，加速了血管動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生。

糖尿病患者血糖未到達(dá)有效控制時(shí)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加和斑塊數(shù)的發(fā)生率也顯著上升，而這兩者均與急性缺血性腦梗死相關(guān)，其中斑塊與腦梗死的聯(lián)系更強(qiáng)［7］。本文結(jié)果表明，CI+DM 組與CI 組相比，頸動(dòng)脈系統(tǒng)斑塊發(fā)生率明顯增加，合并2 型糖尿病的腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有明顯的相關(guān)性，斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄多為輕、中度，重度狹窄較少，而且梗死灶的部位與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有明顯的同側(cè)相關(guān)性，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊隨著糖尿病病程的增長而增加。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄引起腦梗死的機(jī)制為： (1) 從狹窄血管處向遠(yuǎn)端形成的血栓直接堵塞血管，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落或側(cè)支循環(huán)包括頸外動(dòng)脈轉(zhuǎn)入形成的栓子可脫落堵塞血管，形成局灶性腦梗死甚至大面積腦梗死。(2) 血流動(dòng)力學(xué)性末梢低灌流，目前認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)性末梢低灌流多半是一種繼發(fā)性腦缺血因素，輕度狹窄，機(jī)體可通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制使腦組織血流量不至于明顯降低； 但隨著狹窄的不斷發(fā)展和末梢灌注壓的不斷下降，最終出現(xiàn)失代償而引起末梢低灌流； 在缺乏豐富側(cè)支循環(huán)的情況下，急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可引起“占位樣”梗死；某些慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄，在本來就已存在著遠(yuǎn)端灌注壓偏低的背景下，如果側(cè)支血流儲(chǔ)備不足，在動(dòng)脈壓突然下降時(shí)便可引起末梢灌注壓的進(jìn)一步下降而導(dǎo)致缺血性腦梗死的發(fā)生［8］。

有研究顯示，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重是腦梗死后3 個(gè)月死亡或嚴(yán)重殘疾的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。本研究顯示，CI +DM 組與CI 組在治療前后，NHISS 評(píng)分并無差異，治療后兩組NHISS 評(píng)分較治療前均減低，但CI +DM 組患者NHISS 評(píng)分高于CI 組，提示CI+DM 組患者預(yù)后差，遺留神經(jīng)功能缺損較嚴(yán)重，這與國內(nèi)報(bào)道相一致。急性缺血性腦梗死發(fā)生后，血糖水平越高，臨床癥狀越重，神經(jīng)功能恢復(fù)越差； 持續(xù)高血糖患者的腦梗死多表現(xiàn)為主干支大灶性和多發(fā)性，不僅病情重，腦缺血性損害范圍大，而且預(yù)后不良［9］。高血糖加重腦損害的機(jī)制可能是：高血糖使腦組織內(nèi)葡萄糖濃度明顯增高，在缺血缺氧狀態(tài)下ATP 供應(yīng)不足，增加無氧酵解，酸性產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒，使腦組織能量代謝過程受損，直接影響缺血半暗帶組織的線粒體功能，導(dǎo)致缺血半暗帶向梗死轉(zhuǎn)化［10］； Li PA 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，高血糖導(dǎo)致興奮性氨基酸，特別是谷氨酸在細(xì)胞外堆積，活化突觸后N 一甲基D 一天冬氨酸受體，誘導(dǎo)鈣離子通道過度開放，引起線粒體損傷，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡。高血糖誘導(dǎo)粒細(xì)胞產(chǎn)生過氧化物，促進(jìn)超氧自由基的產(chǎn)生，超氧自由基可以通過脂質(zhì)過氧化作用、蛋白羰基化作用和DNA 損傷而直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞。Gursoy－Ozdemir Y 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，高血糖導(dǎo)致MMP－9 增加，MMP－9 增加可以導(dǎo)致層粘連蛋白、內(nèi)皮屏障抗原和閉鎖小帶減少，這3 種蛋白對(duì)于保證血－腦脊液屏障的完整性是非常重要的。這3 個(gè)蛋白濃度的下降影響了血－腦屏障的完整性，可以導(dǎo)致血－腦屏障破壞，進(jìn)而引起腦水腫和腦缺血后出血性轉(zhuǎn)換。研究發(fā)現(xiàn)，高血糖也可以導(dǎo)致組織因子(TF) 和纖溶酶原激活物抑制劑－l (PAI－I) 水平增加，二者可以促進(jìn)微小血管血液凝固，使梗死體積增大［13］； 總之高血糖不僅干擾局部腦血流的恢復(fù)，損害血－腦屏障，而且加重缺血性腦卒中時(shí)的腦損傷。此外，由于糖尿病患者腦動(dòng)脈的病變呈現(xiàn)多支和彌漫性改變的特點(diǎn)，出現(xiàn)大面積梗死、多灶性腦梗死明顯增多，神經(jīng)功能缺損更為嚴(yán)重，導(dǎo)致治療及預(yù)后差，并伴隨顯著的神經(jīng)功能致殘率和更長的住院時(shí)間，卒中相關(guān)性癡呆危險(xiǎn)也明顯增高［14］。

本研究顯示，在CI +DM 組中，梗死的臨床類型以LACI比例最高，主要表現(xiàn)為分水嶺梗死或皮層及皮層下多發(fā)病灶，考慮其機(jī)制是低灌注和/或動(dòng)脈栓塞； 其次為部分前循環(huán)腦梗死，以基底核區(qū)和側(cè)腦室體旁多見，推測可能的發(fā)病機(jī)制為粥樣硬化斑塊堵塞了深穿支的開口導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)梗死［15］。這可能與頸動(dòng)脈斑塊部位存在一定的相關(guān)性，CI +DM 組患者頸動(dòng)脈斑塊多見于頸總動(dòng)脈膨大處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始處，斑塊一旦脫落易導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死。而國內(nèi)羅國君等［16］報(bào)道：CI+DM 組患者以腔隙性梗死及POCI 多見。病理顯示，導(dǎo)致癥狀性梗死灶的穿支動(dòng)脈自身病變主要是穿支動(dòng)脈口粥樣病變，而導(dǎo)致無癥狀性腔隙或彌漫白質(zhì)病變的穿支動(dòng)脈病理主要是終末小動(dòng)脈的脂質(zhì)玻璃樣變。LACI 是穿支小動(dòng)脈閉塞所致的腦血管疾病，這些血管多屬終末支，直徑在40 ～500μm 之間，一般在200μm 以下，這與糖尿病微血管病變常發(fā)生在直徑＜150μm，尤其直徑為50 ～100μm 左右的小血管有某些重疊； 這可能是糖尿病患者易發(fā)生LACI 的原因，而且由于微小血管病變的持續(xù)存在，常使LACI 反復(fù)發(fā)生［17］。一旦梗死形成，側(cè)支循環(huán)極難建立，臨床癥狀輕，其近期預(yù)后不錯(cuò)，但遠(yuǎn)期預(yù)后未必良好，反復(fù)LACI 數(shù)次后，病人常有認(rèn)知功能障礙及癡呆。

因此，對(duì)CI+DM 組患者進(jìn)行發(fā)病前控制危險(xiǎn)因素的一級(jí)預(yù)防、發(fā)病后積極治療及預(yù)防再次發(fā)病的二級(jí)預(yù)防尤為重要，積極良好的血糖管理，使血糖接近正常水平，降低TG，升高HDL－C，降低纖維蛋白原等綜合措施，能延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥，以降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可改善CI+DM 組患者的預(yù)后，降低致殘率和病死率。

1 Arboix A. Stroke prognosis in diabetes mellitus： new insights but questions remain ［J］. ExpertRev Cardiovasc Ther，2009，7 (10) ： 1181－1185.

2 Tuttolomondo A，Pinto A，Salemi G，et al. Diabetic and non－diabetic subjects with ischemic stroke： differences，subtype distribution and outcome ［J］. Nutr Metab Cardiovasc Dis，2008，18 (2) ： 152－157.

3 Antonios N，Angiolillo DJ，Silliman S. Hypertriglyceridemia and ischemic stroke ［J］. Eur Neurol，2008，60 (6) ： 269－278.

4 Hayashi T，Kawashima S，Itoh H，et al. Low HDL cholesterol is associated with the risk of stroke in elderly diabetic individuals： changes in the risk for atherosclerotic diseases at various ages ［J］. Diabetes Care，2009，32 (7) ： 1221－1223.

5 Kooistra T，Verschuren L，de Vries－van der Weij J，et al. Fenofibrate reduces atherogenesis in ApoE* 3Leiden mice： evidence for multiple antiatherogenic effects besides lowering plasma cholesterol ［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006，26 (10) ： 2322－2330.

6 Soro－ Paavonen A，Watson AM，Li J，et al. Receptor for advanced glycation end products (RAGE) deficiency attenuates the development of atherosclerosis in diabetes ［J］. Diabetes，2008，57 (9) ： 2461－2469.

7 Biasi GM，F(xiàn)roio A，Diethrich EB，et al. Carotid plaque echolucency increases the risk of stroke in carotid stenting： the Imaging in Carotid Angioplasty and Risk of Stroke (ICAROS) Study ［J］. Circulation，2004，110 (6) ： 756－762.

8 Vemuganti R，Dempsey RJ. Carotid atherosclerotic plaques from symptomatic stroke patients share the molecular fingerprints to develop in a neoplastic fashion： a microarray analysis study ［J］. Neuroscience，2005，131 (2) ： 359－374.

9 Baird TA，Parsons MW，Phanh T，et al. Persistent poststroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome ［J］. Stroke，2003，34 (9) ： 2208－2214.

10 Yong M，Kaste M. Dynamic of hyperglycemia as a predictor of stroke outcome in the ECASS－Ⅱtrial ［J］. Stroke，2008，39 (10) ：2749－2755.

11 Muranyi M，Li PA. Hyperglycemia increases superoxide production in the CA1 pyramidal neurons after global cerebral ischemia ［J］. Neurosci Lett，2006，393 (2－3) ： 119－121.

12 Gursoy－Ozdemir Y，Qju J，Matsuoka N，et al. Cortical spreading depression activates and upregulates MMP－9 ［J］. J Clin Invest，2004，113 (10) ： 1447－1455.

13 Ding C，He Q，Li PA. Diabetes increases expression of ICAM after a brief period of cerebral ischemia ［J］. Neuroimmunol，2005，161 (1－2) ： 61－67.

14 Megherbi SE，Milan C，Minier D，et al. Association between diabetes and stroke subtype on survival and functional outcome 3 months after stroke： data from the European BIOMED Stroke Project ［J］. Stroke，2003，34 (3) ： 688－694.

15 Lee PH，Oh SH，Bang OY，et al. Infarct patterns in atherosclerotic middle cerebral artery versus internal carotid artery disease ［J］. Neurology，2004，62 (8) ： 1291－1296.

16 羅國君，杜玲，王云甫，等. 糖尿病與非糖尿病性急性腦梗死患者腦血管狹窄程度的比較［J］ . 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2007，20(4) ： 259－261.

17 Caplan LR，Hennerici M. Impaired clearance of emboli (washout) is an important link between hypoperfusion，embolism，and ischemic stroke ［J］. Arch Neurol，1998，55 (11) ： 1475－1482.