劉冠雄，馮常煒，蔣 爽，王俊峰

1.寧夏醫(yī)科大學，寧夏銀川750004;2.鄭州大學第二附屬醫(yī)院

本文介紹了1例因巨大十二指腸結石引起消化道出血的病例，行消化道內鏡檢查，現(xiàn)報道如下。

病例 患者，男，82歲，以“間斷嘔血黑便2個月余，再發(fā)黑便3天”為主訴入院。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內容物，約100 mL，無腹痛、發(fā)熱、里急后重。遂急診入當?shù)蒯t(yī)院，按“上消化道出血”給予PPI類藥物對癥支持治療，效果欠佳，期間排暗紅色大便一次。遂轉至某省級醫(yī)院，因患者心肺功能較差，未能行消化道內鏡檢查，給予抑酸、抗感染、對癥及營養(yǎng)支持治療，情況好轉出院。3天前無明顯誘因再次出現(xiàn)黑便，呈柏油樣糊狀，量約150 mL，無黏液膿血，無腹痛、惡心嘔吐、里急后重等伴隨癥狀，遂就診于我院，以“消化道出血原因待查”收住?；疾∫詠恚袂芳?，飲食睡眠可，小便無異常，大便如上所述，體質量無明顯改變。

既往有高血壓病史20余年，平時口服“阿司匹林”等藥物;6年前行“結腸癌根治術”，術后多次化療;有輸血史;否認肝炎病史、藥物食物過敏史、有毒有害物質接觸史;查體，皮膚黏膜無皮疹、出血點、蜘蛛痣;腹平坦，可見陳舊性手術瘢痕，未見腸形、蠕動波，腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音活躍約10次/min，未聞及高調腸鳴和汽過水聲;脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。

實驗室檢查:血常規(guī)提示:白細胞(WBC):7.25×109/L，中性細胞比率(NEUT):77.7%，紅細胞(RBC):2.86 ×1012/L，血紅蛋白(HGB)90 g/L，紅細胞壓積:27.7%。糞常規(guī)提示:WBC 0～2/HP，潛血陽性，蟲卵陰性。肝功能、腎功能、血糖、血脂、尿常規(guī)未見異常。

治療經過:入院后即給予止血、抑酸、營養(yǎng)支持治療。3 d后便血癥狀消失，大便轉為黃色成型。待患者一般狀況穩(wěn)定后，在無痛狀態(tài)下行胃鏡檢查，鏡檢所見:胃體內有大量潴留液，黑褐色、渾濁，黏膜光滑色澤正常。十二指腸球部可見巨大黑褐色異物占滿整個球腔，異物大小約5.0 cm×6.0 cm造成十二指腸球部梗阻，鏡身不能通過，周圍黏膜糜爛滲血(見圖1A)。上角水平有廣口憩室，內有黃褐色異物一枚約2.0 cm×2.0 cm(見圖1B)。異物巨大堅硬，無法粉碎取出，為緩解患者的消化道梗阻在內鏡引導下置入鼻-胃/空腸營養(yǎng)減壓管一套(見圖1C)。繼續(xù)給予抑酸、止血、支持治療，經胃管鼻飼飲食腸內高營養(yǎng)。期間患者因心肺功能衰竭轉入ICU科治療。1周后心肺功能趨于穩(wěn)定，即在ICU科行床旁胃鏡檢查，所見食管通暢黏膜光滑，賁門黏膜光滑開閉可，胃底、胃體、胃竇黏膜輕微充血，黏液湖渾、量中等，呈黃綠色。幽門充血水腫。十二指腸上角可見一處巨大憩室，直徑約5 cm，底部充血、水腫，十二指腸乳頭正常。降部可見兩枚胃石，大者約5.0 cm×6.0 cm表面呈黑色，小者直徑約3 cm，呈半球形灰白色。即行胃鏡下碎石術，以碎石器圈套較大胃石，加壓后其外層黑色部分脫落，可見其核心質地與較小胃石類似，呈黃色，質地硬，碎石器無法進一步將其粉碎退鏡。行床旁胃鏡碎石后患者梗阻癥狀部分減輕，胃腸功能逐漸恢復，可以進食部分流質食物。繼續(xù)給予抑酸營養(yǎng)支持治療，并繼續(xù)給予利尿、吸氧、改善循環(huán)、維持水電解質平衡、擴血管等治療。1周后由ICU再轉入我科。患者自訴6 d未排大便，即應用伊托必利片、蘆薈珍珠膠囊，促進胃腸蠕動，促進排便。為觀察結石情況，次日行消化道造影檢查:食道吞鋇后可見鋇劑通過食管順利，未見明顯狹窄及充盈缺損，十二指腸球部及水平部可見多發(fā)大小不等憩室影，最大約5.6 cm×4.8 cm，十二指腸升部可見巨大充盈缺損影，大小約6.4 cm×5.5 cm，鋇劑通過受阻僅有少量鋇劑緩慢通過，其遠端顯影差(見圖2B)。表明結石較前次造影稍有下降。因患者年齡較大，家屬積極要求保守治療，遂囑其服用橄欖油，流質飲食，期待結石排出。于2012年1月5日再次行消化道造影，十二指腸遠端可見巨大充盈缺損影，鋇劑通過受阻，其遠端顯影差。表明結石仍位于十二指腸內，無明顯移動，有不全腸梗阻(見圖2C)。

遂轉至普外科，于2012年1月10日在全麻下行十二指腸結石碎石取石術，取中上腹正中切口，于十二指腸處可捫及一6 cm×6 cm結石嵌頓，于空腸屈氏韌帶下方30 cm處切開約3 cm，用大彎鉗置入破壞結石后分塊取出，橫行縫合空腸切開處，檢查無出血，腹腔內置引流管一根，逐層關閉切口，手術順利。術后患者生命體征平穩(wěn)，3 d后進食流質食物，1周后自行排便，大便性狀正常，腸梗阻、消化道出血癥狀消失，身體狀況逐步恢復正常(見圖3)。病理診斷為:(十二指腸)混合性結石(見圖4)。1周后行消化道造影檢查:造影前腹部透視未見明顯異常，經胃管注入泛影葡胺造影劑后可見十二指腸球部擴張，內可見巨大充盈缺損，大小約6.4 cm×4.8 cm，右側壁可見一憩室影內可見一不規(guī)則充盈缺損，大小約2.2 cm×2.0 cm(見圖2A)。

討論 胃腸結石是指進食不被消化的食物或異物形成的特殊凝固物或硬塊，根據(jù)其核心成分分為植物性結石、毛發(fā)性結石、乳性結石和混合性結石［1］。對于胃石的形成原因，目前認為胃石的形成與胃正常生理結構的改變、胃排空減少及胃酸分泌異常等有關［2］。患者進食富含鞣酸、果膠等物質的食物后，鞣酸在胃酸作用下與蛋白質結合形成分子較大、不易溶于水的鞣酸蛋白，鞣酸蛋白與果膠、纖維素等相結合形成植物性胃石。食入毛發(fā)或植物纖維后于胃內纏繞并與胃內黏液凝集而形成團塊，形成毛發(fā)性結石。在上述易感因素下胃石的形成還與消化系統(tǒng)手術后胃腸動力底下造成胃內容物長期潴留有關［3］，此外Hp還可能通過影響患者的胃腸運動功能從而有助于胃石的形成［4］。腸石多為胃石排出或膽石進入［5］。膽石癥膽瘺的發(fā)生率0.3% ～0.5%，其中約有1% ～3%的患者阻塞十二指腸引起B(yǎng)ouveret綜合征［6-7］。本文患者十二指腸球部及水平部有多發(fā)大小不等憩室，最大約5.6 cm×4.8 cm，既往曾有消化系統(tǒng)手術病史且患者Hp為陽性，考慮為膽石進入腸道在患者十二指腸多發(fā)憩室及胃腸動力底下的基礎上形成結石造成梗阻。在臨床上消化道結石并不多見，胃石的檢出率為0.2%［8-9］。巨大十二指腸結石更是少見。本病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，故確診較為困難。據(jù)國外文獻報道胃石伴發(fā)潰瘍的發(fā)生率為22.4% ～77.8%，本例患者僅以消化道出血為主要癥狀就診，因而易將本病誤診為急性胃黏膜病變所致的消化道出血。目前對消化道結石的治療方法主要有:5%碳酸氫鈉口服或內鏡下注入胃內、口服產氣劑，也有文獻報道口服奧美拉唑20 mg，2次/d，使結石消失，達到治愈目的［10］。中藥化石湯在治療胃石方面也有一定的療效［5］?？煽诳蓸分委熛澜Y石是新發(fā)現(xiàn)的一種簡單易行的方法，由Ladas等［11］于2002年率先報道，隨后各國學者開始個案報道，均獲成功。內鏡下用活檢鉗、剪刀將結石破碎，適用于結石較松軟者，結石堅硬者此法不易成功。對于堅硬的結石用微波灼燒胃石或用骨鉆鉆碎結石外殼使之崩解［12］，激光破壞結石緊密結構使其松弛脫落［13］，爆破治療適用于巨大胃石，爆破劑為疊氮化鉛［14］。在臨床工作中可根據(jù)結石形成時間、大小、軟硬程度，結合患者全身狀況選擇治療方案。本例患者在確定結石大小軟硬程度之后可適用內鏡下激光碎石避免外科手術對患者造成的創(chuàng)傷。

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