劉子娜 楊 戎 鄒 磊 張海濤

機(jī)械通氣是保證心外科術(shù)后患者呼吸和循環(huán)穩(wěn)定的一項(xiàng)重要的治療措施，其中最關(guān)鍵是保持氣道通暢，預(yù)防感染發(fā)生。吸痰能有效維護(hù)人工氣道通暢、保證足夠的氣體交換，是心外科術(shù)后ICU機(jī)械通氣病人保證氧合的一項(xiàng)重要的護(hù)理操作。目前臨床上使用的吸痰方式有開放式吸痰和密閉式吸痰兩類。為了選擇出更適宜心外科術(shù)后機(jī)械通氣患者的吸痰方式，我科對(duì)應(yīng)用開放式與密閉式吸痰裝置的效果進(jìn)行對(duì)比觀察。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年12月～2010年2月入住我院心處科術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者159例，將其隨機(jī)分為兩組，一組為開放式吸痰組82例，一組為密閉式吸痰組77例，兩組患者的基本情況:其中開放組男47例，女35例。年齡(47.4±17.3)歲。密閉組男43例，女34例。年齡(48.7±16.6)歲。兩組患者均由先天性心臟病、瓣膜病、冠心病及主動(dòng)脈疾病構(gòu)成，兩組基本情況比較無(wú)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 吸痰方法［1］開放組:吸痰前給予100%濃度氧氣2 min，然后脫離呼吸機(jī)，向氣管插管內(nèi)注入生理鹽水濕化氣道，應(yīng)用一次性吸痰管進(jìn)行負(fù)壓吸引，用呼吸氣囊給予膨肺，操作結(jié)束后再給予適當(dāng)純氧。

密閉組:吸痰時(shí)不脫離呼吸機(jī)，將密閉式吸痰管透明三通接于患者人工氣道連接端，執(zhí)吸痰管外薄膜封套，將吸痰管插人氣管插管內(nèi)，旋轉(zhuǎn)吸引，操作結(jié)束后，將吸痰管退至密閉式接口端，直到薄膜護(hù)套拉直為止，并將負(fù)壓控制器復(fù)位。經(jīng)注液口注入生理鹽水，按下控制開關(guān)，以便清洗導(dǎo)管內(nèi)壁，供下次使用，一根密閉式吸痰管的使用時(shí)間不超過(guò)24 h。兩組吸痰時(shí)控制負(fù)壓80～120 mmHg，操作者嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s。吸痰過(guò)程中密切觀察痰液的顏色、性狀、量以及心率、心律、血壓、氧飽和度的變化。觀察過(guò)程中呼吸機(jī)參數(shù)保持不變。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 分別于術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第1，2，3 d抽取靜脈血液標(biāo)本，檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù);于拔管前收集呼吸道分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，判斷肺部感染發(fā)生情況，并比較兩組的機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，觀察數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用兩獨(dú)立樣本的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1，2，3 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1，2，3 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(×109/L)

表1顯示，密閉式吸痰組與開放式吸痰組術(shù)后當(dāng)天和第1 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)顯著差別(P＞0.05)，但密閉式吸痰組術(shù)后第2，3 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于開放式吸痰組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。密閉式吸痰組的總機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)于開放式吸痰組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較

2.3 拔管前兩組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率比較(表3)

表3 拔管前痰培養(yǎng)陽(yáng)性率比較 例(%)

表3顯示，拔管前收集呼吸道分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示密閉式吸痰組的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高于開放式吸痰組，但差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

心血管手術(shù)對(duì)患者的心肺有較大影響，術(shù)后早期患者呼吸和循環(huán)功能尚不穩(wěn)定，恰當(dāng)使用呼吸機(jī)支持患者呼吸，可以減少呼吸做功，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證全身氧供，幫助患者度過(guò)術(shù)后這一危險(xiǎn)時(shí)期。對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行有效吸痰是保持呼吸道通暢、保證氧供非常重要的環(huán)節(jié)。

目前臨床上吸痰有開放式吸痰和密閉式吸痰兩種［2］，開放式吸痰應(yīng)用一次性吸痰管，在氣道濕化、吸痰時(shí)需取開呼吸機(jī)管道，暫時(shí)中斷呼吸機(jī)送氣。采用密閉式吸痰則不需要中斷機(jī)械通氣，Heinze等［3］對(duì)比了開放式吸痰和密閉式吸痰對(duì)心臟手術(shù)術(shù)后機(jī)械通氣患者呼吸的影響，結(jié)果顯示無(wú)論何種吸痰方式均會(huì)導(dǎo)致肺功能殘氣量降低，但開放式吸痰引起的變化更為顯著。然而就兩種吸引裝置的吸痰效果來(lái)說(shuō)，觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。Copnell等［4］，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)比了開放式和密閉式吸痰管的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同機(jī)械通氣模式下，無(wú)論是對(duì)于黏稠還是稀薄的分泌物，密閉式吸痰管的效果均不及開放式吸痰管。Jongerdan等［5］對(duì)15例臨床研究進(jìn)行分析得出結(jié)果，兩種吸痰方式引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率無(wú)差別，但密閉式細(xì)菌定植發(fā)生率較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用兩種不同吸痰方式的患者術(shù)后當(dāng)天和第1 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)顯著差別，但從術(shù)后第2 d開始，行密閉式吸痰的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于開放式吸痰組，而且兩組的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率和機(jī)械通氣時(shí)間也有明顯差別，密閉式吸痰組較開放式吸痰組帶管時(shí)間更長(zhǎng)。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能與密閉式吸痰管吸痰不徹底有關(guān)。傳統(tǒng)吸痰管前端只有一個(gè)側(cè)孔，當(dāng)進(jìn)行負(fù)壓抽吸時(shí)，所有的負(fù)壓集中于一處，能夠保證有效地負(fù)壓全部作用于氣道分泌物，使其在負(fù)壓作用下被吸出氣道;而目前臨床中應(yīng)用的密閉式吸痰管前端有多個(gè)側(cè)孔，抽吸壓力被多個(gè)側(cè)孔分散，當(dāng)痰液堵塞其中一個(gè)側(cè)孔時(shí)，其他側(cè)孔仍能有氣體進(jìn)出，患者此時(shí)仍接受正壓通氣，使吸痰管內(nèi)的壓力不能達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，降低了吸痰的效果。另外，封閉式吸痰管不如傳統(tǒng)式吸痰管軟細(xì)，操作時(shí)手感差，在痰痂最初形成時(shí)往往不易察覺，待到發(fā)現(xiàn)時(shí)已形成較大的痰痂。而且應(yīng)用密閉式吸痰管時(shí)，需頻繁進(jìn)行沖洗，但附著在管壁的痰液仍不能徹底清除，一定時(shí)間后會(huì)導(dǎo)致定植菌的繁殖，且易造成細(xì)菌下呼吸道移植，本研究中密閉式吸痰組的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高于開放組，可能與此相關(guān)。

雖然密閉式吸痰管為重復(fù)使用裝置，但其價(jià)格仍然偏高，本研究中使用的密閉式吸痰管87元/套，開放性吸痰耗材費(fèi)用包括吸痰用生理鹽水、一次性薄膜手套及吸痰管費(fèi)用，10元/套，心外科術(shù)后患者機(jī)械通氣時(shí)間較短，一般不超過(guò)20 h，平均需吸痰4～6次，相對(duì)而言，密閉式吸痰管花費(fèi)更高。國(guó)外就密閉式吸痰系統(tǒng)的使用對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響進(jìn)行了很多研究，Lorente等［6］對(duì)210例每24 h更換密閉式吸痰系統(tǒng)和233例使用一次性吸痰管患者進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，密閉式吸痰系統(tǒng)花費(fèi)遠(yuǎn)高于開放式吸痰系統(tǒng)，他們又進(jìn)一步對(duì)比非每日更換密閉式吸痰系統(tǒng)與開放式吸痰的花費(fèi)發(fā)現(xiàn)［7］，如機(jī)械通氣時(shí)間短于4 d，密閉式吸痰花費(fèi)高于開放式吸痰，但若長(zhǎng)于4 d，開放式吸痰的平均花費(fèi)則高于密閉式吸痰。

4 小結(jié)

綜上所述，密閉式吸痰裝置在吸引效果、維持患者呼吸道通暢及預(yù)防感染方面的療效尚不及開放式吸痰裝置，應(yīng)對(duì)密閉式吸痰方法進(jìn)行客觀的系統(tǒng)認(rèn)證，進(jìn)一步改進(jìn)設(shè)計(jì)，保證其應(yīng)用的科學(xué)性及安全性。

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