黃繼青 趙玉華

目前，循證護(hù)理已逐漸滲透到護(hù)理的各個領(lǐng)域，一些病例應(yīng)用循證護(hù)理后均取得了滿意的效果。為了有效地降低婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，2009年1月～2011年4月我科將循證護(hù)理運(yùn)用于156例婦科腹腔鏡術(shù)后患者的護(hù)理實踐中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇婦科行腹腔鏡手術(shù)患者306例，年齡20～71歲，住院(6.1 ±2.5)d。其中子宮肌瘤剔除術(shù) 163 例，子宮全切術(shù)13例，附件囊腫剝除術(shù)97例，異位妊娠21例，黃體破裂行卵巢修補(bǔ)術(shù)12例。均行全身麻醉。將患者隨機(jī)分為觀察組156例和對照組150例，兩組患者在年齡、文化程度和健康狀況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究目的 將婦科腹腔鏡術(shù)后易發(fā)生的并發(fā)癥作為研究目的。

1.2.2 尋找循證支持 觀察組采用循證護(hù)理，查閱檢索易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的原因，尋找預(yù)防干預(yù)措施，對資料進(jìn)行分析，以求實證，確定護(hù)理方案。對照組按婦科腹腔鏡術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理。

1.2.3 組成循證護(hù)理組 成立由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士和護(hù)士組成的循證護(hù)理小組，組員均從事婦科護(hù)理工作多年，具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗和扎實的理論知識以及熟練的技能。

1.2.4 循證護(hù)理的研究步驟 循證護(hù)理的實踐程序有以下5個連續(xù)的過程:(1)尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化。(2)根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，以尋找科學(xué)實證。(3)對科研實證的科學(xué)性、有效性、實用性進(jìn)行嚴(yán)格評價。(4)將所獲得的實證與臨床專門知識和經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，作出護(hù)理計劃。(5)實施護(hù)理計劃，并通過動態(tài)評審的方法檢測效果［1］。

通過臨床觀察，詢問患者主觀感覺，作相應(yīng)的體格檢查，應(yīng)用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行綜合分析評估，總結(jié)出婦科腹腔鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥有術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、尿潴留、血壓下降等。

2 循證護(hù)理實踐

2.1 惡心嘔吐 惡心嘔吐是腹腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)53% ～72%［2］。術(shù)前焦慮、術(shù)中內(nèi)臟牽拉、血容量不足、缺氧以及使用吸入麻醉和阿片類藥物等因素可引起5－HT3等神經(jīng)遞質(zhì)的大量釋放，其通過5－HT3受體興奮迷走傳入神經(jīng)從而導(dǎo)致惡心嘔吐［3］。5－HT3受體拮抗劑有強(qiáng)效鎮(zhèn)吐作用，證明了此觀點的正確性及科學(xué)性［4］。

針對上述問題，檢索預(yù)防惡心嘔吐的護(hù)理方法:彭文玲［5］認(rèn)為做好術(shù)前指導(dǎo)及心理護(hù)理，消除患者緊張焦慮情緒，詳細(xì)講解術(shù)前禁食的意義及術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐時的應(yīng)對方法;術(shù)中積極補(bǔ)足血容量，預(yù)防循環(huán)波動;術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧2～4 h，使術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低，可能與減少了引起5－HT3釋放的因素有關(guān)［4］。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心感時即囑其行緩而慢的深呼吸，并用指壓內(nèi)關(guān)穴或按摩耳背，能有效增加患者的舒適度［6］。

循證護(hù)理方案:術(shù)前做好指導(dǎo)及心理護(hù)理，術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧2～4 h，出現(xiàn)惡心感時指導(dǎo)緩解癥狀的方法，上述措施不能奏效時遵醫(yī)囑給予止吐藥物。

2.2 腹脹 腹脹是腹腔鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn):腹腔鏡手術(shù)需形成人工氣腹，手術(shù)時由于術(shù)中腸管受到激惹使腸蠕動減弱所致;手術(shù)時間長可造成CO2吸收增多，造成高碳酸血癥，增加腎臟泌H+與重吸收HCO3－，導(dǎo)致代謝性堿中毒。代謝性堿中毒又可引起低血鉀，從而引起或加重腹脹［7］。

腹內(nèi)壓明顯增高引起血液重新分布，使腎血流量減少，導(dǎo)致少尿、無尿;肺血流量增加，氣道壓力增高，導(dǎo)致缺氧等臨床表現(xiàn)，故腹脹影響患者特別是老年人的臨床預(yù)后［7］。

針對上述問題，文獻(xiàn)檢索預(yù)防腹脹的方法:魏筱梅等［8］報道白蘿卜具有益氣消食、行氣消滯之功效，主張服用白蘿卜湯以減輕術(shù)后腹脹。腹部手術(shù)后的患者無禁忌證的情況下，活動時間與排氣呈正相關(guān)，即活動越早排氣越早［9］。據(jù)文獻(xiàn)報道，腹腔鏡術(shù)后部分患者可有不同程度的胃部不適、惡心、嘔吐，考慮與二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致的胃黏膜血流灌注不足有關(guān)，術(shù)后可常規(guī)給予胃黏膜保護(hù)劑如信法丁［10］;術(shù)后6～8 h麻醉作用消失后，胃腸功能會逐漸恢復(fù)正常，此時應(yīng)開始鼓勵患者進(jìn)食［11］。董艷美等［12］報道術(shù)后用溫水刺激雙足底部的小腸、結(jié)腸、肛門等反射區(qū)，能使術(shù)后肛門排氣時間提前;針刺天樞、足三里、神闕穴使胃腸蠕動增強(qiáng)，也可用頻譜儀照腹部預(yù)防術(shù)后腹脹［13］。

循證護(hù)理方案:術(shù)后6 h行溫水泡足30 min，以促進(jìn)腸蠕動;術(shù)后6 h進(jìn)食前先飲1杯溫開水，然后口服蘿卜汁及少量流質(zhì)飲食;術(shù)后6 h內(nèi)協(xié)助患者床上翻身，鼓勵早下床活動，可促進(jìn)肛門排氣，減少術(shù)后腹脹。

2.3 尿潴留 循證小組根據(jù)文獻(xiàn)檢索和臨床觀察發(fā)現(xiàn)引發(fā)尿潴留的原因有:術(shù)后留置尿管的機(jī)械性刺激或因麻醉性止痛劑的使用降低了膀胱膨脹感等是尿潴留的主要原因［14］。婦科手術(shù)范圍較大，對患者損傷較重，盆腔內(nèi)操作累及膀胱，麻醉后排尿反射受抑制，術(shù)后切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及患者不習(xí)慣在床上排尿等［15］。尿潴留給患者帶來痛苦，如不及時處理，膀胱失去張力感，膀胱殘尿量增加，泌尿系感染的機(jī)會將增加。

針對上述問題，文獻(xiàn)檢索預(yù)防尿潴留的方法有:要合理使用鎮(zhèn)痛泵，充分了解術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的方法及使用鎮(zhèn)痛泵后可能發(fā)生的副作用，縮短患者使用鎮(zhèn)痛泵的時間，林莉莉等［16］認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛泵與導(dǎo)尿管同時拔除是合理的選擇，這樣既減少尿潴留的發(fā)生，又不增加尿路感染的發(fā)生率;手術(shù)前后加強(qiáng)腰部、腹部及盆底肌肉收縮與舒張訓(xùn)練，對術(shù)后自主排尿功能的恢復(fù)及尿潴留的預(yù)防起重要作用［17］;病情許可時要經(jīng)常變換體位，囑患者多飲水，及時排尿，拔管前用經(jīng)恒溫箱加溫的38～40℃的1∶5000呋喃西林溶液灌注膀胱，患者有強(qiáng)烈的排尿感時拔除尿管，拔后0.5～1 h讓患者試行排尿［17］，如不能自行排尿或排尿不暢，可用水流聲誘導(dǎo)、用溫水緩緩沖洗外陰、下腹部按摩、熱敷等方法處理，刺激膀胱肌肉收縮，引起排尿反射，預(yù)防尿潴留［18］。

循證護(hù)理方案:綜合以上文獻(xiàn)，觀察組病例采用以下護(hù)理措施:講解術(shù)前床上排尿訓(xùn)練對預(yù)防尿潴留的重要性，并督促患者認(rèn)真練習(xí);術(shù)后囑患者多飲水，增加尿量以促進(jìn)排尿反射;拔除導(dǎo)尿管時可先將引流管夾閉，訓(xùn)練膀胱反射功能，待膀胱充盈時拔管;術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛肌訓(xùn)練，使腹部、會陰、肛門同時收縮，使腹肌、盆底肌、肛門括約肌收縮加強(qiáng)，提高尿道括約肌的功能，有利于膀胱功能恢復(fù)。

2.4 血壓下降 循證小組根據(jù)文獻(xiàn)檢索和臨床觀察發(fā)現(xiàn)引起血壓下降的原因主要有:(1)截石位是婦科腹腔鏡手術(shù)的常用體位，將雙腿抬高高于心臟平面，腳部壓力明顯降低，麻醉又使患者的感覺神經(jīng)受到不同程度的阻滯，肌肉松弛無力使血管和自身的調(diào)節(jié)能力明顯下降，影響了血液的流動［19］。在截石位改平臥位放平雙腿時體內(nèi)靜脈系統(tǒng)的血液重新分布，有效循環(huán)血量驟減，使血壓下降［19］。(2)手術(shù)時取頭高腳低位，因重力作用使下肢靜脈回流受阻，血液易淤積于身體的低垂部位，術(shù)中迅速變化體位時，其有效循環(huán)血容量降低可引起直立性低血壓［20］。

血壓是重要的生命體征之一，其主要影響因素為有效循環(huán)血量、心排血量和動脈血管阻力。低血壓是麻醉后常見并發(fā)癥之一，可引起患者頭暈、心悸、惡心、嘔吐等不適，嚴(yán)重時可危及患者生命。

文獻(xiàn)檢索預(yù)防血壓下降的方法有:(1)手術(shù)結(jié)束后體位恢復(fù)注意逐步進(jìn)行，術(shù)畢下肢放回原位時要逐側(cè)安排，不能同時進(jìn)行，以免引起回心血量的改變而增加心功能意外的發(fā)生率［21］。(2)術(shù)后護(hù)士要嚴(yán)密注意腹部體征、腹圍的大小、切口滲血及陰道出血情況，尤其是注意腹腔引流的量、顏色，若引流液呈鮮紅色或短期內(nèi)引流量較大、患者血壓下降、心率加速、臉色蒼白、出冷汗、腹部膨脹、腸鳴音消失、肛門墜脹感等癥狀應(yīng)警惕內(nèi)出血發(fā)生并及時處理［20］。

循證護(hù)理方案:術(shù)后臥位安置合理，密切觀察有無血壓、脈率、心率及心電圖改變，密切觀察患者的面色、表情、肢體溫度，耐心傾聽患者的主訴，警惕內(nèi)出血發(fā)生并及時處理，預(yù)防血容量不足。

綜合以上文獻(xiàn)，根據(jù)患者的實際情況，對照組實施常規(guī)護(hù)理，術(shù)后患者早活動，禁食6 h，麻醉清醒后進(jìn)流質(zhì)食物。觀察組病例于術(shù)后即開始進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，采用上述行之有效而又便于操作的循證護(hù)理方案。觀察兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、尿潴留、血壓下降等并發(fā)癥的發(fā)生率。所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

3 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

表1顯示，觀察組術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、尿潴留、血壓下降等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.01或P＜0.05)。

4 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)是治療疾病的一種手段，盡管具有損傷小、愈合瘢痕不明顯、術(shù)后粘連少、切口疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、避免開腹手術(shù)等優(yōu)點，但仍有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險。循證護(hù)理的引入，對可能存在的并發(fā)癥行早期干預(yù)，減少了婦科腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量，有利于患者的預(yù)后。

循證護(hù)理的實施有利于婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。本研究通過運(yùn)用循證護(hù)理的方法對156例婦科腹部手術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理，與對照組比較術(shù)后腹脹、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，有顯著性差異(P ＜0.01，P ＜0.05)。

循證護(hù)理模式改變了臨床護(hù)士憑經(jīng)驗和感覺為主的習(xí)慣和行為。循證護(hù)理實踐有助于護(hù)士以科學(xué)的態(tài)度來完成護(hù)理診斷、護(hù)理決策及護(hù)理過程。循證護(hù)理的引入給患者提供最佳的護(hù)理方案，同時激發(fā)了護(hù)士主動鉆研業(yè)務(wù)的能力。

循證護(hù)理的實施讓我們充分感受到循證護(hù)理的科學(xué)性和有效性。在臨床實踐中，我們遇到難題就進(jìn)行循證，既擴(kuò)大了知識面又開闊了視野。在循證過程中，我們獲得了他人的科研結(jié)論和在護(hù)理工作中總結(jié)出的行之有效的經(jīng)驗方法，使我們在臨床決策時找到了實證依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，使臨床護(hù)理更加得心應(yīng)手。

循證護(hù)理以患者實際情況、價值觀和愿望為根據(jù)為患者提供整體化護(hù)理，注重統(tǒng)一化護(hù)理行為，又不忽視個體化的護(hù)理，在保護(hù)患者根本利益的同時，為患者提供高質(zhì)量護(hù)理。隨著時代的發(fā)展和護(hù)理人員不斷的努力，循證護(hù)理必將成為護(hù)理工作的主流。

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