林建華 盧少萍 徐永能

林建華:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

靜脈輸液是臨床上最主要的給藥途徑，而輸液外滲是臨床護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的護(hù)理問題。靜脈外滲是指在輸液過程中由于多種原因致使輸入的藥液漏出或滲浸在靜脈以外的皮下組織中［1］。既增加患者痛苦，也造成不必要的醫(yī)療糾紛。品管圈(quality cireles，QC)簡稱QC小組，是在自愿的原則下，由工作性質(zhì)相同的人員組成，由在生產(chǎn)或工作崗位上從事各種勞動(dòng)的員工，圍繞單位的經(jīng)營戰(zhàn)略、方針目標(biāo)和現(xiàn)場存在的問題，以改進(jìn)質(zhì)量、降低消耗、提高人的素質(zhì)和經(jīng)濟(jì)效益為目的組織起來運(yùn)用質(zhì)量管理的理論和方法開展活動(dòng)的小組［2］。近年來，品管圈活動(dòng)在我國臨床護(hù)理工作中廣泛應(yīng)用。為了降低高齡患者靜脈輸液外滲發(fā)生率，提高安全意識(shí)，我科開展了以“降低高齡患者外周靜脈外滲發(fā)生率”為課題的品管圈活動(dòng)，取得滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

我科于2011年3月成立QC小組，小組成員11名，均為女性。年齡20～46歲。職稱:主管護(hù)師3名，護(hù)師4名，護(hù)士4名。文化程度:本科9名，大專2名。小組設(shè)護(hù)士長為督導(dǎo)員，選舉1名組織、協(xié)調(diào)、管理能力較強(qiáng)的組員擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)掌握質(zhì)控計(jì)劃落實(shí)情況，設(shè)1名秘書進(jìn)行資料整理及校對(duì)。成立后對(duì)QC成員進(jìn)行培訓(xùn)，要求所有成員掌握QC活動(dòng)的原則、方法及所需資料等。調(diào)查2011年1月1～31日(開展品管圈活動(dòng)前)高齡輸液患者1798例，男900例，女898例。年齡65～81歲。另選擇2011年7月1～31日(開展品管圈活動(dòng)后)高齡輸液患者1802例，男902例，女900例。年齡66～80歲。

2 實(shí)施方法

2.1 選題 由QC成員提出護(hù)理工作中存在急需解決的問題，根據(jù)重要性、迫切性、圈能力及上級(jí)政策，最后確立“降低高齡患者外周靜脈外滲發(fā)生率”為活動(dòng)課題。命名為“真心”小組，喻意防外滲必須從針芯開始。

2.2 活動(dòng)步驟

2.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查 調(diào)查2011年1月1～31日靜脈輸液患者1798例，發(fā)生靜脈輸液外滲108例，發(fā)生率為6.01%;一針穿刺成功率為92%。護(hù)士靜脈輸液理論考核平均(88.23±3.26)分，操作技能考核平均(83.05±4.68)分，護(hù)士未接受培訓(xùn)高達(dá)70%。

2.2.2 原因分析 通過因果圖(又稱魚骨圖)從人(護(hù)士、病人)、物、法、環(huán)4個(gè)方面［2］分析導(dǎo)致高齡患者容易發(fā)生靜脈輸液外滲的多種因素，并進(jìn)行要因論證，最終確定以下4個(gè)主要因素:

2.2.2.1 護(hù)理技術(shù)缺陷造成的因素 (1)護(hù)理隊(duì)伍相對(duì)年輕，沒有經(jīng)驗(yàn)，對(duì)血管局部解剖不熟悉，操作技術(shù)不熟練，一次穿刺成功率低。(2)使用頭皮鋼針同一部位多次穿刺。(3)護(hù)理人員知識(shí)缺乏，對(duì)藥物特性及使用方法缺乏了解。(4)未主動(dòng)巡視靜脈輸液通道。

2.2.2.2 輸液前對(duì)輸液護(hù)理程序評(píng)估不足 (1)評(píng)估治療方案。輸液目的、輸液療程、輸液速度、藥物性質(zhì)。(2)評(píng)估病人情況。年齡、病情、病程、活動(dòng)狀況、配合程度、皮膚狀況、輸液環(huán)境。(3)穿刺部位情況。穿刺部位的選擇，靜脈可見度、直徑、彈性及穿刺難易度。(4)穿刺工具評(píng)估欠缺。穿刺工具類型、型號(hào)。

2.2.2.3 缺乏有效的固定輸液肢體輔助用具 目前最常采用的是非透明輸液貼及透明敷料進(jìn)行固定。

2.2.2.4 患者對(duì)靜脈輸液認(rèn)知不足 高齡患者由于生理、心理、行為功能減退，自我控制能力不足且依從性差，不知道藥物外滲的危險(xiǎn)和后果，對(duì)靜脈輸液的相關(guān)知識(shí)缺乏，發(fā)現(xiàn)藥物外滲未能及時(shí)向護(hù)士報(bào)告。

2.2.3 設(shè)定目標(biāo) 采用目標(biāo)值論證結(jié)果:高齡患者外周靜脈外滲發(fā)生率＜3.18%。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PEMS

3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，開展品管圈活動(dòng)前后兩組患者靜脈外滲發(fā)生率與一次穿刺成功率比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，護(hù)士靜脈輸液理論成績與操作技能成績比較采用自身對(duì)照t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

4 結(jié)果

4.1 開展品管圈活動(dòng)前后兩組患者一次穿刺成功率和靜脈外滲發(fā)生率比較(表1)

表1 開展品管圈活動(dòng)前后兩組患者一次穿刺成功率和靜脈外滲發(fā)生率比較 例(%)

4.2 開展品管圈活動(dòng)前后護(hù)士靜脈輸液理論考核成績與操作技能考核成績比較(表2)

表2 開展品管圈活動(dòng)前后護(hù)士靜脈輸液理論考核成績與操作技能考核成績比較(分，±s)

表2 開展品管圈活動(dòng)前后護(hù)士靜脈輸液理論考核成績與操作技能考核成績比較(分，±s)

時(shí)間 人數(shù) 理論成績 操作技能成績＜0.01 ＜0.01品管圈管理前品管圈管理后t值P 11 88.23 ±3.26 83.05 ±4.68 11 96.08 ±3.78 94.03 ±5.64 5.2159 4.9689值

5 討論

5.1 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn) 針對(duì)年輕護(hù)士多、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)狀，科室每半個(gè)月組織1次大型靜脈輸液知識(shí)講座或護(hù)理查房，利用早交班后10 min講解一些與靜脈輸液有關(guān)的小常識(shí)或規(guī)范要求。內(nèi)容包括高齡患者的血管解剖特點(diǎn)、穿刺部位選擇、穿刺工具類型、固定小技巧及靜脈輸液外滲等知識(shí)。每位圈員通過網(wǎng)上查文獻(xiàn)，接受醫(yī)師、靜療?？谱o(hù)士授課，臨床實(shí)踐操作訓(xùn)練等方式獲得安全靜脈輸液等相關(guān)知識(shí)，彌補(bǔ)在預(yù)防靜脈輸液外滲方面的知識(shí)不足。聘請(qǐng)護(hù)理部靜療?？谱o(hù)士進(jìn)行規(guī)范操作培訓(xùn)，開展靜脈輸液操作“六到位”及“主動(dòng)巡視”活動(dòng)?！傲轿弧奔礈?zhǔn)備工作到位、查對(duì)到位、一針穿刺到位、人性關(guān)懷到位、健康教育到位、觀察巡視到位，提高靜脈輸液流程規(guī)范性;“主動(dòng)巡視”活動(dòng)，則強(qiáng)調(diào)掌握患者接換輸液瓶時(shí)間，并將病房呼叫鈴聲作為評(píng)價(jià)新輸液流程的標(biāo)準(zhǔn)之一。

5.2 建立輸液評(píng)估制度 針對(duì)護(hù)士對(duì)輸液護(hù)理程序評(píng)估不足的特點(diǎn)，科室建立靜脈輸液前評(píng)估制度及操作指引。責(zé)任護(hù)士在患者入院第1次輸液前進(jìn)行評(píng)估，采取的輸液方式均在患者自愿的基礎(chǔ)上實(shí)施［3］，評(píng)估內(nèi)容包括(1)治療方案。輸液療程、輸液速度、藥物性質(zhì)。(2)患者情況。活動(dòng)狀況、配合程度。(3)穿刺部位血管情況。(4)穿刺工具類型、型號(hào)，避免靜脈穿刺的盲目性。

5.3 合理選擇靜脈輸液途徑及穿刺工具 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道鋼針外滲率是留置針的2倍［4］，針對(duì)高齡患者的輸液，推廣使用留置針，避免靜脈反復(fù)穿刺。建議護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)盡可能采用前后持針穿刺手法［5］;對(duì)脆性血管采用小力度、小角度、緩慢平行進(jìn)針，見回血后不再進(jìn)針的方法;對(duì)手背下1/2手指末梢淺靜脈和靠近掌指關(guān)節(jié)處的血管，采用逆向負(fù)壓穿刺方法［6］，將針柄固定在手背平面上而不影響活動(dòng);對(duì)不愿使用留置針患者，則選用針身較短、針頭斜面較小的5號(hào)半頭皮針進(jìn)行穿刺［7］。

5.4 合理選擇固定用具 針對(duì)固定輔助用具缺乏有效性，優(yōu)先選用腦外科常用的醫(yī)用網(wǎng)狀彈力帽及透氣的透明絲襪固定穿刺的靜脈;透明絲襪既能直接觀察穿刺部位的情況，又能包裹穿刺針末端，穿脫衣服不受限制，且彈性及絲質(zhì)感好，對(duì)肢體不會(huì)影響血液循環(huán)。老年癡呆患者則采用夾板加彈力繃帶及肢體約束帶的方法［8］，避免躁動(dòng)引起的靜脈輸液外滲。

5.5 制定輸液流程 針對(duì)患者對(duì)靜脈輸液認(rèn)知度不高現(xiàn)狀，認(rèn)真評(píng)估老年患者靜脈輸液過程中可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，制定了有利于高齡患者安全、規(guī)范、人性化的輸液服務(wù)流程。健康教育的形式采用多元化，利用輸液期間各個(gè)環(huán)節(jié)通過面對(duì)面言語交流、電視多媒體播放及制作并發(fā)放圖文并茂的靜脈輸液小常識(shí)等方法進(jìn)行宣教。針對(duì)高齡患者記憶力明顯下降的特點(diǎn)，健康宣教要反復(fù)進(jìn)行，不斷強(qiáng)化患者的記憶［9］，使患者獲得靜脈輸液的基本護(hù)理常識(shí)，提高自我護(hù)理能力，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員完成治療。

5.6 鞏固完善 根據(jù)外周靜脈輸液流程實(shí)施情況，對(duì)靜脈輸液過程中潛在的問題進(jìn)行防范，每月組織外滲病歷分析討論會(huì)，對(duì)防外滲工作中存在的問題及時(shí)修改完善。

6 小結(jié)

品管圈活動(dòng)的開展改變了護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中的慣性思維方式及行為模式，增強(qiáng)了護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)及工作責(zé)任心;切實(shí)把靜脈輸液管理落到實(shí)處，扎實(shí)苦練基本功，提高靜脈輸液技能水平，同時(shí)也豐富了護(hù)士靜脈防外滲的知識(shí)，為患者提供了安全、高效的靜脈輸液護(hù)理服務(wù)，提高患者滿意度及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

通過開展品管圈活動(dòng)，調(diào)動(dòng)了全體護(hù)士的參與意識(shí)和改進(jìn)意識(shí)，增強(qiáng)了護(hù)士及患者對(duì)靜脈輸液的安全意識(shí)，提高護(hù)士靜脈輸液技能水平，增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)自身專業(yè)的認(rèn)同感和成就感，為患者提供了安全、高效的靜脈輸液護(hù)理服務(wù)，降低了高齡患者外周靜脈外滲發(fā)生率，值得在臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。

［1］姜紹芬.靜脈輸液外滲的原因分析及預(yù)防對(duì)策［J］.實(shí)用心肺腦血管病雜志，2011，19(4):674 －675.

［2］邢文英主編.QC小組基礎(chǔ)教程［M］.北京:中國社會(huì)出版社，2004:4.

［3］喬愛珍，李 敏，馬 威.等.靜脈輸液前評(píng)估在血液病患者中的實(shí)施與體會(huì)［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14(2):73.

［4］劉秀榮.靜脈輸液最佳途徑探討［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(4A):49.

［5］曾柳芳，奚翠云，陳耀南.靜脈輸液外滲護(hù)理新進(jìn)展［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2011，20(13):120 －121.

［6］魏 懿.逆向負(fù)壓留置針穿刺輸液在臨床中的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，7(13):206.

［7］胡 玲，郭向群.靜脈輸液外滲的原因及預(yù)防［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23(1):208.

［8］王麗娜，沈國玉，蔣玲莉.等.老年癡呆患者手背靜脈輸液固定方法改進(jìn)的探討［J］.西南軍醫(yī)，2011，13(2):361.

［9］吳 柳，王 丹，楊 晶.等.個(gè)體化健康教育在老年患者靜脈輸液中的實(shí)施效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(4A):9 －10.