朱健聰 王德好

腰背疼痛是椎管麻醉后常見的并發(fā)癥，它與穿刺的器具和穿刺技術(shù)有關(guān)。正中直入法是硬膜外穿刺最常用的方法，該方法穿刺時穿刺針斜面多朝向頭側(cè)，即穿刺針斜面與脊柱垂直。筆者采用穿刺針斜面與脊柱平行法行硬膜外穿刺，并與傳統(tǒng)的與脊柱垂直法相比較，觀察其減少麻醉后腰背疼痛的情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇下腹部或下肢手術(shù)擬行腰-硬聯(lián)合麻醉患者300例，ASAⅠ~Ⅲ級，年齡18~86歲，體重45~83 kg，女147例，男153例，排除既往有腰背痛病史、脊柱畸形、脊柱外傷及有椎管麻醉禁忌者。穿刺間隙取L2~3或L3~4間隙。所有患者都穿刺順利，無同一部位反復(fù)穿刺者?；颊甙措S機原則分為穿刺針斜面與脊柱平行法(P組)150例和穿刺針斜面與脊柱垂直法(C組)150例。

1.2 操作方法 所有患者入手術(shù)室后均開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。患者取左側(cè)臥位，確定穿刺點位置后，打開麻醉穿刺包(所有患者均應(yīng)用山東潔瑞一次性腰－硬聯(lián)合穿刺包)，戴無菌手套，用2%碘酒一遍皮膚消毒，75%酒精兩遍脫碘，鋪巾后用帶6 針頭的5 ml注射器在選定穿刺的椎間隙以1%利多卡因行局部浸潤麻醉，導(dǎo)針穿刺皮膚，然后用16 G硬膜外穿刺針沿導(dǎo)針導(dǎo)刺點行硬膜外腔穿刺。

P組采用穿刺針斜面朝上(即與脊柱方向平行)，依次穿過皮膚－皮下－棘上韌帶－棘間韌帶－黃韌帶，有落空感后以5 ml玻璃注射器用空氣阻力消失法確定穿刺針位置進入硬脊膜外腔，后穿刺針位置保持不變，針體順時針方向旋轉(zhuǎn)90°，使穿刺針斜面朝向頭側(cè)，以注射器回吸無腦脊液流出，注氣無阻力后可確定穿刺針位置仍在硬脊膜外腔，從硬膜處穿刺針中置入26 G脊麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，刺破脊膜見腦脊液流出后注入脊麻藥物。脊麻成功后撥去脊麻針，行硬膜外導(dǎo)管置管術(shù)。置管前檢查導(dǎo)管是否通暢，是否有裂痕或殘缺，經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入到硬膜外腔，導(dǎo)管穿過針口3~5 cm時，一手頂住導(dǎo)管，另一手將穿刺針退出。導(dǎo)管在硬膜外腔的長度以3~4 cm為宜[1]。固定導(dǎo)管，囑患者取平臥位，操作完成。導(dǎo)管固定完好后可根據(jù)手術(shù)需要注入局麻藥，施行腰-硬聯(lián)合麻醉。

C組穿刺時針尖斜面朝向頭側(cè)(即與脊柱垂直)，穿刺針經(jīng)過層次與P組相同，穿過黃韌帶確認進入硬脊膜外腔后，行脊麻及硬膜外置管術(shù)，脊麻方法及硬膜外置管方法與P組相同。所有病例術(shù)后均拔出硬膜外導(dǎo)管，不行硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 記錄兩組操作完成時間、穿刺成功例數(shù)、穿刺時穿破脊膜例數(shù)，并于麻醉后第1天、第3天、第7天隨訪觀察記錄腰背部疼痛情況。所有患者為同一操作者，以同一部位穿刺三次以上及穿破脊膜情況視為穿刺不成功。腰背痛患者除外神經(jīng)損傷和硬膜外血腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以(s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料行 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、操作完成時間、穿刺成功例數(shù)、穿破脊膜例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、操作完成時間、穿刺成功例數(shù)、穿破脊膜例數(shù)比較

2.2 兩組麻醉后腰背部疼痛情況 P組與C組麻醉后腰背部疼痛情況比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

椎管麻醉是臨床常用的麻醉方法，腰背疼痛是該麻醉方法常見的并發(fā)癥。特別是操作不熟練、同一部位反復(fù)操作者更易發(fā)生。腰背痛發(fā)生于腰穿之后，因為當(dāng)針頭穿過深部組織時，該處即發(fā)生充血、局部組織刺激及反射性痙攣。硬膜外穿刺時損傷腰背部韌帶也是發(fā)生腰背痛的原因之一[2]?，F(xiàn)多認為，穿刺時骨膜損傷、肌肉血腫、韌帶損傷及反射性肌肉痙攣均可導(dǎo)致腰背痛。截石位手術(shù)因肌肉松弛可能導(dǎo)致腰部韌帶勞損。門診年輕患者脊麻后背痛的發(fā)生率高達32%~55%，其中約有3%患者訴背痛劇烈，所以脊麻不宜在門診患者中應(yīng)用。脊麻后發(fā)生背痛須排除神經(jīng)損傷的可能性。處理方法包括休息、局部理療及口服止痛藥，如背痛由肌肉痙攣所致，可在痛點行局麻藥注射封閉治療。通常脊麻后背痛較短暫，經(jīng)保守治療48 h可緩解。如何改進臨床麻醉穿刺技術(shù)和器具，使臨床麻醉安全、無痛、舒適、微創(chuàng)，一直以來都是廣大醫(yī)學(xué)工作者研究和關(guān)注的重點之一。1985年國外學(xué)者就有用小型號脊麻針采用穿刺針斜面與脊膜平行穿刺法減少脊麻后頭痛的報道[3]。

表2 兩組麻醉后腰背部疼痛情況比較

位于上下兩棘突之間的間隙是椎管內(nèi)麻醉的必經(jīng)之路，相鄰兩節(jié)椎骨的椎弓由三條韌帶相互連接，從外向內(nèi)的順序是棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。棘上韌帶是連接自第7頸椎到骶骨棘突的圓柱形質(zhì)地堅實的纖維束，寬約1.3 cm，腰部最寬。棘間韌帶是比較薄弱的韌帶，連接上下兩棘間，前面接黃韌帶，后方移行于棘上韌帶。黃韌帶幾乎全部由彈力纖維構(gòu)成，上面附著于椎板的前下緣，下迄下一椎板的后上部，外側(cè)連接于關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊，寬度約等于椎管后壁的1/2，腰部最堅韌厚實。

由于棘上韌帶、黃韌帶的纖維走向為上下與脊柱呈平行走向，棘間韌帶的纖維走向為上下與脊柱呈斜行走向[4]，故采用穿刺針斜面與脊柱平行正中直入法行硬膜外穿刺時，穿刺針斜面與韌帶纖維呈平行關(guān)系，穿刺針可只分開、擠開韌帶纖維，不切斷韌帶纖維，穿刺損傷小。26 G脊麻針對脊膜的損傷也很小。由于患者術(shù)后穿刺部位愈合快，愈合效果好，故腰背疼痛發(fā)生率低。相反，穿刺針斜面與脊柱垂直法，穿刺針斜面與韌帶纖維呈垂直關(guān)系，穿刺時穿刺針切斷、分開、擠開韌帶纖維，故損傷大，腰背疼痛發(fā)生率高。

綜上所述，筆者認為穿刺針斜面與脊柱平行正中直入穿刺法，不失為硬膜外穿刺的一種有所改進、值得推行的方法。

[1]羅愛倫，吳新民.臨床技術(shù)操作規(guī)范·麻醉學(xué)分冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：16-17.

[2]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：685.

[3]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1098-1099.

[4]郭光文，王序.人體解剖彩色圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：7.