田輝 劉小萍

合理用藥是根據(jù)患者病情、患者個(gè)體、藥物作用機(jī)理、療效等方面綜合考慮后選擇適當(dāng)?shù)乃幬镉梅?、用量，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間通過(guò)適當(dāng)?shù)耐緩绞褂盟幬颷1]。合理用藥通俗的講就是安全、經(jīng)濟(jì)、有效、適當(dāng)?shù)氖褂盟幬?，這應(yīng)是醫(yī)者和患者共同的追求。但是，在工作中，往往時(shí)有不合理用藥的情況發(fā)生(尤其是抗菌藥物更為突出)。不合理用藥一方面會(huì)降低藥物作用，影響治療效果，增加耐藥性和不良反應(yīng)。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，全球有1/3患者死于不合理用藥，而不是疾病本身[2]。另一方面也可造成藥物資源的巨大浪費(fèi)，增加國(guó)家和患者嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，分析不合理用藥原因，有針對(duì)性地尋找解決辦法，對(duì)促進(jìn)本院藥物的合理使用具有非常重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 每月隨機(jī)抽取當(dāng)月用藥比例超標(biāo)前10名醫(yī)師歸檔病歷，每名醫(yī)師10份，每月100份，全年12月(2011年1-12月)共1200份，其中男性病歷792份，女性病歷408份；年齡最小者4個(gè)月，最大者98歲。1.2 方法 將每月歸檔病歷中的臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查情況、不合理用藥情況進(jìn)行登記，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中華人民共和國(guó)藥典》《臨床用藥須知》《中成藥應(yīng)用指導(dǎo)原則》和藥物使用說(shuō)明書(shū)等，首先由個(gè)人單獨(dú)判斷藥物使用的合理性，對(duì)有疑問(wèn)的病歷，由3名藥師從患者的病情、患者個(gè)體、藥物作用機(jī)制及藥效學(xué)等方面共同研究分析，給予初步評(píng)價(jià)。對(duì)初步評(píng)價(jià)存在用藥問(wèn)題的病歷交醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組集中點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)小組從10個(gè)方面判斷是否合理用藥。

2 結(jié)果

1200份藥品比例超標(biāo)醫(yī)師住院歸檔病歷中有834份用藥基本合理，366份存在不合理用藥問(wèn)題，不合理用藥占30.5%。366份不合理用藥病歷分布臨床14個(gè)科室，見(jiàn)表1。由于有些病例同時(shí)存在2~3個(gè)不合理項(xiàng)目，因此，366份病歷中有564不合理用藥例次，見(jiàn)表2。

表1 2011年1-12月不合理用藥科室統(tǒng)計(jì)表

從表1看出，抽查的1200份病歷中涉及內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、五官、骨科、肛腸等各科，存在問(wèn)題較重的科室有五官、皮膚、外科、內(nèi)3、內(nèi)4、針2等。

表2 2011年1-12月不合理用藥統(tǒng)計(jì)表

從表2看出，本院不合理用藥中存在的問(wèn)題較為突出的是：不符合用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)原則占18.6%，療程不合理、選藥不當(dāng)各占16.7%，無(wú)指征用藥占11.2%，使用中成藥未辨證占10.2%，用法用量不合理占9.2%。

3 討論

3.1 不合理用藥原因分析

3.1.1 用藥無(wú)指征 主要表現(xiàn)在選擇使用藥物的適應(yīng)證與患者疾病的診斷、臨床表現(xiàn)以及預(yù)防用藥的目的不相符合(尤以抗菌藥物最為嚴(yán)重)，如診斷為上呼吸道感染，選用抗菌藥物。上呼吸道感染并非就是細(xì)菌感染，引起“頭痛腦熱”最多的咽炎、上呼吸道感染有90%以上由病毒所引[3]；診斷為腰椎間盤(pán)突出癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等無(wú)菌性炎癥，選用注射用頭孢替唑，炎癥和感染是兩個(gè)不同的概念，不是所有炎癥都是感染引起。診斷為帶狀皰疹，選用注射用頭孢硫瞇，帶狀皰疹是由病毒所致。以上沒(méi)有指征的用藥使原本的疾病得不到緩解和控制，延誤病機(jī)，甚至危及生命或產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)，為保證用藥的有效、安全，必須防止此類(lèi)情況的發(fā)生。

3.1.2 選用藥物不適當(dāng) 是指選沒(méi)有依據(jù)患者所患疾病、患者的自身綜合情況以及藥物的特征等綜合因素選擇最合適患者個(gè)體的針對(duì)性強(qiáng)的藥物。主要表現(xiàn)為：如圍手術(shù)期預(yù)防用藥首選抑菌劑(無(wú)β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏史)或β-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑。手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)首選殺菌劑和安全、有效、不良反應(yīng)小、價(jià)廉的抗菌藥物。又如糖尿病伴感染選用注射用加替沙星(說(shuō)明書(shū)禁用)，肝功能損害選用疏血通注射液(易致出血)，以上均未根據(jù)患者的自身情況及藥物的特征選用藥物，這樣只會(huì)使用藥達(dá)不到目的或使原來(lái)的疾病加劇。

3.1.3 聯(lián)合用藥不合理 不合理的聯(lián)合用藥主要有四個(gè)方面：一是沒(méi)有聯(lián)合用藥的指征，二是沒(méi)有明顯的協(xié)同作用的藥物無(wú)意義多聯(lián)使用，如某患者診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期，表現(xiàn)為咳嗽、痰少，體溫正常，血象正常，胸片示肺紋理稍增多，選用二聯(lián)抗菌藥物注射用頭孢西丁鈉+注射用哌拉西林鈉他唑巴坦控制感染，此例感染并不嚴(yán)重，無(wú)需二聯(lián)使用，且二藥的藥理作用基本相同，聯(lián)合用藥無(wú)協(xié)同作用；三是中成藥具有處方相近，功能主治相同的不同制劑同時(shí)使用，如具有活血化瘀功能的獨(dú)圣活血片+骨愈靈膠囊+血塞通注射，三藥均有可能引起出血副作用。四是聯(lián)合用藥出現(xiàn)配伍禁忌(體外)或相互作用拮抗(體內(nèi))，使得療效降低或不良反應(yīng)增加。如5% GS+注射用泮托拉唑針，泮托拉唑在酸性溶液中易分解失效，產(chǎn)生沉淀或變色；注射用拉氧頭孢+注射用頭孢硫瞇聯(lián)用，兩者均屬于半合成β-內(nèi)酰胺類(lèi)廣譜抗生素，作用機(jī)制相同，作用靶點(diǎn)相同，二者聯(lián)用使療效降低。五是重復(fù)用藥，如舒血寧注射液與銀杏蜜環(huán)口服液，其成分均是銀杏葉提取物，二者聯(lián)用易造成體內(nèi)藥物含量過(guò)高而引起不良反應(yīng)或中毒。

3.1.4 用法用量和用藥療程不合理 如注射用頭孢硫瞇1 g，2次/d，劑量不足，達(dá)不到殺菌效果，易產(chǎn)生耐藥性；擇期鼻中隔偏曲術(shù)靜脈滴注抗生素5 d，超過(guò)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，規(guī)定不超過(guò)48 h。每一種藥物都有其達(dá)到最佳療效和盡可能減少不良反應(yīng)的推薦使用劑量和療程，劑量過(guò)大和過(guò)小，療程過(guò)長(zhǎng)和過(guò)短，都不能達(dá)到最佳的治療效果，或是會(huì)帶來(lái)藥源性傷害。

3.1.5 使用中成藥未辨證 辨證施治是使用中成藥的基本原則，在本院未辨證使用中成藥的約占不合理用藥的10.2%，這不僅增加了患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)引起對(duì)中藥制劑療效差的誤解。

3.1.6 不符合藥物使用經(jīng)濟(jì)性原則 藥物經(jīng)濟(jì)性原則是指藥物的選擇除了遵照安全、有效的基本原則以外，還應(yīng)當(dāng)顧及經(jīng)濟(jì)效益，它也是合理用藥的基本原則之一，也是目前醫(yī)療衛(wèi)生體制下比較突出的不合理用藥現(xiàn)象之一。如注射用頭孢硫脒、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦、注射用頭孢替唑等日治療費(fèi)用均超過(guò)100元，這些品種是本院使用頻率較高的品種。在臨床應(yīng)用中應(yīng)遵循藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，降低醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1.7 其他不合理的用藥情況，應(yīng)當(dāng)在臨床實(shí)踐過(guò)程中逐步克服和完善。

總之，本院不合理用藥現(xiàn)象不容忽視，歸納起來(lái)導(dǎo)致不合理用藥的原因的因素為：(1)醫(yī)師對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)程度不夠，對(duì)濫用藥物造成的后果沒(méi)有引起足夠的重視。(2)藥物知識(shí)欠缺，對(duì)藥品的適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)不熟悉；對(duì)藥物的藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、毒理學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)掌握不全；(3)制定給藥方案時(shí)，不注重用藥細(xì)節(jié)，對(duì)患者個(gè)體考慮不夠全面；(4)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使；(5)我國(guó)醫(yī)療體制存在弊端，醫(yī)療衛(wèi)生資金不足，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象繼續(xù)存在。

3.2 解決途徑 筆者認(rèn)為要解決合理用藥問(wèn)題必須做到：(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到不合理用藥給患者、醫(yī)院、社會(huì)帶來(lái)的危害，積極倡導(dǎo)合理用藥的必要性，教育和提高醫(yī)、藥、護(hù)三者的思想覺(jué)悟，樹(shù)立以人為本的職業(yè)道德觀念，使全院醫(yī)務(wù)人員從思想上認(rèn)識(shí)到醫(yī)院必須堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，必須維護(hù)患者的利益，不能單純追求經(jīng)濟(jì)利益，要使合理用藥成為醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)。(2)在醫(yī)師方面，要強(qiáng)化醫(yī)師合理用藥的意識(shí)，加強(qiáng)臨床醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，定期組織臨床藥學(xué)專(zhuān)家為醫(yī)師作有關(guān)合理用藥知識(shí)講座，進(jìn)一步提高藥學(xué)知識(shí)水平，使臨床醫(yī)師除了掌握藥物能治什么病，還要知道能導(dǎo)致什么?。怀酥缆?lián)合用藥的好處，更要了解聯(lián)合用藥帶來(lái)的危害等[4]。在醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)積極開(kāi)展合理用藥專(zhuān)題講座討論，以便醫(yī)師、藥師之間能夠及時(shí)交流用藥經(jīng)驗(yàn)和了解新藥，更好的在臨床上合理使用藥物。(3)在藥師方面，必須加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，要熟悉藥品使用說(shuō)明書(shū)，并能應(yīng)用藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理對(duì)臨床用藥進(jìn)行調(diào)查分析，為臨床選擇最佳治療方案；臨床藥師還需深入臨床掌握藥物使用情況，對(duì)臨床用藥中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)分析反饋，杜絕濫開(kāi)大處方及藥物組合不合理等現(xiàn)象發(fā)生。(4)在護(hù)士方面應(yīng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，按藥物說(shuō)明書(shū)規(guī)范配制藥品，注意觀察患者用藥情況，如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告和處理。(5)在管理方面，要加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥制度建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，用以規(guī)范和約束醫(yī)師的不合理用藥行為。建立建全醫(yī)院合理用藥管理機(jī)構(gòu)和相關(guān)組織，定期對(duì)處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和不合理用藥評(píng)判，一旦發(fā)現(xiàn)明顯的藥品使用不合理現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)師本人，并提出用藥建議。加強(qiáng)醫(yī)院藥品使用獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)不合理處方和醫(yī)囑進(jìn)行通報(bào)或處罰[5]。這樣才能從多方面確保藥品使用安全、有效、適時(shí)和經(jīng)濟(jì)。

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[2]夏國(guó)俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：9.

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[4]楊熙東.臨床不合理用藥原因及對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(3):451.

[5]祝洪梅.基層醫(yī)院不合理用藥分析及干預(yù)[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(6)：109.