張曉紅，高洪濤，袁俊齋(河南省濮陽(yáng)市婦幼保健院，河南濮陽(yáng) 457000)

新生兒下呼吸道感染是醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)最常見的疾病，選擇敏感抗菌藥物控制感染、延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生、控制多重耐藥菌的傳播與流行至關(guān)重要?？咕幬镅h(huán)用藥是指為了預(yù)防或者逆轉(zhuǎn)致病菌耐藥性，在醫(yī)院或者某病房，按計(jì)劃停用一種或者一類抗菌藥物，用其他藥物替代其使用。與簡(jiǎn)單的更替使用藥物相比，真正的循環(huán)用藥會(huì)在一定時(shí)間后重新使用最初停用藥物。一定程度上講，抗菌藥物循環(huán)用藥就是限制某類藥物的使用，降低此類抗菌藥物對(duì)細(xì)菌耐藥性的選擇性壓力。我院由臨床醫(yī)師、藥師組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，從2008年開始，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)(NICU)病房下呼吸道感染患者中采用抗菌藥物循環(huán)用藥治療方案，以減少醫(yī)療費(fèi)用、降低細(xì)菌耐藥率、增加感染性疾病的治愈率，現(xiàn)將患者治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2009年6月—2010年12月份在我院NICU住院的患者，根據(jù)臨床癥狀、體征、X線胸片及細(xì)菌學(xué)檢查，將診斷為細(xì)菌性下呼吸道感染、體重不低于2.25 kg的患兒以隨機(jī)抽樣法分為治療組和對(duì)照組，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。治療組:男性85例，女性115例，平均年齡15.42 d;對(duì)照組:男性55例，女性65例，平均年齡15.01 d。2組的年齡、性別、病情嚴(yán)重程度和療程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

治療組:美羅培南 10 mg·kg－1靜脈滴注，q8h，3 d 后改為哌拉西林/他唑巴坦50 mg·kg－1靜脈滴注，q8h，3 d后啟用美羅培南循環(huán)用藥，12 d為1個(gè)療程。對(duì)照組:美羅培南10 mg·kg－1靜脈滴注，q8h，12 d 為 1 個(gè)療程，療程結(jié)束后，評(píng)價(jià)臨床療效和不良反應(yīng)。

1.3 觀察項(xiàng)目

(1)癥狀和體征;(2)痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn);(3)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):血尿常規(guī)、肝腎功能、X胸線片及心電圖，逐日觀察并記錄患者臨床癥狀、體征變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)

通過(guò)治療前及治療結(jié)束后對(duì)患者體溫、癥狀、體征、X胸線片和實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、痰細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較。按衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行評(píng)定，分為痊愈、顯效、進(jìn)步和無(wú)效4級(jí)。痊愈:臨床癥狀消失，X胸線片中病灶全部吸收，體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，以上4項(xiàng)檢查有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常;進(jìn)步:用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯;無(wú)效:用藥72 h后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重。痊愈和顯效病例合計(jì)為有效，并以此計(jì)算有效率。

1.5 細(xì)菌學(xué)療效評(píng)價(jià)

所有病例均做痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，病原菌按清除、未清除、替換3級(jí)評(píng)定。清除:治療結(jié)束后第1 d所取樣本中無(wú)致病菌生長(zhǎng);未清除:療程結(jié)束后原有致病菌仍存在;替換:經(jīng)治療后原有致病菌消失，而在治療后第1 d又分離出1種新的致病菌，但無(wú)感染的癥狀、體征，不需要治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析都采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院天數(shù)及治療費(fèi)用

2組平均用藥為12～18 d，其中治療組平均療程為(14±1.4)d，對(duì)照組平均療程為(16±1.1)d;由于美羅培南的價(jià)格是哌拉西林/他唑巴坦的9.23倍，治療組的藥品費(fèi)用較對(duì)照組費(fèi)用大幅減少，見表1。

表1 2組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較(±s)Tab 1 Length of hospital stay and cost of hospitalization for two groups(±s)

表1 2組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較(±s)Tab 1 Length of hospital stay and cost of hospitalization for two groups(±s)

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2.2 臨床療效

治療組有效率為89.50%，對(duì)照組有效率為84.17%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 2組臨床療效比較(例)Tab 2 Clinical curative efficacy for two groups(cases)

2.3 細(xì)菌清除情況

治療組分離細(xì)菌102株，對(duì)照組分離細(xì)菌95株。治療組細(xì)菌清除97株，細(xì)菌清除率為95.10%;對(duì)照組清除細(xì)菌88株，細(xì)菌清除率為92.63%，見表3。

表3 2組細(xì)菌清除情況比較Tab 3 Bacterial clearance rates in two groups

2.4 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

治療組細(xì)菌敏感率為90.61%，對(duì)照組細(xì)菌敏感率為86.72%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 安全性評(píng)價(jià)

治療組發(fā)生不良反應(yīng)9例，發(fā)生率為4.5%;對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)7例，發(fā)生率為5.8%，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組不良反應(yīng)均表現(xiàn)為靜脈炎、皮疹、腹瀉等，癥狀輕微，不影響繼續(xù)用藥，停藥后癥狀消失，血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能無(wú)明顯變化。

3 討論

新生兒，尤其是極低體重新生兒存在免疫特殊性，在其產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后，有多種圍生高危因素、病原的多樣性及多種感染途徑的存在，加上NICU特殊的醫(yī)療環(huán)境，增加了感染途徑。NICU中耐藥菌株不斷產(chǎn)生，使感染所致嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率明顯增加，直接影響到NICU的醫(yī)療質(zhì)量。2007年美國(guó)重新制定了醫(yī)院抗菌藥物干預(yù)指南，包括提前審核抗菌藥物處方或醫(yī)囑，直接干預(yù)醫(yī)生的處方行為，將相關(guān)信息反饋給醫(yī)生;制定處方集(藥品供應(yīng)目錄);實(shí)施培訓(xùn)和教育;制定治療指南和臨床路徑;實(shí)行抗菌藥物循環(huán)用藥等。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)(整個(gè)醫(yī)院或某個(gè)科室)，實(shí)行策略性換藥或循環(huán)使用的策略，在一種抗菌藥物產(chǎn)生廣泛耐藥性之前就切換到另一種或另一類抗菌藥物;而在一段時(shí)間內(nèi)限制使用這種抗菌藥物，過(guò)一段時(shí)間仍可使用，可以減少耐藥菌的流行［1］?？咕幬镙啌Q應(yīng)用在重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)控制VAP及降低感染死亡率有一定作用［2］。

本研究取得了滿意的臨床療效，治療組和對(duì)照組有效率分別為89.50%和84.17%;由于入選病例均為2藥敏感者，故未見耐藥菌株產(chǎn)生。細(xì)菌清除率分別為:治療組95.10%，對(duì)照組92.63%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，我國(guó)NICU感染性疾病發(fā)病率呈不斷上升勢(shì)頭，感染性疾病引起的死亡居高不下;盡管廣譜強(qiáng)效抗菌藥物的應(yīng)用起到了一定作用，但耐藥菌株產(chǎn)生的速度遠(yuǎn)大于新型抗菌藥物研發(fā)的速度，使抗感染治療處于尷尬的地位，如果不加以有效干預(yù)，終將導(dǎo)致治療的失敗。由于碳青霉烯類抗菌譜廣、價(jià)格較高，大量使用雖然抗菌效果較好，但大量的細(xì)菌集中死亡導(dǎo)致的內(nèi)、外毒素釋放高峰對(duì)患者的機(jī)體是嚴(yán)峻考驗(yàn)，甚至?xí)共∏榧又貙?dǎo)致死亡，整體又會(huì)增加細(xì)菌耐藥的種類和速率，增加了治療費(fèi)用和難度。實(shí)施抗菌藥物循環(huán)使用可減緩細(xì)菌耐藥的種類和速度，又可保護(hù)高效抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的敏感性，延長(zhǎng)使用抗菌藥物的使用周期，為人類和細(xì)菌的斗爭(zhēng)爭(zhēng)取時(shí)間;還可節(jié)約治療費(fèi)用和保護(hù)環(huán)境，具有重要的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

美羅培南與哌拉西林/他唑巴坦用于NICU下呼吸道感染，具有良好的有效性和安全性。文獻(xiàn)表明［3］，限制抗菌藥物的使用，尤其是一些新上市抗菌藥物的使用，在醫(yī)院建立耐藥性檢測(cè)系統(tǒng)，對(duì)耐藥菌寄殖者與感染者實(shí)施隔離，基于改變抗菌藥物可減少細(xì)菌的選擇壓力，而減少對(duì)抗菌藥物的耐藥，并提倡抗菌藥物的循環(huán)使用，作為減少耐藥的方法。

本研究統(tǒng)計(jì)臨床治愈率、有效率、細(xì)菌清除率和不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示，采用美羅培南與哌拉西林/他唑巴坦循環(huán)用于NICU下呼吸道感染，提高了治愈率，降低了細(xì)菌耐藥性，減少了藥源性疾病的發(fā)生，同時(shí)也節(jié)約了藥品資源，減輕了患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療原則。

［1］吳笑春.遏制致病菌對(duì)抗菌藥物的耐藥［J］.中國(guó)藥師，2006，9(2):137.

［2］袁祥平，侯 濤，程振田，等.抗菌藥物臨床治療的常用治療策略［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31(6):489.

［3］張 平，袁麟標(biāo)，鄧念強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸道感染細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及防治［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(8):1003.