李美琳(北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院內科，北京 100044)

慢性心力衰竭(CHF)是各種心臟病的終末期表現(xiàn)，死亡率高。心臟重構是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要機制，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)治療CHF的臨床效果得到證實，其與血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)聯(lián)合應用也已獲益。但對哪種組合既有效又有較高的經濟學分析報道很少，本研究旨在觀察價格經濟的藥物組合對心臟重構及心功能的影響與其他組合比較差異是否有統(tǒng)計學意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

CHF患者148例，男性85例、女性63例，年齡為29～75歲，平均(58.0±12.0)歲。其中冠心病39例、高血壓合并冠心病57例、風心病3例、糖尿病合并冠心病39例、擴張性心肌病10例。美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級10例、Ⅲ級70例、Ⅳ級68例。

1.2 觀察指標

心臟結構、功能及心胸比例測定，采用彩色多普勒超聲常規(guī)測量左心室舒張末期內徑(LVDD)、右心室舒張末期內徑(RVD)、左心房內徑(LAD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(FS)，測量3個連續(xù)心動周期，取平均值。攝胸片正側位X線片，測量心胸比例。檢查血肌肝、尿素氮、尿微量蛋白、24 h尿量以及心功能不全體征和生活質量的改善情況。

1.3 治療方法

將148例CF患者隨即抽樣分為3組，基礎治療不限洋地黃和利尿劑的應用，心功能Ⅱ～Ⅲ級者直接應用美托洛爾，心功能Ⅳ級者待心功能也到Ⅲ級并穩(wěn)定時加用美托洛爾。初始劑量6.25 mg，bid，視病情劑量增加，晨起靜息狀態(tài)下心率不低于55次/min。第1組在基礎治療基礎上口服卡托普利12.5 mg，tid，1周后增至25 mg，tid ，2周后依據(jù)血壓情況調整劑量，最大劑量在50 mg，tid。第2組予卡托普利12.5～25 mg，tid+ 厄貝沙坦/氫氯噻嗪 150/12.5 mg，qd，2 周后依據(jù)血壓及耐受情況調整劑量，厄貝沙坦/氫氯噻嗪最大劑量300/25 mg。第3組予貝那普利10 mg+纈沙坦80 mg，最大劑量貝那普利20 mg、纈沙坦160 mg。治療6個月后復查。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)都以均數(shù)±標準差表示，以SPSS 13.0統(tǒng)計軟件自動分析，2組均數(shù)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

148例患者，第1組出現(xiàn)3例干咳，第2組出現(xiàn)4例干咳，第3組出現(xiàn)血管性水腫1例，均退出試驗。不良反應發(fā)生率為5.4%。治療前后心臟結構及心功能變化見表1，藥品規(guī)格及單價見表2。

表1 治療前后心臟結構及心功能變化(±s)Tab 1 Heart structure and cardiac function before and after treatment(±s)

表1 治療前后心臟結構及心功能變化(±s)Tab 1 Heart structure and cardiac function before and after treatment(±s)

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表2 藥品規(guī)格及單價Tab 2 Drug specifications and prices

單獨使用卡托普利治療慢性心力衰竭約6周后，LAD、LVDD、RVD減小，LVEF、FS提高，心胸比例變小，說明卡托普利能改善心臟重塑和心功能，聯(lián)合厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療后效果更明顯，差異有統(tǒng)計學意義，說明ACEI+ARB可以更有效的改善心臟重塑和心功能，但貝那普利加纈沙坦治療效果與卡托普利聯(lián)合厄貝沙坦/氫氯噻嗪治組比較，差異無統(tǒng)計學意義。

3組的日均直接藥費分別為0.314、4.129、10.194元。第2、3組相差懸殊，從治療成本及效果考慮，第2組有更好的經濟學效益。3組血肌酐、尿素氮比較，無明顯差異，而對于降低尿微量蛋白方面第2、3組較第1組有優(yōu)勢，心功能不全體征和生活質量的改善情況差異無統(tǒng)計學意義。第1組日均尿量較其他2組多300～500 mL，這與利尿劑的應用有直接關系。

3 討論

ACEI可啟動體內激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(KKS)使緩激肽(BK)不能滅活，引起B(yǎng)K積聚。BK作用于BKB2受體，促使NO釋放，保護內皮功能;改善纖溶系統(tǒng)和缺血預適應，穩(wěn)定易損斑塊，增加前列環(huán)素及內皮超極化因子(EDHF)的生成，產生擴張血管作用、降低血壓，拮抗AngⅡ的作用。即ACEI既抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)又啟動KKS，這種作用于RAAS及KKS兩個系統(tǒng)所產生的多種擴血管、抗增殖、抗血栓及抗纖維化的作用具有協(xié)同效應。ACEI在抑制血管緊張素轉化酶的同時，增加ACE2的活性。ACE2可以使AngⅠ代謝成Ang(1-9)，繼而生成Ang(1-7)。近來有學者提出ACE2/Ang-(1-7)通路是除ACE/AngⅡ之外的另一條參與血壓調控的重要路徑。Ang(1-7)為RAAS重要的生物活性物質之一，與AngⅡ雖然同源，都是AngⅠ的產物，但其作用與AngⅡ截然相反，它可以使血管舒張，對抗AngⅡ的作用，產生擴張血管及鈉利尿、抗增殖、抗血栓及抗纖維化的作用。ARB主要通過阻斷組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構作用。近年來，注意到阻滯AT1負反饋引起的血管緊張素Ⅱ增加，可啟動另一受體亞型AT2，能進一步拮抗AT1的生物學效應，降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。而利尿藥能夠增加心力衰竭患者的尿鈉排泄，減輕液體潴留的體征，且不影響導致心排出量降低的基礎心臟病的自然病程，但單一利尿劑治療不能保持長期的臨床穩(wěn)定。三者聯(lián)合協(xié)同起效，并可減弱各自不良反應，起到有效降低血壓的同時還有防止心肌重塑的作用，并且減少蛋白尿和延緩腎功能惡化。CHF是各種心臟病的終末期表現(xiàn)，死亡率高，心臟重構是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要機制，ACEI治療CHF的臨床效果得到證實，與ARB聯(lián)合應用也已獲益，但對哪種組合既有效又有較高的經濟學評價報道很少。目前隨著國家醫(yī)保政策的不斷完善，個人負擔的醫(yī)藥費用已明顯下降，但對于老年人及自費人群，尤其是在廣大農村及偏遠山區(qū)，仍要考慮既能控制疾病、減輕癥狀，又有很好的經濟學效益。研究表明，治療疾病并非越貴越好。

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