王 婕,吳 強(qiáng) , 于浩泳, 李連喜, 包玉倩, 賈偉平
(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院:內(nèi)分泌代謝科 上海市糖尿病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心1,眼科2, 上海200233)
近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活方式的改變,我國(guó)的糖尿病患者人數(shù)亦明顯增加。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 2008年完成的全國(guó)糖尿病和代謝疾病研究(The China National Diabetes and Metabolic Disorders Study)表明,我國(guó)20歲以上人群中糖尿病和糖尿病前期的患病率已分別達(dá) 9.7%和15.5%,糖尿病患者數(shù)估計(jì)為9240萬(wàn),糖尿病前期患者數(shù)約為1.5億[1]。隨著糖尿病人數(shù)的激增,糖尿病微血管并發(fā)癥的危害也日益嚴(yán)重,其中糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成人失明的最主要原因[2],不僅嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也給社會(huì)造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有研究顯示,中國(guó)2型糖尿病伴眼病的患者人均年治療費(fèi)用為無(wú)并發(fā)癥患者的6.51倍[3]。最近的一項(xiàng)上海糖尿病并發(fā)癥研究顯示,社區(qū)糖尿病患者中,糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)的患病率為9.4%,其中糖尿病病程、血糖水平、糖化血紅蛋白水平等是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。而住院患者中 DR所占比例尚不可知,另外,住院患者受血壓、血脂、血糖、病程、其他大血管和微血管并發(fā)癥以及藥物等多重因素影響,其 DR情況勢(shì)必更加復(fù)雜。因此,本文就住院患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率展開(kāi)調(diào)查并分析其分布特征,同時(shí)就影響 DR發(fā)生發(fā)展的因素進(jìn)行深入探討,以期為DR的防治提供科學(xué)依據(jù)。
本研究入選上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院2型糖尿病患者2454例,其中男性1276例,女性1178例,平均年齡(60.8±12.5)歲。本研究所有入選樣本均按照世界衛(wèi)生組織 1999年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病患者。同時(shí),詳細(xì)記錄其家族史、高血壓、血脂異常、心血管疾病史,女性患者詢(xún)問(wèn)其是否有巨大兒生產(chǎn)史。1型糖尿病、妊娠糖尿病及特殊類(lèi)型糖尿病患者予以排除。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有受試者均簽署了知情同意書(shū)。
所有入選研究對(duì)象均測(cè)量血壓、身高、體質(zhì)量等基本人體學(xué)參數(shù),同時(shí)計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)=體質(zhì)量/身高2。血壓測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)水銀血壓計(jì),測(cè)量3次后取平均值。
所有研究對(duì)象均抽取靜脈血檢測(cè)糖脂代謝指標(biāo),包括空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、餐后2小時(shí)血糖(2hPG,葡萄糖氧化酶-過(guò)氧化物酶法,上海生物制品研究所)、糖化血紅蛋白(HbA1c;高壓液相色譜法。Bio-Rad variant Ⅱ,NGSP,美國(guó))以及甘油三酯(triglycerides, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C;全自動(dòng)生化分析儀7600-20,HITACHI,日本)。
所有研究對(duì)象均進(jìn)行眼底檢查,使用免散瞳眼底數(shù)碼成像系統(tǒng)(Canon CR6-45NM, Lake Success,New York, USA)進(jìn)行眼底攝片。兩個(gè)專(zhuān)業(yè)的眼科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片,并根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度量表(Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale)對(duì)DR進(jìn)行分級(jí)[5]。0級(jí):無(wú)明顯異常;1級(jí):輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變(僅有微動(dòng)脈瘤);2級(jí):中度非增殖性視網(wǎng)膜病變;3級(jí):重度非增殖性視網(wǎng)膜病變;1~3級(jí)均為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR);4級(jí):增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy, PDR)。
符合正態(tài)分布的連續(xù)變量均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布的變量采用中位數(shù)表示,兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn),不同組間率的比較采用趨勢(shì)檢驗(yàn),DR風(fēng)險(xiǎn)因素分析采用logistic逐步回歸分析,雙側(cè)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析用 SAS 6.12(SAS Institute Inc.,Cary NC)進(jìn)行。
本研究顯示,其中803例患者存在DR,總體患病率為 32.7%(803/2454)。將研究對(duì)象按照是否存在DR分組后發(fā)現(xiàn),兩組患者在年齡、性別、病程、初次診斷年齡、BMI、收縮壓及舒張壓等指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),DR組的年齡、病程大于非 DR組,收縮壓及舒張壓水平均高于非DR組,而診斷年齡小于DR組。研究對(duì)象基本臨床特征見(jiàn)表1。
如表2~4 所示,將研究對(duì)象按年齡、病程、血糖水平等因素分層分析后發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增加,病程的延長(zhǎng)及 HbA1c的增高,DR患者的比例逐漸增高(P<0.05),NPDR的比例也逐漸升高(P<0.05),而PDR比例在不同年齡及HbA1c水平層次差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是,隨著病程的延長(zhǎng),PDR的發(fā)生率仍逐漸升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。
將患者的診斷年齡、性別、病程,HbA1c,收縮壓、舒張壓等指標(biāo)納入logistic逐步回歸分析后發(fā)現(xiàn),病程(OR=1.107,95% CI 1.089~1.125,P<0.0001),HbA1c水平(OR=1.071,95% CI 1.024~1.119,P=0.0026),收縮壓水平(OR=1.016,95%CI 1.010~1.022,P<0.0001)是2型糖尿病患者發(fā)生DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,診斷年齡也與DR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也具有關(guān)聯(lián)趨勢(shì)(OR=0.991,95% CI 0.981~1.000,P=0.0556)。而性別及舒張壓水平與DR的關(guān)聯(lián)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表5)。
目前,關(guān)于 DR的患病率及分布特點(diǎn)在不同研究中存在較大差異。本研究結(jié)果顯示,在2型糖尿病住院患者中,DR的患病率為32.7%,該結(jié)果與包括 BMES(35.5%),United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS, 37%),Pima Indians Study(31.8%)在內(nèi)的多個(gè)歐洲國(guó)家研究結(jié)果相似[6-8],同時(shí)也與Beijing Eye Study(37.1%)及Sinapore EyeStudy(35.0%)這兩個(gè)亞洲組織的結(jié)果類(lèi)似[9,10]。但是,本研究調(diào)查所得患病率明顯高于 AustralianDiabetes Obesity and Lifestyle Study(AusDiab,15.3%)及Chennai Urban Rural Epidemiology Study(CURES, 25.7%)[11,12],原因可能是這兩項(xiàng)研究都是在普通人群中進(jìn)行的調(diào)查,而我們的研究主要聚焦于已經(jīng)確診的2型糖尿病住院患者,后者與普通人群相比在年齡、病程及血糖等情況上都存在顯著差異。
表1 入選2型糖尿病患者一般臨床特征Table 1 Clinical characteristics of study population
表2 不同年齡段2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變及增殖性視網(wǎng)膜病變的患病率Table 2 Prevalence of diabetic retinopathy and proliferative diabetic retinopathy in type 2 diabetes in different age groups
表3 不同病程2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變及增殖性視網(wǎng)膜病變的患病率Table 3 Prevalence of diabetic retinopathy and proliferative diabetic retinopathy in type 2 diabetes in different diabetes duration groups
表4 不同糖化血紅蛋白水平2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變及增殖性視網(wǎng)膜病變的患病率Table 4 Prevalence of diabetic retinopathy and proliferative diabetic retinopathy in type 2 diabetes with different glycosylated hemoglobin levels groups
表5 2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變相關(guān)危險(xiǎn)因素的逐步logistic回歸分析Table 5 Identification of independent risk factors for diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes by stepwise logistic regression analysis
最近有一項(xiàng)包含了全球35個(gè)研究,共計(jì)22 896例2型糖尿病患者的調(diào)查表明,長(zhǎng)病程,高血糖及高血壓與 DR及其嚴(yán)重程度高度相關(guān)[13]。同時(shí),DCCT及UKPDS的研究也表明,嚴(yán)格控制血糖可延緩DR的發(fā)生發(fā)展[7,14]。而本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果高度一致,隨著患者病程延長(zhǎng)及HbA1c水平增高,DR患者的人數(shù)逐漸增高,同時(shí) NPDR的比例也隨之升高,而 logistic逐步回歸結(jié)果也同樣證實(shí)長(zhǎng)病程、高HbA1c及收縮壓水平是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外,我們按照患者年齡分層后,發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng),DR及 NPDR人數(shù)逐漸上升,但是將年齡納入logistic逐步回歸后,卻并未發(fā)現(xiàn)年齡與DR發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性,而診斷年齡卻與 DR的發(fā)生有一定相關(guān)趨勢(shì)(OR=0.991,95% CI 0.981~1.000,P=0.0556),即診斷年齡越小,DR可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。我們認(rèn)為病程在其中起到了不可忽視的作用,即DR和NPDR人數(shù)隨年齡的增長(zhǎng)而增加是通過(guò)病程起作用的,因此在logistic逐步回歸分析,校正病程后,年齡與DR的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性也隨之消失。
與既往多項(xiàng)研究相一致的是,糖尿病患者中高血壓與 DR的發(fā)生高度相關(guān),也就是說(shuō),高血壓是糖尿病患者發(fā)生 DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其內(nèi)在機(jī)制可能在于高血壓導(dǎo)致了血流動(dòng)力的改變(如自身調(diào)節(jié)受損等)以及視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞中血管生長(zhǎng)因子表達(dá)上調(diào),從而導(dǎo)致了DR的發(fā)生發(fā)展[15]。
盡管本研究針對(duì)2型糖尿病住院患者視網(wǎng)膜并發(fā)癥的患病率及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行了調(diào)查分析,但是本研究?jī)H基于上海地區(qū)一所三級(jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果,其在上海地區(qū)以至南方地區(qū)的代表性仍需要多中心合作及更大樣本的進(jìn)一步證實(shí)。
綜上所述,本研究系統(tǒng)分析了已經(jīng)確診的2型糖尿病住院患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病情況及分布特點(diǎn),并對(duì)影響 DR發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素做了綜合的分析。針對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行早防早治,不僅可以有效避免部分高危人群發(fā)生 DR,還可以有效延緩DR的發(fā)展惡化,這對(duì)提高糖尿病患者的生活質(zhì)量,減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大有裨益。
[1]Yang W, Lu J, Weng J,et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.
[2]Thylefors B, Negrel AD, Pararajasegaram R,et al. Global data on blindness[J]. Bull World Health Organ, 1995, 73(1):115-121.
[3]陳興寶, 唐 玲, 陳慧云, 等. 2 型糖尿病并發(fā)癥對(duì)患者治療費(fèi)用的影響評(píng)估[J]. 中國(guó)糖尿病雜志, 2003, 11(4):238-241.
[4]Pang C, Jia L, Jiang S,et al. Determination of diabetic retinopathy prevalence and associated risk factors in Chinese diabetic and pre-diabetic subjects: Shanghai diabetic complications study[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2012, 28(3):276-283.
[5]Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE,et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales[J]. Ophthalmology,2003, 110(9): 1677-1682.
[6]Mitchell P, Smith W, Wang JJ,et al. Prevalence of diabetic retinopathy in an older community. The Blue Mountains Eye Study[J]. Ophthalmology, 1998, 105(3): 406-411.
[7]Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ,et al. UKPDS 50:risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis[J]. Diabetologia,2001, 44(2): 156-163.
[8]Looker HC, Krakoff J, Knowler WC,et al. Longitudinal studies of incidence and progression of diabetic retinopathy assessed by retinal photography in pima indians[J]. Diabetes Care, 2003, 26(2): 320-326.
[9]Xie XW, Xu L, Jonas JB,et al. Prevalence of diabetic retinopathy among subjects with known diabetes in China:the Beijing Eye Study[J]. Eur J Ophthalmol, 2009, 19(1):91-99.
[10]Wong TY, Cheung N, Tay WT,et al. Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy: the Singapore Malay Eye Study[J]. Ophthalmology, 2008, 115(11): 1869-1875.
[11]Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA,et al. The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population[J]. Diabetes Care, 2003, 26(6): 1731-1737.
[12]Rema M, Premkumar S, Anitha B,et al. Prevalence of diabetic retinopathy in urban India: the Chennai Urban Rural Epidemiology Study (CURES) eye study, I[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2005, 46(7): 2328-2333.
[13]Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R,et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy[J]. Diabetes Care, 2012, 35(3): 556-564.
[14]The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial[J]. Diabetes, 1995, 44(8):968-983.
[15]Srivastava BK Rema M. Does hypertension play a role in diabetic retinopathy[J]? J Assoc Physicians India, 2005, 53:803-808.