陳 波 楊萬(wàn)勇 周利龍 郭乃蕓 程奎山 曾慶賢

廣東省東莞光華醫(yī)院，廣東東莞 523000

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）是介于穩(wěn)定型心絞痛（SAP）和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床綜合征，是發(fā)展為AMI或猝死的高危癥候。其發(fā)病機(jī)制多為斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致斑塊破裂、出血、血管痙攣誘發(fā)腔內(nèi)血栓形成，造成冠狀動(dòng)脈腔不完全閉塞或瞬間閉塞，導(dǎo)致局部心肌供血減少[1]，雖然沒有心肌梗死較為嚴(yán)重的心肌損傷，但還是有較高的心肌梗死的發(fā)生率[2]。對(duì)早期治療、干預(yù)以及其預(yù)后的評(píng)估由為重要。因此，早期預(yù)測(cè)患者心肌輕微損傷，對(duì)病情的控制、治療和預(yù)后都有非常大幫助，早期診斷心肌損傷標(biāo)志物的研究也得到了迅猛的發(fā)展。本研究是使用新出現(xiàn)的高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）檢測(cè)技術(shù)針對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的急性心肌損傷可做出更為早期的診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 2011年2月1日～2011年11月10日就診

于同濟(jì)東莞光華醫(yī)院的胸痛患者疑似急性冠脈綜合征發(fā)病后≤2 h的293例患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO制訂的心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心肌酶和肌鈣蛋白檢測(cè)、心電圖及心血管彩超等詳細(xì)的醫(yī)學(xué)檢查，最終裁定診斷為不穩(wěn)定型心絞痛患者60例和穩(wěn)定型心絞痛患者64例。UAP患者臨床按Braunwald分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)（低危險(xiǎn)組）25例，初發(fā)、惡性勞力型心絞痛，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作，發(fā)作時(shí)ST段下移≤1 mm，持續(xù)＜20 min；Ⅱ級(jí)（中危險(xiǎn)組）19例，近1個(gè)月內(nèi)休息時(shí)有心絞痛發(fā)作，但近 48 h內(nèi)無(wú)發(fā)作，ST段下移＞1 mm，持續(xù)＜20 min；Ⅲ級(jí)（高危險(xiǎn)組）16例，近48 h內(nèi)休息時(shí)有心絞痛發(fā)作，ST段下移＞1 mm，持續(xù)＞20 min。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 近期（＜6個(gè)月）行冠狀動(dòng)脈介入治療者、束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者、慢性心功能不全、腎功能不全、心肌炎、嚴(yán)重感染、發(fā)熱、急性肺栓塞、肺源性心臟病等可引起肌鈣蛋白升高疾病的患者。

1.1.3 健康對(duì)照 同期健康人60例，經(jīng)病史、查體、心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線胸片、心肌酶血等生化指標(biāo)均無(wú)陽(yáng)性指征者。

1.1.4 UAP組、SAP組與健康對(duì)照組一般情況 60例不穩(wěn)定型心絞痛患者中，男41例，平均年齡（49±18）歲，女 19例，平均年齡（46±14）歲；64例穩(wěn)定型心絞痛患者中，男 44例，平均年齡（43±12）歲；女 35 例，平均年齡（40±11）歲；60 例健康人中，男 36 例，平均年齡（40±13）歲，女 24 例，平均年齡（39±10）歲。

表1 UAP組和SAP組hs-c TnT檢測(cè)結(jié)果及比較[n（%）]

表2 UAP組和健康對(duì)照組hs-c TnT檢測(cè)結(jié)果及比較[n（%）]

1.2 方法

對(duì)所有檢測(cè)對(duì)象均分別于胸痛發(fā)作 2、6、8、12、24、48 h采靜脈進(jìn)行hs-cTnT檢測(cè)。hs-cTnT檢查采用羅氏公司的Elecsys 2010電發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，hs-cTnT 95%可信區(qū)間為12.4～24.9 ng/L（羅氏公司hscTnT 的 AUC 為 0.96，95%可信區(qū)間為 0.94～0.98[4]）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UAP組、SAP組和對(duì)照組檢測(cè)數(shù)值比較

三組在 2、6、8、12、24 h 直接檢測(cè)血清 hs-cTnT 值，UAP組在2 h時(shí)hs-cTnT就出現(xiàn)陽(yáng)性標(biāo)本，至24 h出現(xiàn)陽(yáng)性標(biāo)本32例。UAP組與其他兩組比較均存在差異（P＜0.05）；同時(shí)在陽(yáng)性標(biāo)本中＞100 ng/L的比例占8.3%，對(duì)于普通肌鈣蛋白T（cTnT）的臨床心肌梗死判斷值為 100 ng/L（0.1 μg/L），由此可見很少一部分不穩(wěn)定型心絞痛患者有被誤診為心肌梗死的可能。見表1、2。

2.2 UAP組不同Braunwald級(jí)別中血清hs-cTnT陽(yáng)性結(jié)果比較

UAP組在不同級(jí)別中也有差別，Ⅲ級(jí)高危組在2 h即出現(xiàn)6個(gè)陽(yáng)性標(biāo)本，與Ⅰ級(jí)低危組各個(gè)時(shí)段均有差異；Ⅱ級(jí)中危組在6 h后與Ⅰ級(jí)低危組相對(duì)應(yīng)時(shí)段存在差異。見表3。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床狀態(tài)，它多是由不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的梗死，相關(guān)動(dòng)脈的不完全閉塞性血栓引起冠狀動(dòng)脈血流減少所致，可能有小的心肌梗死[5]，約有20%的患者可發(fā)生非ST段抬高心肌梗死，臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度不同，部分易發(fā)展到甚至死亡。因此應(yīng)盡早檢測(cè)，做到早期識(shí)別高?；颊?，及時(shí)加強(qiáng)治療和監(jiān)護(hù)，以減少不良事件的發(fā)生和改善預(yù)后。

表3 UAP組不同級(jí)別血清hs-c TnT測(cè)定陽(yáng)性率比較[n（%）]

心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌損傷的一種敏感和特異的標(biāo)記物，在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用，由于其敏感性和特異性極高，現(xiàn)已為檢出心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)于2002年制訂了《心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則》[6]：建議將cTn列為心肌損傷的特異標(biāo)志物用于診斷ACS。對(duì)UAP患者，測(cè)定可監(jiān)測(cè)和診斷患者是否發(fā)生“微梗死”[7]，cTn升高意味著病情重，發(fā)生心臟事件的幾率較大，預(yù)后較差，需采取積極的治療措施。上述所說(shuō)的心肌肌鈣蛋白均為第三、四代或之前的普通肌鈣蛋白（運(yùn)用人重組基因技術(shù)制備的抗體），而近1年多出現(xiàn)的hs-cTnT檢測(cè)方法，檢測(cè)抗體的基因經(jīng)過(guò)重新設(shè)計(jì)，提高了檢測(cè)的準(zhǔn)確度及靈敏度。

本次研究對(duì)60例不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行hs-cTnT的分時(shí)段檢測(cè)，結(jié)果顯示高敏心肌肌鈣蛋白對(duì)心肌微小損傷診斷有較高的敏感性，2、6、8 h陽(yáng)性率分別為 11.7%、40.0%和53.3%，在全部UAP患者中的陽(yáng)性診斷率雖不如Wilson等[8]實(shí)驗(yàn)（在用hs-cTnT檢測(cè)法連續(xù)檢測(cè)2、6、8 h 3個(gè)時(shí)段的值）的陽(yáng)性率（44%、62%和82%）高比例；但在Ⅱ級(jí)中危組及Ⅲ級(jí)高危組的陽(yáng)性率已達(dá)78.9%和93.7%。在近期類似的實(shí)驗(yàn)研究中例如：丁文惠等[9]、楊敏[10]、楊海等[11]、閆曉英等[12]對(duì)普通肌鈣蛋白在不穩(wěn)定型心絞痛診斷中24 h的陽(yáng)性率均不到50%，同時(shí)在Ⅱ級(jí)中危組及Ⅲ級(jí)高危組的陽(yáng)性率均小于70%[11]。上述數(shù)據(jù)都提示hs-cTnT比普通肌鈣蛋對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者，可以更早的做出輕微心肌損傷的正確診斷，大大提高了不穩(wěn)定型心絞痛早期診斷率，降低不穩(wěn)定型心絞痛患者的誤診率和漏診率（Latini等[13]的實(shí)驗(yàn)研究也認(rèn)為這種檢測(cè)能夠較為準(zhǔn)確的診斷不穩(wěn)定性心絞痛），對(duì)早期積極有效干預(yù)UAP患者贏取時(shí)間起到重要作用。同時(shí)需要注意的是，不穩(wěn)定心絞痛的患者可能因少量心肌壞死被hs-cTnT高值（＞100 ng/L）檢出，診斷為急性心肌梗死，則可能導(dǎo)致急性心肌梗死的過(guò)度診斷[14]；還有Ⅰ級(jí)低危組不穩(wěn)定型心絞痛患hs-cTnT幾乎沒有檢出，可能為心肌可逆性缺血未損傷所至[15]。因此，hs-cTnT在增加心肌損傷診斷敏感性的同時(shí)也使特異性有所降低[16]。綜上所述，密切結(jié)合患者的臨床病史和其他資料對(duì)hs-cTnT結(jié)果做出較為合理的解釋是必要的。

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