王現(xiàn)強(qiáng) 袁 昕 鄭 哲 胡盛壽

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心外科，北京 100037

心臟外科術(shù)后出血的問題一直受到心臟外科醫(yī)生的關(guān)注。近年來的一些研究指出抑肽酶會(huì)增加心臟外科術(shù)后死亡率和重大并發(fā)癥的發(fā)生率，從而最終導(dǎo)致抑肽酶在全球范圍內(nèi)的停用。抑肽酶停用之后，心臟外科體外循環(huán)術(shù)后出血量、用血量明顯上升，因出血二次開胸比例也顯著升高，進(jìn)而在臨床上引起相關(guān)并發(fā)癥的增加，對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[1-4]。本項(xiàng)臨床研究通過回顧停用抑肽酶后的一組心臟外科病例，目的在于研究術(shù)后嚴(yán)重出血對心臟外科術(shù)后早期結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集北京阜外心血管病醫(yī)院心臟外科2007年7月～2007年12月（停用抑肽酶后連續(xù)6個(gè)月）的體外循環(huán)下心臟及主動(dòng)脈外科手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重出血的全部病例223例為觀察組，另選擇同期成人體外循環(huán)下心血管外科手術(shù)非嚴(yán)重出血患者223例為對照組。兩組患者均未用抑肽酶或其他抗纖溶藥物。收集兩組患者術(shù)后早期結(jié)果進(jìn)行對比分析。兩組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 嚴(yán)重出血的定義 為術(shù)后任意8 h內(nèi)出血超過1 500 mL，或24 h內(nèi)輸入異體紅細(xì)胞總量超過10 U或術(shù)后因出血而二次開胸（包括短期內(nèi)大量出血或急性心包填塞）或術(shù)后30 d內(nèi)因出血引起的死亡。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入選患者要求年齡大于18歲，且均在體外循環(huán)下行心臟或主動(dòng)脈手術(shù)、各種心血管手術(shù)的復(fù)合手術(shù)、急診手術(shù)或再次手術(shù)者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 未用體外循環(huán)的手術(shù)及非常規(guī)手術(shù)（如心臟移植）。

1.2 研究終點(diǎn)事件

終點(diǎn)事件包括三部分，第一部分包括住院死亡，指術(shù)后住院期間各種原因引起的死亡。第二部分包急性腎功能衰竭、低心排出量綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥。急性腎功能衰竭指術(shù)后因腎功能不全導(dǎo)致少尿或無尿而需要血液透析治療者。低心排出量綜合征指心排出量指數(shù)低于2.0 L/（min·m2），或需要心臟輔助裝置或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）及大劑量血管活性藥物者。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括術(shù)后新發(fā)生的腦中風(fēng)、昏迷及一過性神經(jīng)癥狀。肺部并發(fā)癥包括氣管插管延遲拔管，二次插管及嚴(yán)重肺部感染。氣管插管延遲拔管指術(shù)后氣管插管超過24 h者。嚴(yán)重肺部感染指肺部感染有影像學(xué)證據(jù)及痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性者?？偛l(fā)癥指發(fā)生上述任何一種或多種并發(fā)癥。第三部分包括術(shù)后住院時(shí)間及住院總費(fèi)用、術(shù)后ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后24 h動(dòng)脈血?dú)夥治龅难醴謮褐笖?shù)（PaO2/FiO2）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察分析嚴(yán)重出血及非嚴(yán)重出血患者對術(shù)后早期死亡率及心、腦、腎、肺等重大并發(fā)癥的影響，及其對住院時(shí)間和住院費(fèi)用的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況比較

觀察組ICU停留時(shí)間顯著高于對照組 [（131.2±176.3）h vs（43.3±44.8）h，P=0）]。術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間顯著高于對照組[（66.3±134.0）h vs （15.7±21.8）h，P=0）]，術(shù)后 24 h 的氧分壓指數(shù) （PaO2/FiO2） 觀察組顯著低于對照組 [（401.4±189.7）vs（527.7±216.3），P=0）]，提示觀察組術(shù)后肺功能較對照組差。觀察組術(shù)后住院天數(shù)[（13.5±9.0）d vs （8.6±4.6）d，P=0）]及住院費(fèi)用[（9.7±6.5）萬元 vs （5.2±2.6）萬元，P=0）]均明顯高于對照組。見表1。

表1 兩組治療情況比較（x±s）

2.2 術(shù)后重大并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后腎功能衰竭、腦部并發(fā)癥、低心排綜合征、氣管插管延遲拔管、嚴(yán)重肺部感染、再次氣管插管及總并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于對照組。見表2。

表2 兩組術(shù)后重大并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 住院死亡率比較

兩組患者住院死亡共12例，觀察組死亡率（4.93%，11例）明顯高于對照組死亡率（0.45%，1例），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0）。

3 討論

體外循環(huán)手術(shù)后出凝血功能異常，并由此引起的術(shù)后嚴(yán)重出血，是臨床常見又嚴(yán)重的并發(fā)癥。體外循環(huán)手術(shù)中，血液與異物接觸，低溫血?dú)饨缑妫瑱C(jī)械性損傷，均可引起血小板損傷、功能障礙及凝血因子減少，纖維蛋白溶解活酶釋放。纖維蛋白溶解增多，凝血機(jī)制紊亂，從而導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后大量的出血、滲血[5-7]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后嚴(yán)重出血不僅是體外循環(huán)術(shù)后的常見并發(fā)癥，引起輸血量及二次開胸的大量增加，其本身還會(huì)作為危險(xiǎn)因素，引起相關(guān)的惡性連鎖反應(yīng)，增加術(shù)后死亡率及重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，必須對術(shù)后嚴(yán)重出血問題引起足夠重視，術(shù)前、術(shù)中做好預(yù)防，術(shù)后一旦出現(xiàn)嚴(yán)重出血，采取積極的處理措施，改善整體治療效果。

對術(shù)前有嚴(yán)重出血傾向的患者（如風(fēng)濕性心臟病、慢性肝瘀血、發(fā)紺型復(fù)雜先心病，二次手術(shù)或大血管手術(shù)等），應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，可術(shù)前應(yīng)用維生素K或其他改善凝血功能的藥物，備足術(shù)中用的止血藥物及血漿、血小板等。術(shù)中應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，尤其是體外循環(huán)時(shí)間，減少體外循環(huán)對血小板及凝血系統(tǒng)的破壞。加強(qiáng)外科手術(shù)技術(shù)，仔細(xì)徹底地止血，盡可能地減少或避免因外科因素造成的嚴(yán)重出血。術(shù)后所有患者均應(yīng)避免血壓過高或體溫過低（凝血功能會(huì)受影響），并保持引流管通暢。在保證這些基本護(hù)理措施的前提下，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重出血，應(yīng)首先保證血容量及循環(huán)穩(wěn)定，并盡快根據(jù)臨床表現(xiàn)及凝血功能檢查結(jié)果，判斷出血原因，根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的止血藥物或進(jìn)行成分輸血。有條件的單位還可進(jìn)行自體血液回收，盡量減少異體血液的用量。如考慮系外科出血，出血量達(dá)到開胸探查的標(biāo)準(zhǔn)或有急性心包填塞的表現(xiàn)，應(yīng)積極二次開胸探查止血，避免延誤時(shí)機(jī)而造成心臟及其他器官的功能衰竭或嚴(yán)重并發(fā)癥。

抑肽酶被停用之后，氨甲環(huán)酸或氨基己酸已被作為體外循環(huán)手術(shù)中的常規(guī)用藥，替代抑肽酶預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重出血。近幾年來，新的止血藥物如凝血Ⅶ因子或ⅩⅢ因子也逐漸應(yīng)用于臨床，以降低體外循環(huán)術(shù)后的出血。這些止血藥物的應(yīng)用，在減少術(shù)后出血方面都有較為明顯的效果[8-9]，但這些藥物是否會(huì)像抑肽酶一樣存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，增加某些并發(fā)癥的發(fā)生率，還需要大規(guī)模的隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)來檢驗(yàn)其安全性。

本研究還存在一些限制因素：①它不是一個(gè)隨機(jī)對照研究，只是反映真實(shí)世界中心臟外科術(shù)后嚴(yán)重出血對近期結(jié)果的影響。②患者選擇局限于單個(gè)中心，不同單位的經(jīng)驗(yàn)和處理措施不同，可能導(dǎo)致的臨床結(jié)果也不同。③研究對象沒有限定某一特定手術(shù)種類，因此，本研究的結(jié)果在不同種類手術(shù)中是否均適用，還需要進(jìn)一步對單病種手術(shù)進(jìn)行研究分析。

總之，當(dāng)前的研究結(jié)果表明，心臟外科術(shù)后嚴(yán)重出血會(huì)顯著增加術(shù)后早期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，增加住院時(shí)間及住院費(fèi)用。對心臟外科術(shù)后的嚴(yán)重出血應(yīng)該積極的預(yù)防及處理，減少術(shù)后死亡率及并發(fā)癥，降低住院時(shí)間及住院費(fèi)用，改善患者的整體治療效果。

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