孫韶華 徐榮明 馬維虎 顧勇杰 劉觀炎

(寧波市第六醫(yī)院,浙江 寧波 315040)

頸胸段是脊柱交接的部位,頸椎具有良好的活動度,而胸椎相對固定,所以在外力或長期勞損的作用下易出現(xiàn)頸胸段損傷,并且由于頸胸段應(yīng)力集中,一般的固定方法容易出現(xiàn)松動和斷裂,所以有效的固定是治療頸胸段疾病的重要手段。本院2003年1月～2007年1月應(yīng)用椎弓根技術(shù)治療頸胸段疾病,術(shù)后固定可靠,融合率高,取得較好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共83例,其中男 54例,女 29例,年齡21～72歲,平均(39.8±5.4)歲。頸胸段骨折脫位39例,頸椎管狹窄25例,頸胸段椎管內(nèi)腫瘤15例,胸椎黃韌帶骨化4例。術(shù)前所有患者進行常規(guī)X線正側(cè)位、CT及MRI檢查。

1.2 方法 所有患者均采用椎弓根螺釘進行固定,應(yīng)用SOMAFOR公司的AXIS或VERTEX固定系統(tǒng)進行固定,其中采用AXIS固定40例,VERTEX固定39例。術(shù)前根據(jù)X線及CT測量椎弓根在矢狀位及冠狀位上的角度,對椎弓根進行個體化置釘(大部分患者在X線上頸胸結(jié)合部的椎弓根在矢狀位方向上難以測得,應(yīng)參照3D-CT進行測量)。

頸椎椎弓根螺釘進釘點及進釘方向:進釘點位于上關(guān)節(jié)突下緣下方2mm,距側(cè)塊外緣5mm,對C6及C7椎弓根的進釘點距離側(cè)塊外緣往往大于5mm,術(shù)前可以通過椎弓根在頸椎側(cè)塊上的投影進釘定位,手術(shù)時將頸椎的側(cè)塊顯露清楚,在相應(yīng)的位置進釘,進釘方向可根據(jù)術(shù)前影像學(xué)的測量。冠狀位的角度主要通過CT測得,一般椎弓根的方向為內(nèi)傾30°～45°,在矢狀位的角度可根據(jù)術(shù)前X線的角度進行測量,對于C6及C7,由于肩關(guān)節(jié)及肩胛骨的遮擋,不能進行矢狀位的測量,要根據(jù)頸椎的三維CT進行測量,一般C6及C7稍向頭側(cè)傾斜10°左右。T1及T2的椎弓根螺釘?shù)倪M釘點:位于小關(guān)節(jié)下方中點和下方1mm,向內(nèi)側(cè)成角25°～30°,矢狀位的角度可根據(jù)術(shù)前的三維CT進行測量。螺釘?shù)拈L度同樣可以通過手術(shù)前的CT進行測量。椎弓根螺釘?shù)闹踩爰夹g(shù):根據(jù)術(shù)前確定的進釘點及進釘方向作釘?shù)赖闹苽?應(yīng)用絲攻制備釘?shù)罆r應(yīng)用導(dǎo)向器嚴格控制手椎的方向,從而控制釘?shù)勒_的方向。釘?shù)乐苽浜?應(yīng)用探針確定釘?shù)赖乃闹芫鶠楣琴|(zhì),進行攻絲后,將椎弓根螺釘植入。按上述方法進行釘?shù)罍蕚淙缡?可將椎板部分切除,顯露出椎弓根,將椎弓根螺釘直接擰入椎弓根內(nèi),椎弓根螺釘?shù)闹睆揭话銥?.5mm或4.0mm。應(yīng)用AXIS固定的患者,在頸椎椎弓根螺釘固定植入前將AXIS鋼板塑形并固定于釘孔上后再進行螺釘?shù)闹踩?應(yīng)用VERTEX固定時,先將椎弓根螺釘植入,再將固定棒塑形后安裝。所有患者應(yīng)用椎板減壓取下的骨質(zhì)或自體髂骨、輔助應(yīng)用人工骨進行植骨。所有病例術(shù)后應(yīng)用頸托固定12～18周,應(yīng)用3D-CT確定植骨融合后去除外固定。

圖1 C6-C7骨折脫位,應(yīng)用前后聯(lián)合入路復(fù)位固定,后路應(yīng)用椎弓根螺釘固定。

1.3 結(jié)果 一共植入椎弓根螺釘336枚,其中C6為96枚,C7為80枚,T1為76枚,T2為84枚。所有患者均得到隨訪,隨訪時間8～16個月,平均(12.3±2.1)個月,術(shù)后6個月,4枚螺釘出現(xiàn)松動,其中C7與T1各2枚,松動率1.19%。出現(xiàn)松動的患者繼續(xù)行頸托固定并隨訪至12個月,所有患者植骨均融合,螺釘未繼續(xù)松動。

2 討 論

2.1 椎弓根固定的必要性 頸胸結(jié)合部一般認為包括C6-T2(有學(xué)者認為應(yīng)該包括C5-T5),是前凸的頸椎和后凸的胸椎的結(jié)合部,同時,頸椎具有很大的活動度,而胸椎一般較為固定,所以,頸胸結(jié)合部承擔(dān)著較大的應(yīng)力,容易出現(xiàn)損傷,包括頸椎的骨折脫位,頸胸段的退行性變,同時,如有其他疾病造成的椎板切除都會造成脊柱的不穩(wěn)。手術(shù)后一般的固定方法不能滿足該部位牢固固定的需要;另外,頸椎前路風(fēng)險較大,頸椎后路手術(shù)相對安全,所以頸椎后路手術(shù)后有效的后路固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵。椎弓根螺釘固定是目前脊柱固定的一種非常好的方式,由于其固定的牢固性,非常適用于頸胸段損傷的固定[1]。本組頸胸結(jié)合部位損傷應(yīng)用椎弓根螺釘沒有出現(xiàn)內(nèi)固定的松動,說明椎弓根螺釘在生物力學(xué)方面有較大的優(yōu)勢。

2.2 椎弓根螺釘固定的可行性與優(yōu)勢 在下頸椎中椎弓根的寬度從C4～C7逐漸增寬,平均寬度C4為5.4mm,C6為6.0mm,C7為6.6mm;椎弓根的高度從C5～C7逐漸增高,平均高度C5為 7.0mm,C6為7.3mm,C7為7.5mm。上述數(shù)據(jù)可見,頸胸段頸椎的椎弓根寬度及高度都較寬較高,適合椎弓根螺釘?shù)闹踩?。在胸椎?決定椎弓根螺釘能否植入的指標(biāo)主要是椎弓根的寬度,從T1～T5,椎弓根的寬度逐漸下降,其中T1與T2的椎弓根寬度分別平均為7.9mm及 7.0mm,到 T5胸椎椎弓根的寬度僅為4.5mm。上述數(shù)據(jù)可見,頸胸段的椎弓根容積較大,適合椎弓根的固定。頸椎側(cè)塊從上到下逐漸變薄,尤其是C7的側(cè)塊更薄,如果進行側(cè)塊固定,固定強度大大小于椎弓根螺釘固定,容易造成內(nèi)固定的松動[2],并且容易傷到C8神經(jīng)根,所以固定C7時,椎弓根螺釘固定應(yīng)為首選。上胸椎的椎板螺釘固定(Translaminar screw fixation)是一種頸胸結(jié)合部新的固定方式,是將螺釘固定于上胸椎的椎板進行脊柱固定的方法[3]。但該法需要椎板等后部結(jié)構(gòu)完整,對于椎板切除的病例不適合,并且固定強度不如椎弓根固定,只能是椎弓根螺釘固定的一種補充。由于頸胸椎椎弓根螺釘具有良好的生物力學(xué)固定特性,所以適用于腫瘤、外傷性骨折脫位造成的脊柱不穩(wěn)、椎板切除后造成的不穩(wěn)定或畸形,而在骨質(zhì)疏松及多節(jié)段固定的患者中有不可比擬的優(yōu)勢[4]。

2.3 椎弓根螺釘個體化置釘 頸椎椎弓根螺釘雖然有較大的生物力學(xué)優(yōu)勢,但是手術(shù)操作有一定的難度[5],不同的椎體在解剖特點上有較大的差異,如頸椎C3-C6椎弓根呈管狀,位于上下關(guān)節(jié)突之間,起于椎體的后外側(cè)并附著于側(cè) 塊的前內(nèi)側(cè)面,與人體的矢狀面有成角,矢狀面C3、C4椎弓根向頭側(cè)傾斜,傾斜的角度為10°,C5水平位 ,C6、C7向尾側(cè)傾斜 10°左右,不同個體同一椎體的椎弓根也有不同特點[6]。基于以上情況,只有術(shù)前仔細了解頸胸椎椎弓根情況,術(shù)中個體化操作才能達到有效固定。作者認為個體化置釘?shù)囊c是:(1)術(shù)前對要固定的椎弓根進行詳細的影像學(xué)了解,最主要的是X線及CT,如條件允許,檢查時最好采用手術(shù)體位即俯臥位,以便為手術(shù)提供有效參考;(2)詳細了解椎弓根發(fā)育情況,主要是椎弓根內(nèi)是否有松質(zhì)骨及松質(zhì)骨的量。如椎弓根較粗、內(nèi)有較多的松質(zhì)骨,適合椎弓根固定;如椎弓根較細、內(nèi)無松質(zhì)骨,則不適于椎弓根螺釘?shù)墓潭?(3)進行椎弓根螺釘固定時最好使用導(dǎo)向器。因為頸椎椎弓根較細,椎弓根內(nèi)松質(zhì)骨較少,手鉆遇到堅硬的皮質(zhì)骨時容易偏離方向,造成釘?shù)乐苽涫?(4)頸胸段椎體較深,進行椎弓根螺釘固定須有較大的外傾角,故手術(shù)時切口張力不能過大,必要時需適當(dāng)擴大切口,同時要求助手將椎體向?qū)?cè)牽拉,以達到較大的外傾角;(5)椎弓根螺釘?shù)倪M釘點可以適當(dāng)偏外,這樣就可以允許較大的外傾角。同時椎弓根的內(nèi)側(cè)壁可以限制手鉆進入椎管,進釘點不宜偏內(nèi),偏內(nèi)時如內(nèi)傾角較大容易進入椎管,較小則容易進入橫突孔(C6椎體)或偏離椎弓根;(6)采用硬質(zhì)、較細、小圓頭的探針進行觸探以驗證釘?shù)朗欠裨谧倒鶅?nèi);(7)如椎弓根釘?shù)乐苽涫?可將椎板部分咬除,顯露出椎弓根的上緣及內(nèi)側(cè)壁,直視下進行椎弓根螺釘?shù)闹踩?(8)術(shù)中椎板與椎弓根的角度可作為椎弓根螺釘進釘方向的參考,C5-T5的椎弓根與椎板的角度逐漸加大,其中 C5為 85°,C7為 88°,T3為 90°,T5為 97°,具體角度有個體差異,手術(shù)前可根據(jù)CT測量。

頸胸段椎弓根螺釘固定的方法是該部位損傷及疾病的一種非常有效的固定方式,手術(shù)前應(yīng)進行影像學(xué)仔細的測量,手術(shù)中進行螺釘釘?shù)赖挠|探,或椎弓根的部分暴露進行植入的方法是螺釘準確植入的關(guān)鍵。

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