黃明燦 屠叔丹 邵利琴

(紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

臨床上抗青光眼術(shù)后的白內(nèi)障患者較為常見,透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治療抗青光眼術(shù)后的白內(nèi)障患者常用的手術(shù)方式,由于抗青光眼手術(shù)方式、技巧以及術(shù)后愈合過程的不同,手術(shù)后可造成不同程度的角膜散光。為了探討透明角膜不同部位的切口對手術(shù)后角膜散光及視力的影響,本院對68例(78眼)抗青光眼術(shù)后的的白內(nèi)障患者在角膜曲率引導(dǎo)下,選擇透明角膜不同位置切口,利用手術(shù)性散光矯正抗青光眼術(shù)后的角膜散光,提高術(shù)后視力,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2011年5月在本院行透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的抗青光眼術(shù)后患者共68例(78眼),其中男22例(28眼),女46例(50眼)。年齡48～76歲,平均(68±5.6)歲。68例均曾行一次小梁切除術(shù),其中原發(fā)性閉角型青光眼38例,原發(fā)性開角型青光眼30例。距本次手術(shù)時(shí)間為2～15年。術(shù)前眼壓為9.8～20.7mmHg,其中2例使用1種降眼壓藥物,其余無需使用降眼壓藥物。術(shù)前視力為光感～0.15。術(shù)前除常規(guī)檢查視力、眼壓、房角和眼底外,特別注意角膜曲率及散光情況。術(shù)后檢查項(xiàng)目同術(shù)前,觀察時(shí)間為術(shù)后1周、1個月、3個月,并與術(shù)前比較角膜散光度及視力。

1.2 方法 術(shù)前口服消炎痛片0.25g,3次/d,3天。局部滴雙氯芬酸鈉眼液。術(shù)前30分鐘口服乙酰唑胺片0.25g。美多麗滴眼液散瞳。采用表面麻醉(0.05%鹽酸丙美卡因滴眼3次)加結(jié)膜下麻醉(2%利多卡因注射液0.3mL)方法。A組20例(24眼)采用上方透明角膜切口:用3.2mm一次性穿刺刀在上方角膜切口穿刺進(jìn)前房,約2點(diǎn)鐘位置用1.5mm一次性穿刺刀作側(cè)切口,粘彈劑充盈前房,連續(xù)環(huán)形撕囊,充分水分離及分層,使用Alcon公司的超聲乳化儀進(jìn)行囊袋內(nèi)超聲乳化晶狀體核,吸出殘留皮質(zhì),再次注入黏彈劑,植入Alcon公司的折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi),清除粘彈劑。頭孢呋辛針1mg沖洗并加深前房,單眼包蓋。B組24例(26眼)采用顳側(cè)透明角膜切口;C組24例(28眼)在角膜曲率引導(dǎo)下采用透明角膜切口(切口選擇以角膜屈光力最小的散光軸向方向),余步驟同A組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察三組術(shù)后1周、1個月、3個月的視力、眼壓、角膜散光、并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS11.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間均衡性比較采用單因素方差分析和卡方檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對樣本 t檢驗(yàn)。各組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 角膜散光度 三組間術(shù)前散光度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1周、1個月和3個月,C組的散光度低于A、B組,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1周、1個月和3個月,C組的散光度明顯低于術(shù)前,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),而A、B組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

表1 三組散光度比較(D)

2.2 視力 三組術(shù)后視力均有不同程度地提高,C組視力明顯優(yōu)于A組和B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。視力的提高程度與青光眼損害程度呈相反趨勢,視力低于0.3者眼底均有明顯的視神經(jīng)萎縮,見表2。

表2 三組裸眼視力(%)

2.3 眼壓 術(shù)后早期有15例出現(xiàn)一過性眼壓升高,其中A組6例,B組4例,C組5例,考慮與前房粘彈劑殘留、手術(shù)刺激有關(guān)。局部滴卡替洛爾眼藥水、口服尼目克司3天后眼壓恢復(fù)正常。術(shù)后3個月隨訪時(shí)無使用降眼壓藥病例。術(shù)前三組間眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),術(shù)后1周、1個月、3個月三組間眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),而且與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表3。

表3 三組眼壓變化比較(mmHg)

2.4 并發(fā)癥 術(shù)中后囊破裂6例,其中3例行前段玻璃體切割,所有患者均植入后房型人工晶狀體。18例出現(xiàn)不同程度角膜水腫,考慮與青光眼術(shù)后角膜內(nèi)皮功能下降有關(guān),經(jīng)局部滴地塞米松眼藥水后1周角膜水腫減輕,2周后角膜恢復(fù)透明。術(shù)后隨訪3個月未見角膜切口滲漏、晶體移位、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生。三組間并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表4。

表4 三組手術(shù)并發(fā)癥比較(眼)

3 討 論

隨著白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的不斷普及,臨床上抗青光眼術(shù)后的白內(nèi)障患者越來越多,其白內(nèi)障的發(fā)生一方面與青光眼術(shù)后年齡因素有關(guān),另一方面還與濾過性手術(shù)損傷晶狀體,術(shù)后無前房或淺前房的病眼和顯著的術(shù)后炎癥房水成分的改變[1],以及虹膜切除時(shí)釋放的蛋白溶解酶導(dǎo)致晶狀體混濁有關(guān)[2-3]。改善視力的唯一方法是行白內(nèi)障手術(shù),其術(shù)后視力取決于青光眼對視神經(jīng)的損害程度及白內(nèi)障手術(shù)方式、技巧。由于青光眼濾過性手術(shù)的切口都將影響患者原有的角膜性散光,部分抗青光眼手術(shù)可造成明顯的角膜散光,這種角膜散光可在虹膜嵌頓術(shù)后,切口縫合過松或過緊、術(shù)中電凝過多或鞏膜切除過多等情況下加劇[4]。為了盡可能改善抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者的視力,根據(jù)白內(nèi)障手術(shù)同樣可以造成與切口位置等因素有關(guān)的手術(shù)性散光,因此作者在抗青光眼術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)采取適當(dāng)位置的切口,用白內(nèi)障手術(shù)產(chǎn)生的手術(shù)性散光來中和原有的青光眼術(shù)后散光,以減少最終散光,提高手術(shù)效果。

本實(shí)驗(yàn)對抗青光眼術(shù)后的的白內(nèi)障患者采用透明角膜不同切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入,透明角膜切口不影響濾過泡,本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示除術(shù)后出現(xiàn)一過性眼壓升高外,術(shù)后3個月眼壓均在正常值范圍,白內(nèi)障手術(shù)促使前房加深,房角開放,有利于房水引流。3.2mm角膜切口減少了切口長度和形狀對角膜散光的影響,并且不用縫合。因此,切口的位置和方向成為角膜散光的影響因素,根據(jù)術(shù)前角膜曲率檢查結(jié)果,采取角膜屈光力最小的散光軸向方向的手術(shù)切口,利用切口對角膜的松解作用,造成與切口平行的徑線方向角膜屈光力減小,而與其垂直徑線方向角膜屈光力增加。結(jié)果顯示A、B兩組,術(shù)后角膜散光與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),A組與B組間術(shù)后角膜散光差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),說明3.2mm大小角膜切口對散光影響不大。而C組術(shù)后角膜散光明顯小于術(shù)前,也小于A、B組術(shù)后角膜散光,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1周三組間裸眼視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮與三組患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的角膜水腫和葡萄膜反應(yīng)有關(guān)。術(shù)后1個月和3個月C組視力明顯優(yōu)于A組和B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明角膜切口的位置和方向成為角膜散光的影響因素。一般來講,3.2mm角膜切口不會引起嚴(yán)重的散光,實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)對于術(shù)前角膜散光度數(shù)較高的患者,術(shù)中角膜切口可適當(dāng)擴(kuò)大,必要時(shí)增加角膜縫線,使該軸向上的屈光力增加。龍琴等[5]報(bào)道,對抗青光眼術(shù)后角膜高度散光的白內(nèi)障患者,采用現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除手術(shù),在角膜地形圖引導(dǎo)下,確定手術(shù)切口位置,術(shù)中通過調(diào)整切口閉合的緊密程度獲得預(yù)期矯正角膜散光的效果,獲得較好視力。隨著超聲乳化技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展,白內(nèi)障手術(shù)已從單純復(fù)明手術(shù)向個體化屈光性手術(shù)方向發(fā)展,其原因主要是考慮到白內(nèi)障患者角膜散光影響手術(shù)效果。散光可以影響視網(wǎng)膜的清晰成像,患者視物模糊,容易出現(xiàn)視疲勞癥狀。有報(bào)道表明屈光性角膜手術(shù)當(dāng)散光的超過0.75D,患者就會出現(xiàn)視覺模糊、虛影和眩光等癥狀[6]。矯正白內(nèi)障患者術(shù)前即存在的角膜散光是屈光性白內(nèi)障手術(shù)的重要內(nèi)容。根據(jù)矯正散光的手術(shù)技術(shù),白內(nèi)障散光矯正大致可以分為兩類:一類是屈光性角膜手術(shù),另一類是散光型IOL的植入術(shù)[7]。雖然散光型IOL植入術(shù)矯正散光準(zhǔn)確,術(shù)后結(jié)果可預(yù)測,但是散光型IOL植入后如旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性等一些技術(shù)上的難題制約著其手術(shù)效果。作者采取角膜屈光力最小的散光軸向方向做白內(nèi)障手術(shù)切口,利用切口對角膜的松解作用,達(dá)到減少散光的目的,雖然手術(shù)精確性欠佳,矯正范圍有限,但手術(shù)操作簡便快捷,損傷小,能明顯減少角膜散光,并獲得術(shù)后最佳視力。

[1] 李銀環(huán).青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障臨床分析.中國實(shí)用眼科雜志,2007,25(9):945

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[3] Hylton C,Congdon N,Friedman D,et al.Cataract after glaucoma filtration surgery.Am J Ophthalmol,20O3,135(2):231

[4] 華麗,謝毅杰.小梁切除術(shù)后角膜散光的改變.中國實(shí)用眼科雜志,1999,17(3):160

[5] 龍琴,褚仁遠(yuǎn).抗青光眼術(shù)后的白內(nèi)障摘除術(shù)對角膜高度散光的矯正.眼視光學(xué)雜志,2004,6(4):233

[6] Nichamin L D.Astigm atism control.Ophthalmol Clin NoAh Am,2006,19(4):485

[7] 徐力,鄭丹瑩,林英.白內(nèi)障患者散光的矯正.中國實(shí)用眼科雜志,2010,28(5):436