陳 剛，宋保華，楊 毅，喻紅彪，徐桂萍

(1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊830001;2武漢亞洲心臟病醫(yī)院新疆醫(yī)院)

七氟烷因起效快、可控性強(qiáng)，在神經(jīng)外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，既能維持麻醉平穩(wěn)，又能很好的用于控制性降壓。但七氟烷麻醉后蘇醒期患者常表現(xiàn)有明顯的躁動(dòng)癥狀，給患者和醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)痛苦。2011年11月～2012年2月，我們將地佐辛用于七氟烷復(fù)合瑞芬太尼全麻復(fù)蘇，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行垂體瘤切除術(shù)患者75例，男52例，女23例;年齡18～60歲，體質(zhì)量50～80 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);均無(wú)嚴(yán)重心血管疾病、精神及神經(jīng)疾病史，無(wú)肝腎功能異常，無(wú)長(zhǎng)期服用阿片類藥物史。所有患者隨機(jī)分為地佐辛組、芬太尼組、對(duì)照組各25例，各組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min均肌注東莨菪堿0.3 mg，入室開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、SpO2、HR及血壓。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨 0.15 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg 和8%七氟烷(氧流量4 L/min)。面罩加壓給氧去氮后經(jīng)口插管，術(shù)中機(jī)械通氣，氧流量2 L/min，呼吸頻率12次/min。麻醉維持:3% ～5%七氟烷、瑞芬太尼 0.1 ～0.5 μg/(kg·min)，間斷注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。血壓維持在基礎(chǔ)血壓值的20%～30%，若血壓升高或降低超過(guò)基礎(chǔ)血壓30%時(shí)通過(guò)加大或減小藥物濃度(速度)調(diào)節(jié)。經(jīng)以上處理3 min后收縮壓(SBP)仍 ＞160 mmHg或舒張壓(DBP)＞100 mmHg，靜注烏拉地爾 12.0 mg/次，SBP＜80 mmHg時(shí)靜注麻黃堿5～10 mg/次;HR＜50次/min或＞100次/min時(shí)，則分別靜注阿托品0.5 mg/次或艾司洛爾10 mg/次。手術(shù)結(jié)束前30 min，芬太尼組予1μg/kg芬太尼，地佐辛組予0.1 mg/kg地佐辛，對(duì)照組予2 mL生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前10 min停止七氟烷吸入及瑞芬太尼泵入，靜脈予新斯的明1 mg和阿托品0.25 mg拮抗肌松藥的殘留作用。拔管指征:意識(shí)清醒，自主呼吸規(guī)則且潮氣量＞6 mL/kg，咳嗽吞咽反射恢復(fù)，按指令抬頭＞5 s。觀察并記錄患者發(fā)生躁動(dòng)情況，如躁動(dòng)嚴(yán)重者則靜注丙泊酚10～20 mg/次和(或)芬太尼5～10μg/次，完全清醒后轉(zhuǎn)出復(fù)蘇室。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①HR、MAP、RR:監(jiān)測(cè)患者復(fù)蘇期間 HR、MAP、RR變化。②鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分):1分為不安靜、煩躁;2分為安靜、合作;3分為嗜睡、能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)、可喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)、呼喚不醒。③疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分):0分為無(wú)痛;1～3分為有輕微疼痛，能忍受;4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分為疼痛劇烈，難忍。④躁動(dòng)程度:0級(jí)為安靜合作;1級(jí)為輕度煩躁，吸痰刺激時(shí)肢體躁動(dòng)，間斷呻吟;2級(jí)為無(wú)刺激時(shí)也有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需固定上肢;3級(jí)為劇烈掙扎及喊叫，須外力壓按四肢或藥物處理。⑤不良反應(yīng):頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 HR、MAP、RR 變化 見表1。

表1 三組復(fù)蘇期間 HR、M AP、RR比較(n=25，±s)

表1 三組復(fù)蘇期間 HR、M AP、RR比較(n=25，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05;與芬太尼組比較，▲P ＜0.05

組別 HR(次/min) MAP(mmHg) RR(次/min)地佐辛組 84.75 ±7.62＊▲ 81.94 ±2.95* 18.44 ±3.62＊▲芬太尼組 81.04 ±4.43* 81.82 ±3.19* 17.92 ±3.50*對(duì)照組85.66 ±4.88 86.77 ±2.02 19.99 ±3.20

2.2 VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較 見表2。

表2 三組VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較(n=25，分，±s)

表2 三組VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較(n=25，分，±s)

注:與芬太尼組比較，*P ＜0.05;與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別 VAS評(píng)分(分) Ramsay評(píng)分(分)地佐辛組拔管后5 min 2.00 ±0.71△ 2.20 ±0.76＊△拔管后30 min 2.56 ±1.08△ 2.08 ±0.76△拔管后60 min 2.92 ±0.81△ 1.96 ±0.79△芬太尼組拔管后5 min 1.92 ±0.76△ 2.04 ±0.79△拔管后30 min 2.64 ±1.04△ 2.04 ±0.79△拔管后60 min 3.00 ±0.87△ 2.00 ±0.82△對(duì)照組拔管后5 min 4.24 ±1.09 1.60 ±0.65拔管后30 min 4.64 ±1.03 1.56 ±0.71拔管后60 min 4.72 ±0.98 1.52 ±0.65

2.3 躁動(dòng)發(fā)生情況 見表3。

表3 三組復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生程度比較［n=25，例(%)］

2.4 不良反應(yīng) 地佐辛組、芬太尼組、對(duì)照組發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)分別為10、11、9例，各組不良反應(yīng)發(fā)生比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼是目前全麻常用方法。七氟烷具有起效快、麻醉平穩(wěn)及可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床廣泛使用的全麻吸入藥物，但患者復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率高［1，2］。瑞芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但作用時(shí)間短且術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生率高，能加劇七氟烷所引起的術(shù)后躁動(dòng)。術(shù)后躁動(dòng)常引起患者呼吸加快、HR過(guò)快、血壓升高、手術(shù)部位出血或裂開等不良后果。芬太尼具有明顯的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，臨床資料證實(shí)［3］，手術(shù)結(jié)束時(shí)刻給予1μg/kg芬太尼能降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率;但常引起胸壁肌肉強(qiáng)直、呼吸抑制等不良后果。地佐辛為新型阿片受體混合激動(dòng)—拮抗劑，對(duì)μ受體產(chǎn)生部分激動(dòng)、部分拮抗作用的同時(shí)對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用兼有明顯的鎮(zhèn)靜作用，臨床不良反應(yīng)較少，還能改善瑞芬太尼所致術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象［4，5］。

本研究地佐辛組和芬太尼組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分無(wú)顯著差異，且明顯低于對(duì)照組，即鎮(zhèn)痛效果均較對(duì)照組滿意，與向愛芹［6］報(bào)道相同。地佐辛組和芬太尼組拔管后各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組，地佐辛組拔管后5 min Ramsay評(píng)分明顯高于芬太尼組，可見地佐辛和芬太尼均有較明顯的鎮(zhèn)靜作用，但地佐辛短期效果更優(yōu)。地佐辛組和芬太尼組躁動(dòng)0級(jí)發(fā)生率明顯高于，2級(jí)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組;芬太尼組1級(jí)躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，可能與二者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制痛覺(jué)過(guò)敏作用有關(guān);但實(shí)驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)地佐辛組與芬太尼組在減輕躁動(dòng)發(fā)生率上的差異，說(shuō)明芬太尼與地佐辛減輕躁動(dòng)癥狀的效果相同?？杀狙芯堪l(fā)現(xiàn)，芬太尼降低HR與呼吸頻率效果優(yōu)于地佐辛，可能原因是地佐辛具有σ受體激動(dòng)作用可提高血漿去甲腎上腺水平，進(jìn)而對(duì)心血管、呼吸頻率產(chǎn)生興奮作用［7］。各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示芬太尼與地佐辛對(duì)用于行垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛安全可行。

總之，地佐辛、芬太尼均能減輕患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生程度，且有較好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但地佐辛短期鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于芬太尼。

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