吳樹(shù)彪，呂志峰，董鐵立

(1鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州450014;2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

2011年7～9月，我們觀察了右美托咪定(DEX)對(duì)全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者拔管反應(yīng)的影響，探討其安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)(子宮肌瘤切除術(shù)或卵巢囊腫切除術(shù))患者60例，ASAⅠ～Ⅱ期，年齡25～55歲，體質(zhì)量40～70 kg。排除心血管病史、肺功能障礙、肝腎功能不全、異常出血史、精神病史、服用特殊藥物史。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 麻醉方法 患者入室后行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)(ECG、MAP、SpO2)，建立靜脈通道，均行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)量有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。誘導(dǎo)前靜脈推注長(zhǎng)托寧(鹽酸戊乙奎醚注射液)1 mg，誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、順苯阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，插管成功后行機(jī)械通氣控制呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～15 次/min，吸呼比(I∶E=1∶2)，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果使PetCO2維持在35～45 mmHg;麻醉維持5～6 mg/(kg·h)的丙泊酚和 0.4 ～0.8 μg/(kg·min)的瑞芬太尼微泵注射，間斷追加順苯阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，使麻醉深度適當(dāng)，控制血壓在基礎(chǔ)血壓的20%，手術(shù)結(jié)束30 min前停用麻醉藥。觀察組單次靜脈泵注 DEX 0.6 μg/kg，10 min 注射完畢。對(duì)照組于停用全身麻醉藥后靜脈注射等劑量的生理鹽水。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，自主呼吸規(guī)則，能睜眼和完成指令性的動(dòng)作，潮氣量達(dá)到7 mL/kg，吸空氣時(shí)SpO2維持在95%以上，PETCO2不超過(guò)45 mmHg，符合上述標(biāo)準(zhǔn)后吸出呼吸道和口腔的分泌物，拔管后返回病房。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察給藥前(T1)、吸痰時(shí)(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后 5 min(T4)、10 min(T5)、15 min(T6)的有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)及HR、脈搏血氧飽和度(SpO2)和麻醉趨勢(shì)指數(shù)(NI)。進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［1］、嗆咳評(píng)分(1分為滿意，2～3分為不滿意)［2］、躁動(dòng)評(píng)分(0～1分為滿意，2～3分為不滿意)［3］，并觀察不良反應(yīng)(疼痛、低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、呼吸抑制)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、NI及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較見(jiàn)表1。

2.2 嗆咳評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分比較 觀察組及對(duì)照組嗆咳評(píng)分滿意者分別為18例(60%)、5例(17%)，P＜0.05;躁動(dòng)評(píng)分滿意者分別為29例(93%)、20例(67%)，P ＜0.05。

2.3 不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生疼痛1例、低血壓1例、高血壓3例、心動(dòng)過(guò)緩2例、心動(dòng)過(guò)速2例、寒戰(zhàn)1例、惡心嘔吐2例、呼吸抑制2例，對(duì)照組分別為3、1、9、1、7、1、3、2 例;疼痛、高血壓、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P均＜0.05)。

表1 兩組血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、NI及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(n=30，±s)

表1 兩組血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、NI及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(n=30，±s)

注:與 T1比較，△P ＜0.05;與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) NI Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(分)觀察組T1 92.66 ±8.24 80.21 ±5.25 98.88 ±0.46 72.3 ±7.8 1.8 ±0.4 T2 94.28 ±6.65△＊ 83.22 ±5.52△＊ 98.77 ±0.74 89.2 ±6.4* 2.6 ±0.6*T3 97.85 ±6.67△＊ 85.42 ±6.12△＊ 98.65 ±0.65 94.7 ±3.8* 2.8 ±0.7*T4 90.93 ±7.27△＊ 80.98 ±5.33* 98.55 ±1.00 95.2 ±4.1* 2.9 ±0.6*T5 91.16 ±6.75△＊ 80.24 ±4.12* 98.42 ±1.01 96.9 ±2.8* 2.8 ±0.4*T6 87.14 ±6.63△＊ 79.76 ±4.89* 98.02 ±0.89 97.1 ±2.5* 2.7 ±0.5*對(duì)照組T1 95.66 ±7.62 79.21 ±6.46 98.46 ±0.54 73.4 ±8.5 1.7 ±0.5 T2 104.48 ±7.73 103.85 ±8.47 95.87 ±0.11 76.4 ±6.1 1.1 ±0.3 T3 106.42 ±6.51 105.63 ±7.51 96.21 ±0.45 89.5 ±6.7 1.2 ±0.4 T4 94.66 ±8.01 88.26 ±7.48 98.32 ±0.88 90.1 ±5.6 1.3 ±0.4 T5 95.41 ±6.54 86.26 ±6.21 98.31 ±0.89 90.8 ±4.3 1.5 ±0.6 T6 90.24 ±5.66 82.74 ±8.83 97.68 ±0.82 91.2 ±6.8 1.6 ±0.5

3 討論

婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者圍拔管期由于麻醉深度變淺、吸痰及手術(shù)后疼痛的機(jī)械刺激，可引起交感—腎上腺素系統(tǒng)興奮，進(jìn)而導(dǎo)致血中兒茶酚胺分泌增加，患者出現(xiàn)血壓升高、HR加快，心臟做功及心肌耗氧量增加，極易導(dǎo)致心腦血管意外發(fā)生。以往臨床上拔管前使用利多卡因、阿片受體激動(dòng)藥，降壓藥或小劑量鎮(zhèn)靜藥，甚至“深麻醉”下拔管，這些方法在一定程度上可以預(yù)防或減輕拔管引起的應(yīng)激反應(yīng)，但均存在呼吸抑制或蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)或鎮(zhèn)痛效果不佳等問(wèn)題［4］。

DEX是一種新型、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其 α2受體的選擇性(α2/α1為1 620∶1)，遠(yuǎn)高于可樂(lè)定(α2/α1為 220∶1)，效價(jià)比比可樂(lè)定高3倍;注射6 min起效，持續(xù)輸注0.2～0.7μg/(kg·h)，直到24 h呈線性動(dòng)力學(xué)，臨床作用包括鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛和改善手術(shù)期間的心血管穩(wěn)定性等。其鎮(zhèn)靜催眠的作用機(jī)制為激動(dòng)中樞藍(lán)斑核的α2腎上腺素受體，作用于中樞神經(jīng)的突觸前和突觸后，降低后膜的興奮性，抑制NE釋放;同時(shí)通過(guò)抑制遞質(zhì)釋放、鈣的內(nèi)流發(fā)揮突觸前抑制;通過(guò)G蛋白降低胞內(nèi)的cAMP水平開(kāi)放，鉀通道細(xì)胞出現(xiàn)超極化，發(fā)揮突觸后抑制［5］。DEX的鎮(zhèn)靜效應(yīng)有濃度依賴性，用于復(fù)合麻醉能明顯降低其他麻醉劑的用藥劑量，改善手術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率。本研究觀察組T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP和HR明顯高于T1，T3～T6MAP明顯低于T1;觀察組 T2～T6時(shí)點(diǎn) MAP、HR明顯高于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分明顯低于對(duì)照組;觀察組躁動(dòng)評(píng)分0分者明顯高于對(duì)照組;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示DEX能減少患者的躁動(dòng)，并達(dá)到充分鎮(zhèn)靜，使患者在麻醉蘇醒期更加舒適，這與以往的研究結(jié)果相符。

新型腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)麻醉深度監(jiān)護(hù)儀(NT)是近年來(lái)發(fā)展的一種麻醉深度監(jiān)測(cè)方法，將麻醉深度以NI(0～100)的形式來(lái)表示，其通過(guò)獲取原始腦電分析腦電波中的頻率、功率變化，也整合了位相和諧波的因素，指數(shù)值越小麻醉越深，相反指數(shù)值越大麻醉越淺。本研究觀察組T2～T6時(shí)點(diǎn)NI明顯低于對(duì)照組，提示DEX組可以更好地預(yù)測(cè)麻醉蘇醒，指導(dǎo)全身麻醉圍拔管期的實(shí)施。

圍拔管期嗆咳反射是氣管導(dǎo)管刺激氣道引起的最常見(jiàn)反射，Castelloes等［6］發(fā)現(xiàn)嗆咳反射發(fā)生率為76%，劇烈嗆咳可以引起血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、支氣管痙攣、增加眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓和外科出血。DEX的鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)激動(dòng)α2C受體亞型起到與阿片類(lèi)藥的協(xié)同作用［7］。本研究顯示，觀察組嗆咳評(píng)分1分、2分者明顯高于對(duì)照組，嗆咳評(píng)分3分者明顯低于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

研究證實(shí)，DEX有輕微的呼吸抑制作用，對(duì)pH、PaO2無(wú)明顯影響。Tobias［8］發(fā)現(xiàn)，DEX 對(duì)呼吸的影響比阿片類(lèi)藥輕得多，并且不增強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用。本研究結(jié)果觀察組未發(fā)生呼吸抑制現(xiàn)象。

綜上所述，全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)結(jié)束前靜注DEX可穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，減輕患者拔管反應(yīng)，且不影響蘇醒期呼吸、意識(shí)恢復(fù)和拔管條件。

［1］萬(wàn)里，王學(xué)仁，劉尚昆，等.布托啡諾預(yù)防和治療開(kāi)胸手術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(1):11-13.

［2］Venkatesan T，Korula G.A comparative study between the effect of 4%endotracheal tube cuff lignocaine and 1.5%mg/kg intravenous lignocaine on coughing and hemodynamics during extubation in neurosurgical patients:a randomized controlled double-blind trial［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2006，18(4):230-234.

［3］李瑛，余志豪，蔡殿青.氟比洛芬酯減輕拔管期應(yīng)激反應(yīng)的臨床觀察［J］.貴州醫(yī)藥，2009，33(6):507-509.

［4］Burke CN，Voepel-Lewis T，Hadden S，et al.Parental presence on emergence:effect on postanesthesia agitation and parent satisfaction［J］.JPerianesth Nurs，2009，24(4):216-221.

［5］丁晶晶，徐金美，陳秋萍，等.國(guó)產(chǎn)右美托咪啶用于高血壓患者全麻氣管拔管臨床研究［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，30(4):263-265.

［6］Castelloes TM，da Silva LD.Nursing interventions for the prevention of accidental extubation［J］.Rev Bras Enferm，2009，62(4):540-545.

［7］Ishii H，Kohno T，Yamakura T，et al.Action of dexmedetomidine on the substan tia gelatinosa neurons of the rat spinal cord［J］.Eur JNeurosci，2008，27(12):3182-3190.

［8］Tobias JD.Dexmedetomidine:applications in pediatric critical care and pediatric anesthesiology［J］.Pediatr Crit Care Med，2007，8(2):115-131.