李 慧 孔 鵬 于海寧 趙世超 袁 璟 孟慶躍

1. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東濟(jì)南 250012 2. 北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

大力發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平是新醫(yī)改重要目標(biāo)之一。 基層衛(wèi)生服務(wù)體系績效的提高很大程度上取決于我國基層是否具有一支技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的衛(wèi)生人才隊(duì)伍。要加強(qiáng)基層衛(wèi)生隊(duì)伍的建設(shè)，除了關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)人員的數(shù)量外，改變衛(wèi)生服務(wù)人員的行為也是關(guān)鍵。衛(wèi)生服務(wù)人員作為衛(wèi)生服務(wù)的直接提供者，在很大程度上決定著服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、方式和成本。合理有效的激勵機(jī)制可以通過影響衛(wèi)生人員的行為改善衛(wèi)生服務(wù)績效。[1]根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的效用理論，衛(wèi)生服務(wù)人員在工作中也是追求個(gè)人效用最大化，構(gòu)成衛(wèi)生服務(wù)人員效用的決定因子種類繁多，衛(wèi)生服務(wù)人員工作行為影響因素的分析是設(shè)立激勵機(jī)制的基礎(chǔ)。影響衛(wèi)生服務(wù)人員工作積極性的激勵因素很多，包括兩大類，一是經(jīng)濟(jì)激勵(比如，收入水平、福利水平等)，二是非經(jīng)濟(jì)激勵(包括個(gè)人受尊重的程度、各種榮譽(yù)獎勵、職業(yè)發(fā)展機(jī)會等)。其中，經(jīng)濟(jì)激勵被認(rèn)為是更為直接和短期見效的激勵方法。[2]而部分非經(jīng)濟(jì)激勵因素又帶有經(jīng)濟(jì)激勵因素的性質(zhì)，比如職業(yè)發(fā)展機(jī)會，好的職業(yè)發(fā)展機(jī)會會帶來進(jìn)一步的收入和福利水平的提高。不同層次和類型的衛(wèi)生人員效用決定因子的影響程度可能不同，有的更注重收入狀況，有的更注重職業(yè)發(fā)展機(jī)會。本文通過分析城鄉(xiāng)基層和公共衛(wèi)生人員的工作行為影響因素狀況，為今后設(shè)計(jì)和改善相應(yīng)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員激勵制度和人事制度提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的資料來源于國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“公共衛(wèi)生技術(shù)人員行為、支付方式和產(chǎn)出研究”調(diào)查數(shù)據(jù)。

按照地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采用分層隨機(jī)整群抽樣的方法進(jìn)行抽樣。首先選擇了吉林省、陜西省、山東省、重慶市、安徽省作為調(diào)查省/直轄市。每個(gè)省/直轄市選取了1個(gè)城市區(qū)和2個(gè)農(nóng)村縣進(jìn)行調(diào)查。每個(gè)市區(qū)內(nèi)選擇5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，每個(gè)農(nóng)村縣選擇1家縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)(縣CDC)、3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、15家村衛(wèi)生室。

定量問卷調(diào)查：調(diào)查當(dāng)日，上述機(jī)構(gòu)所有在崗的醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員作為調(diào)查對象，參與問卷調(diào)查。調(diào)查樣本量見表1。

表1 衛(wèi)生人員樣本量(人)

關(guān)鍵知情者訪談：訪談對象包括區(qū)/縣衛(wèi)生局衛(wèi)生行政管理人員、疾病控制中心負(fù)責(zé)人、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)生、防保人員和村醫(yī)。每個(gè)縣/區(qū)訪談1～2名衛(wèi)生局的衛(wèi)生行政管理人員，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院訪談1名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、1名醫(yī)生和1名防保人員，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇1名村醫(yī)，共訪談194人，其中衛(wèi)生行政管理人員24人，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人47人，醫(yī)生48人，防保人員46人，村醫(yī)29人。

1.2 資料錄入與分析

定量調(diào)查資料收集完成后，使用Microsoft Access軟件建立數(shù)據(jù)庫，兩次錄入數(shù)據(jù)。經(jīng)過數(shù)據(jù)邏輯校對和整理后，用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行描述性分析。定性訪談的錄音資料先做文字轉(zhuǎn)錄，提取訪談對象的描述和看法，然后按照主題進(jìn)行歸納。

1.3 工作行為影響因素分析方法

國外對衛(wèi)生服務(wù)人員工作行為影響因素的研究主要基于雙因素理論、馬斯洛的需要層次理論、工作特征模型等理論框架，通過定性訪談、焦點(diǎn)小組訪談和文獻(xiàn)調(diào)查的方式來確定衛(wèi)生服務(wù)人員的主要工作行為影響因素。既往的研究結(jié)果顯示主要影響因素有：(1)工作本身；(2)工作關(guān)系；(3)工作條件；(4)個(gè)人發(fā)展機(jī)會；(5)薪酬；(6)組織政策文化；(7)管理政策。[3]這些因素有的是激勵因素，有的是去激勵因素。

為了解基層和公共衛(wèi)生服務(wù)人員對各種工作行為影響因素的偏好，通過文獻(xiàn)閱讀、前期工作總結(jié)及專家咨詢法在以上7大類主要影響因素中，選擇了11種最重要的影響基層衛(wèi)生服務(wù)人員工作行為的因素進(jìn)入分析。這11種影響因素為：收入水平、工作條件、職業(yè)發(fā)展機(jī)會、福利、單位內(nèi)部人際關(guān)系、工作量、單位管理制度、榮譽(yù)獎勵、生活環(huán)境、培訓(xùn)機(jī)會、群眾的認(rèn)可和尊重。這11種影響因素涵蓋了經(jīng)濟(jì)激勵因素和非經(jīng)濟(jì)激勵因素，外部激勵因素和內(nèi)部激勵因素，激勵因素和去激勵因素。能夠較全面客觀的反應(yīng)對我國基層衛(wèi)生人員工作行為產(chǎn)生影響的效用決定因素。調(diào)查中，讓調(diào)查對象根據(jù)這11種影響因素對其的重要性從1到11進(jìn)行排序。分析中，首先按每個(gè)回答者對因素的排序賦予相應(yīng)的分值，排序第一的得分為11分，排序第二的得分為10分，依次減少，排序最后的得分1分。然后根據(jù)所有人員的回答結(jié)果，計(jì)算各因素的得分均數(shù)，因素得分越高，從整體水平看重要性越高。因篇幅所限，本文主要分析前五位重要的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查基層和公共衛(wèi)生人員1 020名，其中女性多于男性；平均年齡38.3歲，其中男性平均年齡40.9歲，女性平均年齡為36.3歲；學(xué)歷偏低，主要是中專、高中及以下學(xué)歷，其次是?？茖W(xué)歷，獲得大學(xué)本科及以上學(xué)歷的僅為17.76%；工作年限大多集中在6～25年(表2)。

表2 調(diào)查對象基本情況

2.2 工作行為影響因素的總體排序

總體上，基層和公共衛(wèi)生服務(wù)人員工作影響因素的重要性由高到低依次為“收入水平”、“工作條件”、“職業(yè)發(fā)展機(jī)會”、“福利”、“群眾認(rèn)可和尊重”、“單位管理制度”、“單位內(nèi)部人際關(guān)系”、“培訓(xùn)機(jī)會”、“工作量”、“生活環(huán)境”、“榮譽(yù)獎勵”(表3)。收入與工作條件的因素得分相差不大，是最重要的兩個(gè)工作行為影響因素。排在第二位的工作條件的得分比排在第三位的職業(yè)發(fā)展機(jī)會要高出1.44分。榮譽(yù)獎勵的得分僅為2.44分，體現(xiàn)了目前衛(wèi)生服務(wù)人員對是否獲得榮譽(yù)獎勵偏好最低。

表3 工作行為影響因素排序的總體情況

2.3 不同類型人員工作行為影響因素排序的比較

2.3.1 不同專業(yè)

不同專業(yè)的衛(wèi)生人員工作行為影響因素排序結(jié)果顯示，工作條件、收入水平、職業(yè)發(fā)展機(jī)會和福利均排在前五位(表4)。與護(hù)士和公共衛(wèi)生服務(wù)人員相比，醫(yī)生更看重工作條件，其次是收入水平，但得分相差不大；護(hù)士最看重經(jīng)濟(jì)因素，其收入水平和福利的得分均高于醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員；公共衛(wèi)生人員的收入水平得分低于醫(yī)生和護(hù)士，職業(yè)發(fā)展機(jī)會的得分高于醫(yī)生和護(hù)士。

表4 不同專業(yè)人員的工作行為影響因素排序比較

2.3.2 不同機(jī)構(gòu)

不同機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員工作行為影響因素排序結(jié)果顯示(表5)，縣CDC的衛(wèi)生人員更看重工作條件，其次是收入水平，其他基層衛(wèi)生人員更看重收入水平?？hCDC的衛(wèi)生人員對職業(yè)發(fā)展機(jī)會的重視程度高于其他衛(wèi)生人員，村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員對職業(yè)發(fā)展機(jī)會的重視程度最低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室作為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，群眾認(rèn)可和尊重的影響對其工作人員非常重要，其中，與群眾關(guān)系最密切的村衛(wèi)生室工作人員尤為看重群眾對其工作的看法。

表5 不同機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的工作行為影響因素排序比較

表6 不同工作年限衛(wèi)生人員的工作行為影響因素排序比較

2.3.3 不同工作年限

從表6可以看出，工作年限是5年及以下和工作26年及以上的衛(wèi)生人員把工作條件作為第一位的工作行為影響因素，工作年限在6～25年之間的衛(wèi)生人員更看重收入水平。工作年限越長，對職業(yè)發(fā)展機(jī)會的重視程度越低，得分逐漸下降。工作年限低于6年的衛(wèi)生人員對群眾認(rèn)可和尊重的重視程度沒有排在前五位，隨著工作年限的增長，群眾認(rèn)可和尊重的得分逐漸增加。

2.3.4 不同學(xué)歷

不同學(xué)歷衛(wèi)生人員的工作行為影響因素排序結(jié)果顯示(表7)，本科及以上學(xué)歷的衛(wèi)生人員更重視工作條件，大專學(xué)歷衛(wèi)生人員更重視收入水平，低學(xué)歷衛(wèi)生人員對工作條件和收入水平同樣重視。學(xué)歷越高，對職業(yè)發(fā)展機(jī)會的重視程度越高。低學(xué)歷的衛(wèi)生人員對群眾認(rèn)可和尊重的重視程度排在第3位，其他學(xué)歷的衛(wèi)生人員排在第5位。

表7 不同學(xué)歷衛(wèi)生人員的工作行為影響因素排序比較

3 討論

3.1 總體上，經(jīng)濟(jì)激勵和外在激勵因素對基層和公共衛(wèi)生人員工作行為的影響更大

總體上，我國城鄉(xiāng)基層和公共衛(wèi)生服務(wù)人員對經(jīng)濟(jì)激勵因素(收入水平和福利)的排序要高于非經(jīng)濟(jì)激勵因素，但非經(jīng)濟(jì)激勵因素中的工作條件、職業(yè)發(fā)展機(jī)會、群眾認(rèn)可和尊重這三個(gè)方面也顯示出重要的影響。所有基層和公共衛(wèi)生人員對于以榮譽(yù)為代表的精神激勵偏好最低。相關(guān)研究驗(yàn)證了在工資較低的情況下，提高經(jīng)濟(jì)待遇對留住和激勵衛(wèi)生技術(shù)人員作用非常明顯[4]，而福利作為一種非貨幣經(jīng)濟(jì)待遇，與收入具有同樣重要的經(jīng)濟(jì)激勵作用。在現(xiàn)階段，基層衛(wèi)生人員普遍處于低工資待遇與缺乏完善生活保障階段，因此經(jīng)濟(jì)激勵因素對基層衛(wèi)生人員的工作行為具有重要的影響。有研究表明，工資低、缺乏保障導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才引進(jìn)困難重重，同時(shí)人才流失不斷加劇，對衛(wèi)生院的人才隊(duì)伍建設(shè)構(gòu)成很大的挑戰(zhàn)。[5]

根據(jù)雙因素理論，收入水平、工作條件、福利水平屬于外在激勵，職業(yè)發(fā)展機(jī)會、群眾認(rèn)可和尊重屬于內(nèi)在激勵，我國基層衛(wèi)生人員更看重外在激勵。相關(guān)研究也表明，農(nóng)村基層衛(wèi)生工作者除了看重經(jīng)濟(jì)收入外，還看重工作環(huán)境、生活保障，對外在激勵的偏好大于內(nèi)在激勵。[6]

3.2 醫(yī)生更重視單位的工作條件和自身職業(yè)發(fā)展機(jī)會

醫(yī)生對于工作條件和職業(yè)發(fā)展機(jī)會的重視程度高于護(hù)士和公共衛(wèi)生人員。機(jī)構(gòu)所能提供的硬件和軟件平臺以及資源的可得性是衛(wèi)生人員充分施展才能，有效完成服務(wù)職能，體現(xiàn)自我價(jià)值的基礎(chǔ)條件，而醫(yī)生的工作特征決定了其更需要依靠良好的工作條件。醫(yī)生具有更高的職業(yè)發(fā)展需求和愿望。目前基層醫(yī)生普遍存在職稱晉升難的狀況，在一定程度上影響到了基層醫(yī)生的穩(wěn)定性和工作積極性。

3.3 提高收入水平對提高村醫(yī)積極性和發(fā)揮村衛(wèi)生室網(wǎng)底功能至關(guān)重要

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員對收入水平的重視程度高于縣級CDC的衛(wèi)生人員，其中村醫(yī)對收入水平最為看重。村醫(yī)身份仍舊是農(nóng)民，缺乏福利保障，很多村醫(yī)往往是家庭里唯一的經(jīng)濟(jì)支柱，能否獲得足夠的報(bào)酬，是他們不得不放在第一位考慮的要素，也是其努力工作，完成村衛(wèi)生室基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生任務(wù)的最大動力。多年來，村醫(yī)收入主要依靠醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入，其中絕大部分是藥品收入。目前，由于基本藥物政策的實(shí)施和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的推行，村醫(yī)的工作性質(zhì)和收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化。對村醫(yī)的基本藥物政策補(bǔ)助和公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償如果不到位或不足夠，將對其工作積極性造成很大影響，目前部分地區(qū)村醫(yī)隊(duì)伍出現(xiàn)了后繼無人的狀況，值得關(guān)注。

3.4 群眾的認(rèn)可和尊重對基層衛(wèi)生人員行為的影響日趨加大

群眾的認(rèn)可和尊重對基層衛(wèi)生人員尤其是村醫(yī)的影響提升到了很重要的位置。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因主要有：第一，衛(wèi)生人員需要通過群眾的認(rèn)可和尊重來增加工作成就感；第二，群眾的認(rèn)可和尊重是機(jī)構(gòu)能否留住病人的一個(gè)重要因素；第三，近年來衛(wèi)生人員對執(zhí)業(yè)環(huán)境的擔(dān)憂逐漸加重，強(qiáng)調(diào)群眾的認(rèn)可和尊重，是對自身安全的一種考慮。

3.5 工作條件和職業(yè)發(fā)展機(jī)會對高學(xué)歷和年輕人員的工作行為影響很大

學(xué)歷越高，對自我的期望值越高，越希望自己能夠得到進(jìn)一步的提升和發(fā)展，因此對所在單位能夠提供的工作平臺和職業(yè)發(fā)展機(jī)會尤為重視。年輕人新入職，家庭負(fù)擔(dān)較輕，考慮更多的是未來發(fā)展前景，因此一個(gè)能夠提供良好工作平臺和職業(yè)發(fā)展機(jī)會的單位更受青睞。要吸引高學(xué)歷人才和優(yōu)秀醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層工作，除了必要的薪資條件外，良好的職業(yè)發(fā)展平臺和前景也非常關(guān)鍵。

4 政策建議

根據(jù)以上討論與分析，提出如下政策建議：(1)對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的經(jīng)濟(jì)收入進(jìn)行基本保障，發(fā)揮經(jīng)濟(jì)激勵作用，尤其是對村醫(yī)的基本藥物制度補(bǔ)償和公共衛(wèi)生補(bǔ)貼要測算合理，補(bǔ)償?shù)轿唬?2)進(jìn)一步加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的硬件和軟件建設(shè)，創(chuàng)造良好的工作平臺；(3)爭取基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試政策優(yōu)惠，如對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試合格線實(shí)行分級標(biāo)準(zhǔn)，降低基層衛(wèi)生技術(shù)人員準(zhǔn)入門檻，增加其對工作的積極性和歸屬感；(4)嘗試增加基層衛(wèi)生人員的職稱評定名額并給予政策傾斜，增加衛(wèi)生人員服務(wù)于基層的意愿；(5)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)保護(hù)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德建設(shè)，提升醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度，并且增加對醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急處理、溝通技巧、心理學(xué)等方面的培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員與群眾溝通的能力；(6)制定相應(yīng)的人才引進(jìn)與培養(yǎng)計(jì)劃，提供更多的晉升機(jī)會，吸引高素質(zhì)人才和優(yōu)秀畢業(yè)生到基層工作。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 孟慶躍. 衛(wèi)生人員行為與激勵機(jī)制[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2010, 3(10)： 1-2.

[2] 吳明， 阮云洲， 楊莉. 醫(yī)療服務(wù)提供者行為的經(jīng)濟(jì)激勵方法及其作用分析[J]. 中國衛(wèi)生資源， 2006， 9(4)： 156-158.

[3] 代濤， 王小萬， 何平. 醫(yī)務(wù)人員激勵機(jī)制影響因素研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2007， 26(12)： 41-44.

[4] 袁蓓蓓， 宋奎勐， 孟慶躍. 衛(wèi)生服務(wù)人員經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制國際經(jīng)驗(yàn)綜述[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2010(10)： 32-35.

[5] 漆光紫， 黃高明， 王盛， 等. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員流動特征分析[J]. 中國公共衛(wèi)生， 2009, 25(7)： 891-892.

[6] 侯志遠(yuǎn)， 孟慶躍， 袁蓓蓓， 等. 農(nóng)村基層衛(wèi)生人員激勵偏好研究[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2010, 3(10)： 18-22.