常 捷 于海寧 辛全兵 楊冰一 孔 鵬 孟慶躍

1. 山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012 2. 山東大學公共衛(wèi)生學院 山東濟南 250012 3. 北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

提高衛(wèi)生人力資源水平，可以通過增加人員數(shù)量和提升人員技術水平來實現(xiàn)，也可以通過改善績效來實現(xiàn)。新醫(yī)改以來，國家圍繞基層衛(wèi)生人才隊伍建設，在上述三方面均采取了系列措施。三方面措施中，與增加人員數(shù)量或提升技術水平相比，提高人員績效具有投入少、見效快的優(yōu)勢，并且一個受到有效激勵而得到鼓舞的衛(wèi)生人力隊伍更有可能進一步吸引和留住人才。[1]所以，提升現(xiàn)有人員績效尤為重要。而提升人員績效離不開合理和有效的激勵機制。衛(wèi)生人員行為研究是設計激勵機制的基礎[2]，這就需要我們對工作努力影響因素進行分析，研究哪些因素能夠更有效的激勵衛(wèi)生人員，從而充分調動其工作積極性，以及分析相同的因素對不同屬性個體的影響程度存在怎樣的差異，從而為提高激勵機制設計的針對性提供參考。本文以馬斯洛需要層次理論為基本出發(fā)點，研究不同需要層次的因素對我國基層和公共衛(wèi)生人員工作努力程度的影響，可以為設計適宜的激勵機制提供信息。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料來源和抽樣方法見本專題《基層和公共衛(wèi)生人員工作行為影響因素分析》一文。

1.2 研究方法

本研究選擇了11項影響基層和公共衛(wèi)生人員工作努力程度提高的因素，分別為收入、福利、生活環(huán)境、工作條件、培訓情況、職業(yè)發(fā)展機會、榮譽或精神獎勵的機會、單位內部人際關系、群眾對工作的認可和尊重、單位管理制度以及工作量。在調查問卷中，對11項因素均設置中立性問題，即“如果您的……達到您期望的水平，您會因此而更努力的工作嗎？”，答案選項均為(1)會有很大提高；(2)會有較大提高；(3)會有所提高；(4)不一定，還取決于其它條件和環(huán)境；(5)不會提高，我已經盡了最大努力。

分析中，首先根據(jù)受訪人員回答結果賦予1～5分的分值，選擇“(1)會有很大提高”賦5分，依次遞減。在此基礎上，借鑒馬斯洛需要層次理論，將上述除工作量因素以外的10個因素合并為4個因素，合并因素的得分情況根據(jù)初始因素的賦分取平均值。合并后四因素分值在1～5分之間，分值越高說明對基層和公共衛(wèi)生人員工作努力程度的影響越大，即該因素改善后，衛(wèi)生人員愿意增加的工作努力程度越高，進而表明該因素激勵效果更好，同時也說明衛(wèi)生人員對該因素更加關切。

馬斯洛需要層次理論將人的需要由低到高分為生理、安全、友愛、尊重和自我實現(xiàn)5個層次。[3]原始因素中，收入、福利、生活環(huán)境、工作條件對應生理需要和安全需要，合并為物質環(huán)境因素；人際關系、管理制度對應社會需要，合并為單位人際環(huán)境因素；榮譽、群眾認可對應尊重需要，合并為榮譽與認可因素；培訓需要屬于求知需要，對應于尊重需要和自我實現(xiàn)需要之間，職業(yè)發(fā)展對應自我實現(xiàn)需要，將二者合并為求知與自我發(fā)展因素，即4個新的因素按照需要層次由低到高為：物質環(huán)境因素、單位人際環(huán)境因素、榮譽與認可因素、求知與自我發(fā)展因素。

2 結果

2.1 基層和公共衛(wèi)生隊伍工作努力程度提升空間

為分析有多大比例的基層和公共衛(wèi)生人員在各因素條件改善后愿意提高工作努力程度，計算了所有受訪者針對問卷中初始因素選擇“(5)不會提高，我已經盡了最大努力”的比例。結果顯示，收入、福利、生活環(huán)境、工作條件、培訓、職業(yè)發(fā)展、榮譽、人際關系、群眾認可、管理制度等因素的該比例分別為4.61%、4.61%、3.93%、4.32%、2.94%、3.54%、6.37%、9.76%、8.86%、6.28%。說明在目前的情況下，基層和公共衛(wèi)生隊伍整體工作努力程度有很大的提升空間，關鍵在于他們關切的各種激勵因素能否得到改善。

2.2 基層和公共衛(wèi)生人員工作努力程度影響因素排序情況

合并后四因素對所有基層和公共衛(wèi)生人員工作努力程度的影響由高到低為：物質環(huán)境(3.98)、求知與自我發(fā)展(3.93)、榮譽與認可(3.70)、單位人際環(huán)境(3.64)。此排序基于各因素在全部樣本中均值大小，4個均值相互之間的差異均具有統(tǒng)計學意義。在絕大多數(shù)分組中四因素排序與整體人員因素排序的一致性更增加了這一結果的信度，不一致的只有工作年限分組中“0～5年”和“6～15年”組和學歷分組中“本科及以上”。下文各分組的具體分析中，只對這三個分組的因素排序情況做簡要闡述，與整體一致的排序不再累述。

2.3 不同屬性基層和公共衛(wèi)生人員工作努力程度影響因素

2.3.1 不同機構

四因素對不同機構人員影響程度的差異有統(tǒng)計學意義(表1)?？傮w上，各項因素對村衛(wèi)生室人員工作努力程度影響最大，即激勵效果最好；與之相反的是縣CDC人員，其各項因素的均值全部低于其他機構人員。村衛(wèi)生室人員對于物質環(huán)境因素最為關切，不僅因為該因素均值高于其他機構，并高于自身的其他3個因素，還表現(xiàn)在其物質環(huán)境因素均值是各種分類各項因素均值中最高的(4.23)。該情況反映出目前村衛(wèi)生室人員的待遇仍相對較低。

表1 不同機構人員工作努力程度影響因素

注：*根據(jù)Kruskal-Wallis檢驗，因素在不同分組中均數(shù)的差異具有統(tǒng)計學意義(以α=0.05為標準)

2.3.2 不同專業(yè)

四因素對不同專業(yè)人員影響程度的差異有統(tǒng)計學意義(表2)?？傮w上，所有因素對公共衛(wèi)生人員工作努力程度的影響均比醫(yī)生和護士要低，而各因素對護士的激勵效果整體上是最好的。各項因素對公共衛(wèi)生人員激勵效果較低可能與目前公共衛(wèi)生工作量大有關，公共衛(wèi)生人員在已經承擔較多工作量的基礎上，進一步提高努力程度的意愿相對有限。具體分析，求知與自我發(fā)展因素對醫(yī)生作用最大，物質環(huán)境因素對護士作用最大。這也與實際相符，醫(yī)生接受的教育程度高，職業(yè)發(fā)展空間比較大，使他們傾向于注重知識的獲得和職業(yè)的發(fā)展；而護士一般收入較低，且多為女性，故更關心生活的保障。

表2 不同專業(yè)人員工作努力程度影響因素

注：*根據(jù)Kruskal-Wallis檢驗，因素在不同分組中均數(shù)的差異具有統(tǒng)計學意義(以α=0.05為標準)

2.3.3 不同學歷

物質環(huán)境因素對不同學歷人員影響程度的差異有統(tǒng)計學意義，而其他3個因素的影響程度差異沒有統(tǒng)計學意義(表3)。本研究將學歷分為3組，學歷越高，物質因素對其工作努力程度的影響越小，表現(xiàn)為物質環(huán)境因素均值隨學歷的提高而降低，即學歷越高，激勵效果越差。在影響因素排序方面，“本科及以上”排序與整體人員不一致，由高到低排序為求知與自我發(fā)展、物質環(huán)境、單位人際環(huán)境、榮譽與認可。表明高學歷人員更注重知識積累和自我發(fā)展，這符合高學歷員工更注重內在激勵的情況。實際上，基層衛(wèi)生人員中的高學歷者多為年輕人，也說明目前年輕的基層衛(wèi)生人員更具內驅力。

表3 不同學歷人員工作努力程度影響因素

注： *根據(jù)Kruskal-Wallis檢驗，因素在不同分組中均數(shù)的差異具有統(tǒng)計學意義(以α=0.05為標準)

2.3.4 不同工作年限

四因素對不同工作年限人員影響程度的差異有統(tǒng)計學意義(表4)。對于“6～15年”和“16～25年”組，物質環(huán)境對人員工作努力程度的影響較大。工作年限長的人員對求知與自我發(fā)展的關切較低。單位人際環(huán)境因素和榮譽與認可因素均值也隨工作年限提高呈下降趨勢，說明工作年限越長，其影響程度越低。在影響因素排序方面，在“0～5年”和“6～15年”組中，四因素的排序與總體人員排序不一致，區(qū)別在于其求知與自我發(fā)展列第一位，而物質環(huán)境為第二位，說明單位新人更注重自己的知識能力提高和職業(yè)發(fā)展。

表4 不同工作年限人員工作努力影響因素

*根據(jù)Kruskal-Wallis檢驗，因素在不同分組中均數(shù)的差異具有統(tǒng)計學意義(以α=0.05為標準)

2.3.5 不同收入

本研究按人均月收入由低到高排列，取四分位數(shù)：25%(1 300元)、50%(1 800元)、75% (2 300元)，將收入分為四組(表5)?？傮w看，隨收入水平提高，四因素對人員工作努力程度的影響程度均呈下降趨勢。說明對于較高收入人員，各因素的激勵效果較差。雖然在各收入組中，物質環(huán)境因素均值總排在第一位，高于第二位的求知與自我發(fā)展，但二者的差異隨收入增長有減小的趨勢，進一步分析，將全部樣本按照收入高低等分為8組，前7組中物質因素均值都高于求知與自我發(fā)展因素，在收入最高(大于每月2 800元)的第8組中，求知與自我發(fā)展因素均值超過了物質環(huán)境因素的均值，但是這一差異沒有統(tǒng)計學意義。

表5 不同收入人員工作努力程度影響因素

*根據(jù)Kruskal-Wallis檢驗，因素在不同分組中均數(shù)的差異具有統(tǒng)計學意義(以α=0.05為標準)

3 討論與建議

基層和公共衛(wèi)生隊伍的工作努力程度有很大提升空間，90%以上的人員在相關影響因素得到改善的情況下，愿意在工作中付出更大的努力。分析得出影響基層衛(wèi)生人員工作努力程度的因素排序由高到低為：物質環(huán)境、求知與自我發(fā)展、榮譽與認可、單位人際環(huán)境，對應馬斯洛理論需要層即生理需要與安全需要、自我實現(xiàn)需要、尊重需要、社會需要。根據(jù)馬斯洛的理論，一個層級的需要得到滿足之后才會產生對更上一個層級因素的需要，但在本研究中，幾乎所有的受訪者均認為各種因素的滿足都能夠不同程度的提高其工作努力程度，這與之前一些研究結果相似。[4-5]

3.1 基礎層次需要對提高我國基層和公共衛(wèi)生人員工作努力程度發(fā)揮支配性作用

為調動基層衛(wèi)生人力的工作積極性，首先應認清他們最迫切的支配性需要?；鶎雍凸残l(wèi)生人員工作努力程度影響因素中，物質環(huán)境因素排第一位，該維度包括收入、福利、生活環(huán)境、工作條件等內容，是需要層次中的基礎層次。這表明基礎層次的需要是我國基層衛(wèi)生人員的支配性需要，反過來說明我國基層衛(wèi)生人力的基本待遇亟待提高，在定性資料中我們也得到了很多佐證，如安徽省某位社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生人員在訪談時說：“(我)收入很低，2 000塊錢都不到。只有工資，沒有獎金，也沒有績效工資，(這種狀況對我)影響很大。比如我們經常和市立醫(yī)院的防保醫(yī)生一起開會，我們和他們干的都是一樣的活，但是他們的收入是我們的好幾倍。希望能提高收入?！睂τ诖逍l(wèi)生室人員而言，此情況則更加明顯，我國貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生除了收入低、不夠穩(wěn)定外，還缺乏退休和養(yǎng)老保險制度。[6]這些情況也正是基層衛(wèi)生機構難以吸引和穩(wěn)定人員, 人才流失問題凸顯的主要原因。[7]相關研究顯示，按照需要層次理論，基礎層次需要得不到充分滿足時，其他激勵因素的作用勢必會被弱化。[8]因此，物質環(huán)境方面的改善應當成為促進我國基層和公共衛(wèi)生人員工作努力程度提高的首要著力點。提升基層衛(wèi)生人力的待遇水平，滿足其基本需要，能夠促使其他更高層次的需要進一步釋放，才能使較高層次的工作努力程度影響因素如求知與自我發(fā)展、榮譽與認可等在調動基層衛(wèi)生人力工作積極性上發(fā)揮更大的作用。

3.2 非經濟因素對提高基層和公共衛(wèi)生人員工作努力程度也很重要

物質因素主要包括的是經濟因素，除此以外，其余3個因素維度中包括的內容均為非經濟因素。分析表明，這些因素對基層和公共衛(wèi)生人員工作努力程度提高也有很大的影響，求知與自我發(fā)展因素尤為突出。求知與自我發(fā)展因素包括培訓和職業(yè)發(fā)展兩個初始因素，認為即使培訓和職業(yè)發(fā)展情況得到改善，其工作努力程度也不會提高的衛(wèi)生人員比例分別只有2.94%和3.54%，說明它們對衛(wèi)生人員提高工作努力程度具有普遍的促進作用。新醫(yī)改以來，基層和公共衛(wèi)生人員的培訓和職稱晉升方面有所改善，但在廣大基層衛(wèi)生服務機構中，還存在培訓質量和數(shù)量不足，職稱晉升和職業(yè)發(fā)展機會缺失的情況。切實提高基層衛(wèi)生培訓的水平，不僅可以真正提升基層衛(wèi)生人員的工作能力，還能產生良好的激勵效果。同時，在職稱晉升方面對基層衛(wèi)生人員予以傾斜，使他們能夠更容易進入職業(yè)的上升通道，實現(xiàn)能力提高與對工作熱愛相互促進的良性循環(huán)。

3.3 激勵機制設計應注重個體差異

分析發(fā)現(xiàn)各因素對包括個人特征和職業(yè)特征在內的不同屬性人員的影響程度不同。從個人特征方面來看，對年輕和高學歷的衛(wèi)生人員而言，求知與自我發(fā)展因素對工作努力程度提高的促進效果最好，第二位的才是物質環(huán)境。年輕人更傾向于內驅型，對自我發(fā)展更看重，這一結果與相關研究結果一致。[9]而隨工作年限的增長、收入的提高，衛(wèi)生人員對所有因素的敏感性都會越低，各因素對其產生的激勵效果有所下降。此時，物質環(huán)境相對而言是更重要的。所以在激勵機制設計時，對入職時間短、年輕、學歷高的人員應多增加培訓和職業(yè)發(fā)展的機會，對入職時間長、年紀大、學歷低的人員應考慮多給待遇保障。從職業(yè)特征來看，物質因素對村衛(wèi)生室人員的激勵效果很好，其次是護士，這兩類人員對物質環(huán)境的訴求比較強烈，應保障他們的基本待遇。對醫(yī)生而言雖然物質因素的作用是最大的，但求知與自我發(fā)展因素對其也能產生很好的激勵效果。所以，要把好醫(yī)生留在基層，待遇是一方面，有足夠的學習發(fā)展機會和好的職業(yè)前景亦是不能忽視的。不同人員中，公共衛(wèi)生人員愿意提高工作努力程度的傾向最低，應引起重視。近年來，基層公共衛(wèi)生人員的任務和工作量增加很大，要學習的新知識也很多，需關注隨基層公共衛(wèi)生人員付出的增加，他們是否得到相應的補償，以及他們的工作量是否在其承受范圍之內，倦怠情況如何。

參 考 文 獻

[1] WHO. Working Together for Health. The World Health Report 2006 [R]. Geneva， 2006.

[2] 孟慶躍. 衛(wèi)生人員行為與激勵機制[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2010， 3(10)： 1-2.

[3] Maslow A H. A theory of human motivation [J]. Psychological Review 1943, 50: 370-396.

[4] Kontodimopoulos N, Paleologou V, Niakas D. Identifying important motivational factors for professionals in Greek hospitals [J]. BMC Health Services Research， 2009， 9： 164.

[5] Lindner J R. Understanding Employee Motivation [EB/OL]. [2011-01-02]. http://www.joe.org/joe/1998june/rb3.php.

[6] 方鵬騫, 吳少瑋, 傅新巧, 等. 我國農村貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀和經濟收入情況分析及對策建議[J]. 中國衛(wèi)生經濟， 2009， 28(10)： 49-51.

[7] 段勇, 孫振球. 我國基層衛(wèi)生人才隊伍現(xiàn)狀、問題與對策[J]. 實用預防醫(yī)學， 2010， 17(4)： 813-814.

[8] 袁蓓蓓, 孟慶躍, 曲江斌, 等. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員對激勵機制的滿意度研究[J]. 中國初級衛(wèi)生保健, 2011, 25(1)： 26-28.

[9] 侯志遠, 孟慶躍, 袁蓓蓓, 等. 農村基層衛(wèi)生人員激勵偏好研究[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2010， 3(10)： 18-22.