王珊珊，姜 勇

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013）

目前，隨著消費(fèi)者維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢(shì)。為了提高醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，筆者對(duì)某三甲醫(yī)院外科的72例醫(yī)療糾紛資料進(jìn)行了整理、統(tǒng)計(jì)、分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

資料來(lái)源于某三級(jí)甲等醫(yī)院客戶(hù)服務(wù)中心統(tǒng)計(jì)的178例醫(yī)療糾紛，其中72例外科醫(yī)療糾紛，資料數(shù)據(jù)可信。資料整理后，統(tǒng)計(jì)各類(lèi)別所占比例并進(jìn)行歸納、分析。

2 結(jié)果與分析

在178例醫(yī)療糾紛中，外科醫(yī)療糾紛數(shù)占總糾紛數(shù)的40.4%；72例外科醫(yī)療糾紛中，男性49例，占68.1%，女性23例，占31.9%；醫(yī)療糾紛年齡段為25歲～50歲，外科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，應(yīng)引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度注意。醫(yī)院各科室醫(yī)療糾紛分布情況見(jiàn)表 1，外科醫(yī)療糾紛情況見(jiàn)表2。

對(duì) 72例外科醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行整理歸納，分析顯示，72例醫(yī)療糾紛原因多種多樣，有技術(shù)層面、管理層面、溝通交流及非技術(shù)服務(wù)等方面引發(fā)的，見(jiàn)表3。

表1 某三甲醫(yī)院178例醫(yī)療糾紛科室分布情況

表2 72例某三甲醫(yī)院外科醫(yī)療糾紛分布情況

3 討論

調(diào)查顯示，在醫(yī)療行業(yè)中外科專(zhuān)業(yè)是醫(yī)療糾紛的高發(fā)專(zhuān)業(yè)，占醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的 40.4%，應(yīng)該引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視。醫(yī)療糾紛的原因分析中，因手術(shù)原因引起的醫(yī)療糾紛占 37.5%，存在術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)前對(duì)疾病診斷、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等都缺少應(yīng)有的預(yù)見(jiàn)性評(píng)估；術(shù)中操作不規(guī)范；術(shù)后觀(guān)察不仔細(xì)，后遺癥發(fā)現(xiàn)不及時(shí)等方面的原因[1]。外科絕大多數(shù)患者多數(shù)是外傷所致，病情較重，術(shù)后病人多需要留置各種管道,管道護(hù)理的不周全導(dǎo)致意外脫管也是外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增高的原因之一。外科對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平要求較高，未經(jīng)過(guò)外科專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)和具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，在診療過(guò)程中技術(shù)不過(guò)關(guān)等情況，都易對(duì)病情的診斷不準(zhǔn)確、出現(xiàn)偏差，造成誤診和漏診而引起醫(yī)療糾紛。

表3 72例醫(yī)療糾紛原因分層分析統(tǒng)計(jì)

在72例外科醫(yī)療糾紛中由于管理層原因造成的醫(yī)療糾紛占總數(shù)的22.2%，僅次于手術(shù)糾紛。其中因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范引起的醫(yī)療糾紛在管理層原因中占首位，應(yīng)引起醫(yī)院管理者的注意。急診時(shí)CT機(jī)等醫(yī)療器械出現(xiàn)故障以及檢查結(jié)果由于沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)療器械而不能根據(jù)收集信息準(zhǔn)確做出診斷；檢查結(jié)果錯(cuò)誤的收入不相關(guān)的科室造成的延誤治療，手術(shù)時(shí)血液供應(yīng)出現(xiàn)不足等也是導(dǎo)致管理層糾紛比例較高的原因。這些由于核心規(guī)章制度落實(shí)不力，資源配置不合理，醫(yī)療設(shè)施與醫(yī)療水平不平衡等管理問(wèn)題都是增加醫(yī)療糾紛發(fā)生的不必要因素，管理層出現(xiàn)問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛也顯現(xiàn)出醫(yī)院管理中的缺失。

在72例外科醫(yī)療糾紛中，由于溝通交流層導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占總數(shù)的19.44%，隨著醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的加深，患者不再是被動(dòng)醫(yī)療行為的接受者。醫(yī)患雙方溝通協(xié)商不利，醫(yī)方?jīng)]有認(rèn)真履行告知義務(wù)等行為都易引起患者不滿(mǎn)，也易造成醫(yī)方的被動(dòng)。如誤收費(fèi)用這樣的非技術(shù)服務(wù)層原因很容易造成醫(yī)患雙方誤會(huì)，若沒(méi)有及時(shí)的得到處理則可能引起醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通常在醫(yī)療糾紛形成初期多是由于信息傳達(dá)不及時(shí)、上下溝通不利、處理不得當(dāng)才導(dǎo)致醫(yī)療糾紛愈演愈烈。

4 防范對(duì)策

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，所有的醫(yī)療糾紛中，只有27.34%的醫(yī)療過(guò)失行為是不可避免的，剩下的72.66%醫(yī)療事故糾紛是可以避免的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院管理的完善和優(yōu)化，便可降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率[2]。

4.1 提高醫(yī)院診療質(zhì)量

醫(yī)務(wù)人員擁有精湛的醫(yī)療技術(shù)，良好的職業(yè)道德是降低醫(yī)院糾紛的基礎(chǔ)。外科的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)，其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師不一定能勝任，因此，除了把好醫(yī)師的篩選外還需要對(duì)在職的外科醫(yī)師堅(jiān)持教學(xué)和繼續(xù)教育。經(jīng)常對(duì)從事外科的醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，進(jìn)行新技術(shù)的學(xué)習(xí)。

從糾紛事故原因分析來(lái)看，因手術(shù)引起的糾紛所占技術(shù)層面的比例較多，因此，規(guī)范外科管理系統(tǒng)，必須把握好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三關(guān)。尤其是術(shù)前，是手術(shù)順利進(jìn)行的前提條件。術(shù)前關(guān)：醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守術(shù)前討論制度，嚴(yán)把手術(shù)審批制度，會(huì)診轉(zhuǎn)診制度；仔細(xì)觀(guān)察病人，進(jìn)行必要的輔助檢查，反復(fù)核實(shí)，并做出明確判斷和制定正確的手術(shù)方案；診治醫(yī)師要認(rèn)真寫(xiě)好術(shù)前小結(jié)，填好手術(shù)審批表, 為“舉證倒置”提供依據(jù)。審批者對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方式、麻醉方法，術(shù)前告知及協(xié)議書(shū)等逐項(xiàng)進(jìn)行審查后并簽字，切忌術(shù)前準(zhǔn)備不充分，倉(cāng)促進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中關(guān)：嚴(yán)格執(zhí)行各種手術(shù)操作規(guī)范，無(wú)菌操作，謹(jǐn)慎細(xì)心，遵守手術(shù)室規(guī)定，術(shù)中還要加強(qiáng)對(duì)紗布等手術(shù)器械的管理，有突發(fā)情況要及時(shí)上報(bào)，對(duì)于臨時(shí)口頭的醫(yī)囑要及時(shí)補(bǔ)記，嚴(yán)禁超范圍手術(shù)操作[3]。術(shù)后關(guān)：要嚴(yán)密觀(guān)察術(shù)后患者全身情況，密切注意血壓變化，有無(wú)出血、感染等。外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，因此更要加強(qiáng)術(shù)后病情管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，妥善處理，做好術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)工作。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)療器械管理

面對(duì)我國(guó)政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入不足的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)該根據(jù)政策進(jìn)行采購(gòu)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的資源進(jìn)行調(diào)整和整合，最大限度的實(shí)現(xiàn)人盡其才，物盡其用。根據(jù)醫(yī)院各個(gè)科室的特性和不同需要及使用情況，按需分配醫(yī)療設(shè)備，盡量完善科室配備，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的管理，進(jìn)行定期的檢查，校正和設(shè)備的保養(yǎng)，確保醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)行。

4.3 認(rèn)真落實(shí)各種規(guī)章制度

醫(yī)院的各種規(guī)章制度是行醫(yī)的前提條件，加強(qiáng)法律教育，認(rèn)真執(zhí)行各種醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)和各種規(guī)章制度，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)及法律意識(shí)，才能從根本上減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。尤其是對(duì)于糾紛高發(fā)的外科專(zhuān)業(yè)，認(rèn)真仔細(xì)的貫徹落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，術(shù)前討論等手術(shù)相關(guān)制度，均有助于降低外科醫(yī)療事故的發(fā)生率。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量

提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也是降低醫(yī)療糾紛和事故的重要手段。由于外科病患的特殊性，術(shù)后置管技術(shù)是必須的，護(hù)理人員應(yīng)同情病患、理解病患、本著以患者為本的原則，認(rèn)真的進(jìn)行管道護(hù)理工作，定期查房，避免脫管的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)真研究患者心理，提高醫(yī)患溝通水平，認(rèn)真履行告知義務(wù)和簽字制度，對(duì)患者的病情、醫(yī)療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和可能發(fā)生的情況等如實(shí)告知患者或患者家屬。一方面可以使患者和其家屬及時(shí)了解有關(guān)診斷、治療、預(yù)后等方面的信息；另一方面可以使患者及其家屬對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、未知性有深刻的理解,有助于預(yù)防醫(yī)療糾紛的爭(zhēng)議[4]。知情同意書(shū)及簽字制度的執(zhí)行，可以為“舉證倒置”提供法律依據(jù)。一方面能使患者行使了自己的知情權(quán)、選擇權(quán)；另一方面也使醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為得到有效保護(hù)。及時(shí)與患者及其家屬進(jìn)行溝通，可以改善醫(yī)患關(guān)系，通過(guò)醫(yī)患之間的交流還可增進(jìn)醫(yī)患雙方的相互了解，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，有利于患者配合治療，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.5 提高醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院整體功能的綜合體現(xiàn)，也是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線(xiàn)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量的核心，醫(yī)院管理的作用是在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上確保醫(yī)療服務(wù)的安全和效率。醫(yī)院的管理不僅是對(duì)科室的管理、專(zhuān)業(yè)的管理、團(tuán)隊(duì)的管理，重點(diǎn)應(yīng)該體現(xiàn)在時(shí)間管理和流程的連續(xù)性上，要持之以恒的進(jìn)行管理，做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，這樣才能有效的完成對(duì)醫(yī)院的管理。為了保證醫(yī)療質(zhì)量管理工作的全面實(shí)施，醫(yī)院需要建立全院職工、多層次的動(dòng)態(tài)院科質(zhì)量管理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)建立層層緊扣的醫(yī)療質(zhì)量控制點(diǎn)，來(lái)進(jìn)行醫(yī)院總體的質(zhì)量控制[5]。同時(shí)建立起嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，與職工日常工作量化考核結(jié)合起來(lái)。樹(shù)立人人都是管理者、人人都是被管理者的意識(shí)，把質(zhì)控作為醫(yī)院的日常工作來(lái)抓，常抓不懈，做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)各個(gè)科室的質(zhì)控工作進(jìn)行監(jiān)督，從根本上提高醫(yī)院的醫(yī)療安全。

4.6 醫(yī)療投訴處理專(zhuān)業(yè)化

建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系可以重視、識(shí)別、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)策略，制定相關(guān)措施，規(guī)避各項(xiàng)管理風(fēng)險(xiǎn)，控制并保證醫(yī)院業(yè)務(wù)、服務(wù)和工作質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院和員工的利益，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理。根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的突然性、逐步進(jìn)展性、不斷累加性、情感、情緒性、普遍性和多因性復(fù)雜而難以評(píng)價(jià)等特點(diǎn)建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中心，通過(guò)程序性的上下信息傳達(dá)，來(lái)有效預(yù)防、控制、轉(zhuǎn)移、抑制和補(bǔ)救醫(yī)療事故的發(fā)生。建立醫(yī)療差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，通過(guò)信息采集、加工、處理到達(dá)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中心，再通過(guò)信息溝通體系，將投訴信息及時(shí)報(bào)告給主管院長(zhǎng)及醫(yī)院職能部門(mén)。建立暢通的醫(yī)患信息通道，做好信息的上傳與下達(dá)，及時(shí)掌握情況，采取積極有效的醫(yī)療事故糾紛處理措施，及時(shí)溝通與協(xié)調(diào)；根據(jù)下達(dá)的信息再通過(guò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中心做好醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的妥善處理，降低患者的投訴率，提高患者的滿(mǎn)意度[6]。只有讓主管院長(zhǎng)和職能部門(mén)更快、更好、更準(zhǔn)確的掌握信息，迅速做出反應(yīng)，承擔(dān)其實(shí)質(zhì)性責(zé)任，抓住事件的關(guān)鍵，才能做到公平、公正，真正降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

[1]劉 巖,程艷敏,劉亞夫.醫(yī)療事故鑒定案例251例分析討論與對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2008,24(4):271-274.

[2]余小濱,薛 慧,柯 觀(guān).52例骨科醫(yī)療事故爭(zhēng)議原因分析及防范對(duì)策[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,2007,14(1):12-14.

[3]劉振虎.51例醫(yī)療糾紛事故原因分析及防范對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2010,23(3):22-23.

[4]陳衛(wèi)紅,周海峰.73 例醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的做法和體會(huì)[J].Journal of Chinese Physician,2003,5(11):1578-1579.

[5]郭少磊，于 文.全面質(zhì)量管理提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的有效措施[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(7):1621-1622.

[6]牛建華,白林海,孫建萍.醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)患溝通不當(dāng)?shù)脑蛱轿鯷J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2006,(3):42-44.