萬志榮，楊 靜，賈偉華，許蘭萍

（1航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 北京 100049; 2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（西區(qū)）神經(jīng)內(nèi)科, 北京 100020）

卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后的一個(gè)常見并發(fā)癥，PSD不僅影響患者的生活質(zhì)量，在一定程度上影響患者的肢體功能恢復(fù)，而且增加了腦血管病的復(fù)發(fā)率及病死率。目前單獨(dú)使用抗抑郁藥無效率高達(dá)20%～40%[1]。航天中心醫(yī)院于2006年1月至2011年10月觀察了百憂解聯(lián)合高壓氧治療PSD的效果，發(fā)現(xiàn)較單用百憂解治療效果明顯，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2006年1月至2011年10月入住航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的PSD患者190例。腦卒中診斷均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT和（或）MRI確診為腦出血或腦梗死；臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS），NIHSS≤25分，神志清楚，無嚴(yán)重失語、癡呆，能主動(dòng)配合臨床診治；PSD診斷符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第 3版[Chinese Classification and Diagnostic Criteria for Mental Disorder（3rd edition），（CCMD-3）]有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要有三大癥狀：情緒低落、思維遲緩和運(yùn)動(dòng)抑制。經(jīng)過培訓(xùn)的兩名評(píng)定者對(duì)患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁（Hamilton Depression，HAMD）量表聯(lián)合檢查，采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，兩名評(píng)定者分別獨(dú)立評(píng)分，HAMD量表評(píng)分≥17分。其中男103例，女87例；平均（68.02±7.51）歲；病程7～60d，平均（30.43±9.77）d，隨機(jī)分為治療組100例，其中腦梗死86例，梗死部位在基底節(jié)區(qū)41例、腦葉28例、小腦5例、腦干12例，腦出血14例，出血部位在基底節(jié)區(qū)9例、腦葉2例、小腦1例、腦干2例；對(duì)照組90例，其中腦梗死75例，梗死部位在基底節(jié)區(qū)32例、腦葉20例、小腦7例、腦干16例，腦出血15例，出血部位在基底節(jié)區(qū)9例、腦葉3例、腦干3例。兩組治療前NIHSS及HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

治療組高壓氧治療用多人空氣加壓艙，升壓時(shí)間20min，治療壓力0.12MPa（表壓），面罩吸氧，每次30min，共2次，中間5min吸艙內(nèi)空氣，最后用20min勻速減壓出艙。總時(shí)間105min，每日1次，10次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，同時(shí)配合氟西?。绹?guó)禮來公司，商品名百優(yōu)解）治療，20mg/d。對(duì)照組單用百憂解，20mg/d。治療4周后進(jìn)行評(píng)分。兩組其他腦血管病的治療均類似。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，分別在治療前、治療后4周進(jìn)行評(píng)分。另外兩組在相應(yīng)時(shí)間還監(jiān)測(cè)了肝、腎功能、心肌酶、血常規(guī)、尿常規(guī)和心電圖。兩組患者在治療前后行NIHSS及HAMD量表測(cè)評(píng)，NIHSS評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度，HAMD評(píng)定患者的抑郁程度。以治療前及治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分差值除以治療前積分，結(jié)果乘以 100%，計(jì)算減分率。根據(jù)減分率及 HAMD評(píng)分評(píng)定療效?；救篘IHSS評(píng)分減少90%～100%；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少 46%～89%；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無變化：NIHSS評(píng)分減少或增加＜18%；惡化：NIHSS評(píng)分增加＞18%?；救?顯效+有效為總有效率，基本痊愈+顯效為顯效率。

1.4 不良反應(yīng)

服用百憂解期間，對(duì)照組中出現(xiàn)食欲減退 5例，惡心7例，頭暈4例，口干便秘 2例，乏力3例。治療組中出現(xiàn)食欲減退6例，惡心5例，頭暈2例，口干便秘3例，乏力1例。但無1例中斷治療。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等均未見異常。高壓氧治療期間，治療組有6例出現(xiàn)耳鳴、耳痛，2例出現(xiàn)心慌、頭暈，此8例（男5例、女3例）因不能耐受而中途退出本研究，停用高壓氧后上述不適逐漸消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病例治療4周后HAMD、NIHSS評(píng)分均低于治療前（P＜0.01）；與對(duì)照組相比，治療組治療 4周后HAMD、NIHSS評(píng)分降低更顯著（P＜0.01；表 1）。兩組患者臨床療效比較，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組（表2）。

表1 兩組患者治療前后各指標(biāo)檢測(cè)比較Table 1 Comparison of HAMD and NIHSS between two groups before and after treatment (±s)

表1 兩組患者治療前后各指標(biāo)檢測(cè)比較Table 1 Comparison of HAMD and NIHSS between two groups before and after treatment (±s)

注: 與本組治療前比較, **P＜0.01; 與對(duì)照組比較, ##P＜0.01

組別 時(shí)間 n HAMD評(píng)分 NIHSS評(píng)分治療組 治療前 100 22.14±3.62 11.44±2.85治療后 10.01±4.12**## 3.90±3.13**##對(duì)照組 治療前 90 22.82±3.70 12.09±1.90治療后 14.65±3.88** 5.84±2.91**

3 討 論

PSD在臨床的發(fā)生率約為25%～79%[1]，臨床核心癥狀是情緒低落、興趣缺乏、睡眠障礙等。新近發(fā)現(xiàn)，卒中后以優(yōu)勢(shì)半球（左額葉、左側(cè)基底節(jié)）損害更容易發(fā)生PSD，分析認(rèn)為與左側(cè)前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路損害有關(guān)。且累及了情感調(diào)節(jié)中樞結(jié)構(gòu)（底節(jié)、丘腦、額葉、邊緣系統(tǒng)）[1]。這同本研究中左側(cè)基底節(jié)及邊緣系統(tǒng)病變占多數(shù)是相一致的。卒中可引發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，血漿糖皮質(zhì)激素增高，也可能增加PSD的發(fā)生率[2]。研究還發(fā)現(xiàn)，卒中后早期發(fā)生的抑郁障礙可能多與心理反應(yīng)相關(guān)，而卒中后6～24個(gè)月遲發(fā)的抑郁障礙，主要系腦神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能重組引起[1]。目前公認(rèn)的學(xué)說認(rèn)為，腦卒中后抑郁是病灶破壞了去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路，使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平下降而引起的[3]。因而，臨床藥物以提高這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平為主要治療手段[3]。

百憂解為中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）吸收抑制劑，主要控制突出前膜對(duì)5-HT的再攝取，提高神經(jīng)細(xì)胞間隔5-HT的濃度，以達(dá)到緩解及控制抑郁癥的作用[4]。百憂解體外阻斷5-HT再攝取作用比舍曲林強(qiáng)7倍，是唯一被美國(guó)FDA 批準(zhǔn)治療抑郁癥的藥物，不良反應(yīng)少[5]。Johnson等[6]研究發(fā)現(xiàn)，百憂解可使純運(yùn)動(dòng)障礙的腦梗死病灶側(cè)大腦皮質(zhì)的功能增強(qiáng)，增加5-HT受體數(shù)目，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)也增加腎上腺素β受體數(shù)目，與腎上腺素系統(tǒng)聯(lián)合，從而提高運(yùn)動(dòng)功能。因此，在治療PSD患者中，百憂解既可改善抑郁癥狀，又有助于促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，這種獨(dú)特的雙重作用，使它優(yōu)于其他抗抑郁藥物。本研究也進(jìn)一步驗(yàn)證了百憂解在臨床上治療PSD的確切療效。新近研究表明，百憂解還可促進(jìn)PSD大鼠海馬腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain derived neurophic factor，BDNF）的表達(dá)，改善學(xué)習(xí)記憶障礙，其機(jī)制可能與BDNF抑制N-甲基-D天門冬氨酸受體對(duì)海馬的神經(jīng)毒作用[7]，以及通過單胺能神經(jīng)遞質(zhì)與白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β、腫瘤壞死因子、一氧化氮[8]、IL-18[9]等炎癥細(xì)胞因子相互作用有關(guān)。而我們知道，卒中后炎癥細(xì)胞因子的增多可能也會(huì)增加PSD的易感性[1]。

表2 兩組患者臨床療效的比較Table 2 Comparison of therapeutic effects between two groups

本研究在應(yīng)用百憂解基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療，結(jié)果表明，比單用百憂解更能明顯改善PSD患者的HAMD和NIHSS評(píng)分，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明高壓氧能夠改善PSD患者的抑郁癥狀和神經(jīng)功能缺損，是輔助治療PSD的一種有效的方法。高壓氧治療PSD的可能機(jī)制[10]：（1）對(duì)大腦皮質(zhì)功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，可有效改善睡眠，糾正焦慮和抑郁心境，減少軀體不適感；（2）調(diào)節(jié)了網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，增加了機(jī)體的應(yīng)激能力；（3）使血液和腦組織中的氧含量增加，有利于改善腦缺血、缺氧，使缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞得以存活；（4）促進(jìn)神經(jīng)軸突發(fā)芽，有利于神經(jīng)功能區(qū)的重新整合；（5）對(duì)氧自由基的清除作用[11]，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)?；颊咴诟邏貉踔委熯^程中未出現(xiàn)氣壓傷和氧中毒等不良反應(yīng)，僅有部分患者出現(xiàn)耳鳴、耳痛不適，說明高壓氧對(duì)PSD的治療是安全、有效的，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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