陳 英, 楊春敏, 唐合蘭, 杜 斌, 范 勤, 賈 敏, 于 妍

（空軍總醫(yī)院干部病房消化科, 北京 100036）

結(jié)腸鏡檢查是結(jié)腸疾病診斷最可靠的方法之一, 然而, 常規(guī)的空氣灌注式結(jié)腸鏡往往給患者帶來不同程度的腹脹、腹痛, 一些患者對之望而卻步, 甚至由于懼怕該檢查而耽誤了腸道疾病的最佳診治時(shí)機(jī)。造成痛苦的很大一部分原因可能是使用空氣作為媒介, 使腸管較長時(shí)間過度擴(kuò)張,并且影響腸道血液循環(huán)。為了改善這一狀況, 國外有學(xué)者提出, 用二氧化碳（carbon dioxide，CO2）取代空氣作為結(jié)腸鏡的媒介, 能明顯減少患者腹痛、腹脹癥狀。在該領(lǐng)域國內(nèi)少有報(bào)道, 尤其是老年人的相關(guān)報(bào)道尚未見。本文對以CO2和空氣兩種不同氣體為媒介的結(jié)腸鏡進(jìn)行了對照研究, 旨在分析評價(jià)以 CO2為媒介的結(jié)腸鏡檢查應(yīng)用于老年患者中的安全性和舒適性。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2011年7月至2012年1月期間于空軍總醫(yī)院干部病房門診及住院期間行結(jié)腸鏡檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):＜65歲、未完成調(diào)查表、有嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）、嚴(yán)重心腦血管疾病患者。共篩選110例患者作為研究對象。其中男性78例, 女性32例, 年齡66～93歲, 平均年齡75.3歲。采用隨機(jī)雙盲對照方法設(shè)計(jì), 患者依結(jié)腸鏡檢查順序排序, 計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表, 按隨機(jī)數(shù)字表將序號(hào)分成兩組, 分別使用空氣或CO2作為媒介進(jìn)行檢查, 每組55例。所有患者簽署知情同意書并經(jīng)空軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 研究方法

患者檢查前2 d少渣飲食、檢查前1d晚20﹕00和當(dāng)日晨 5﹕00口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑導(dǎo)瀉, 做好腸道準(zhǔn)備。檢查前常規(guī)行心電圖、血氧飽和度監(jiān)測, 低流量吸氧（氧流量均相等）。結(jié)腸鏡檢查使用CF H-260電子結(jié)腸鏡（Olympus公司, 日本）, CO2氣罐（空軍總醫(yī)院氧氣站提供）、CO2流量控制器（Olympus公司, 日本）、呼氣末 CO2分壓儀（Datex-Ollilleda公司, 芬蘭）等設(shè)備。

兩組患者均使用同一結(jié)腸鏡主機(jī), 分別采用 CO2注氣設(shè)備和結(jié)腸鏡主機(jī)供氣設(shè)備, CO2和空氣的注氣開關(guān)由專人負(fù)責(zé)控制, 且遮擋于顯示器后, 結(jié)腸鏡操作者與被檢查者均不知使用何種氣體類型, 均由固定1人完成結(jié)腸鏡操作。設(shè)定CO2輸出壓力為0.05 MPa,輸出流量為1.5 L/min, 輸出壓力與國外文獻(xiàn)資料相符,但流量稍低于國外文獻(xiàn)報(bào)道的3～4 L/ min[1],主要是考慮到受檢者均為老年人。室溫為（23±1）℃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 在腸鏡檢查前, 由專人將患者的一般情況錄入電腦, 包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mess index, BMI）。其他指標(biāo)包括: （1）腸道準(zhǔn)備情況, 采用3分制評分, 1分為好、2分為一般、3分為差; 結(jié)腸鏡檢查的成功率指每組患者結(jié)腸鏡檢查能夠到達(dá)回盲部的百分率; （2）插入時(shí)間, 為從肛門到回盲部所需的時(shí)間; （3）觀察時(shí)間, 為從回盲部退回到肛門所需的時(shí)間; （4）操作者滿意度積分, 為操作者對操作過程的難易程度及腸腔視野暴露情況的總體評價(jià), 1分為非常滿意、2分為滿意、3分為一般、4分為較差、5分為無法完成操作。

1.3.2 腹痛、腹脹情況 采用視覺模擬評分量表（visual analog scale, VAS）, 檢查前對患者發(fā)放并解釋評分標(biāo)準(zhǔn), 評定標(biāo)準(zhǔn)參考來源于國外文獻(xiàn)[2]:VAS量表的分值為 0～100, 最左邊分值是 0, 代表無痛苦, 最右邊分值是 100 ，代表有無法忍受的痛苦, 患者根據(jù)自己的主觀感受程度, 分別對檢查時(shí)及檢查后5, 10, 15, 20 min進(jìn)行評分。

1.3.3 腸管擴(kuò)張程度 部分病例（每組隨機(jī)選取20例）于結(jié)腸鏡檢查結(jié)束后10 min內(nèi)進(jìn)行腹部平片檢查, 以此評價(jià)腸管內(nèi)氣體聚積情況及擴(kuò)張程度, 腹平片不標(biāo)注氣體類型及時(shí)間, 請不參予實(shí)驗(yàn)的放射科醫(yī)師按照國外文獻(xiàn)[3]等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定, 標(biāo)準(zhǔn)如下: 1為無明顯腸管擴(kuò)張（僅微量氣體）, 2為輕度腸管擴(kuò)張, 3為中度腸管擴(kuò)張, 4為嚴(yán)重腸管擴(kuò)張。

1.3.4 經(jīng)皮呼氣末CO2分壓（end-tidal CO2pressure,PETCO2）測定 采用經(jīng)皮CO2分壓檢測儀實(shí)時(shí)檢測結(jié)腸鏡檢查前、到達(dá)回盲部、退鏡到直腸、檢查結(jié)束后10 min的PETCO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS13.0 軟件包對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

兩組患者一般情況如性別、年齡、BMI、腸道準(zhǔn)備情況、醫(yī)生滿意度評分、觀察時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性; CO2組平均插入時(shí)間短, 且成功率高,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05; 表1）。

表1 兩組間一般情況的比較Table 1 General characteristics of two groups (n = 55)

2.2 腹痛、腹脹的VAS評分

分別于結(jié)腸鏡檢查中、檢查后5, 10, 15, 20 min不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行腹痛、腹脹的 VAS評分, CO2組的評分明顯低于空氣組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。另外, CO2組腹痛腹脹癥狀在10 min后迅速緩解, 而空氣組腹痛癥狀在20 min后仍無明顯減輕,觀察平均至 3～4 h時(shí)后, 空氣組的腹痛腹脹才逐漸消退（表2）。

表2 腹痛、腹脹的VAS評分Table 2 VAS scores of abdominal pain and bloating (n = 55,±s)

表2 腹痛、腹脹的VAS評分Table 2 VAS scores of abdominal pain and bloating (n = 55,±s)

注: 與空氣組比較, **P＜0.01。

組別 術(shù)中 術(shù)后5 min 術(shù)后10 min 術(shù)后15 min 術(shù)后20 min空氣組 70.2±13.7 63.5±13.5 60.3±10.9 58.6±11.6 50.4±8.2 CO2組 40.5±16.7* 15.4±2.1** 5.1±1.3** 0.5±0.7** 0.0±0.7**

2.3 腸管擴(kuò)張程度

在每組患者中隨機(jī)各抽取20例, 結(jié)腸鏡檢查后10 min行腹部平片檢查, 進(jìn)行腸管擴(kuò)張程度的評分。可見 CO2組的腸管擴(kuò)張程度評分明顯低于空氣組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（1.2±0.5）vs（3.6±0.9）,P＜0.01]。

2.4 經(jīng)皮呼氣末CO2分壓測定

分別在結(jié)腸鏡檢查前、到達(dá)回盲部、退回至直腸、檢查結(jié)束后10 min 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄經(jīng)皮PETCO2,兩組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表 3）。

表3 經(jīng)皮PETCO2在不同時(shí)間點(diǎn)的測定Table 3 PETCO2 at different time points (n = 55, mmHg,±s)

表3 經(jīng)皮PETCO2在不同時(shí)間點(diǎn)的測定Table 3 PETCO2 at different time points (n = 55, mmHg,±s)

注: PETCO2: 呼氣末CO2分壓。1 mmHg = 0.133 kPa

組別 檢查前 到回盲部 退回直腸 術(shù)后10 min空氣組 33.1±1.6 33.3±2.4 33.4±1.9 33.1±1.2 CO2組 32.9±2.1 33.5±1.5 33.7±1.3 33.0±1.8

3 討 論

一般情況下, 安全有效的結(jié)腸鏡檢查要求腸腔內(nèi)充分注氣以顯露腸壁, 有效地觀察腸壁黏膜。然而, 由于空氣不易被腸道吸收, 腸腔內(nèi)注入過量空氣可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥如腹痛、腹脹、腸穿孔、空氣栓塞、腸壁缺血、腔內(nèi)爆炸等。故尋求一種更安全的結(jié)腸鏡注氣媒介成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。

實(shí)際上早在1974年, 國際上已經(jīng)嘗試選用CO2作為結(jié)腸鏡檢查的注氣媒介。Rogers等[4]首次將CO2應(yīng)用于結(jié)腸鏡過程, 認(rèn)為用于內(nèi)鏡下治療（如電切）比空氣更安全。1986年, Wiiliams[5]詳細(xì)描述了CO2應(yīng)用的優(yōu)越性: CO2不可燃、不助燃, 可以大大降低氣體燃燒爆炸的風(fēng)險(xiǎn); CO2可以快速從腸腔吸收;CO2極少干擾腸道血供, 降低了局部缺血的風(fēng)險(xiǎn)。1992年 Stevenson等[6]首次在前瞻隨機(jī)對照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn), CO2結(jié)腸鏡檢查的患者術(shù)后第6 和24 h腹痛較空氣組明顯減輕, 此后, 在多份臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)中均提示, CO2作為注氣媒介能減少結(jié)腸鏡檢查后的腹痛和腹脹, 較空氣有明顯優(yōu)勢[2]。而在國內(nèi), 該領(lǐng)域的報(bào)道, 尤其是老年人的研究報(bào)道極少[7]。本研究中, 我們選取了平均年齡約75歲的老年患者（除外嚴(yán)重肺臟和心臟疾患者）作為研究對象, 采用隨機(jī)雙盲對照的方法, 比較了 CO2和空氣兩種不同的充氣媒介在結(jié)腸鏡檢查中的舒適性和安全性。

首先, 我們比較了兩組不同氣體媒介結(jié)腸鏡檢查的一般情況, 在一般情況可比的前提下我們發(fā)現(xiàn),以CO2作為媒介能提高結(jié)腸鏡的檢查速度和插鏡至回盲瓣的成功率; 我們采用了VAS的方法比較了兩種氣體造成患者腹痛、腹脹的程度, 結(jié)果表明, CO2組的腹痛、腹脹程度明顯低于空氣組; 結(jié)腸鏡檢查后腹部 X線片的結(jié)果也證明, 應(yīng)用 CO2作為媒介,腸管脹氣程度明顯低于空氣組。故本研究認(rèn)為, 以CO2為媒介確實(shí)能提高老年人結(jié)腸鏡檢查的舒適度和耐受性。

已有研究表明, 正常成人經(jīng)皮 PETCO2與動(dòng)脈血 CO2分壓（PCO2）非常相近, 因此 PETCO2常被用于替代動(dòng)脈血 PCO2檢測, 是一種理想的無創(chuàng)檢查方法[8]。本研究使用手提式 CO2分析儀, 由專人測量結(jié)腸鏡檢查開始時(shí)、到達(dá)回盲部、返回到直腸及檢查結(jié)束后10 min, 實(shí)時(shí)監(jiān)測PCO2的變化。結(jié)果表明, 在這4個(gè)時(shí)間點(diǎn), CO2和空氣兩組的PCO2無顯著性差異, 與國外文獻(xiàn)報(bào)道相符[9,10]。該結(jié)果說明,在老年人的結(jié)腸鏡檢查中, 應(yīng)用 CO2作為注氣媒介和空氣一樣對 PETCO2值無影響, 這可能是由于結(jié)腸鏡檢查中應(yīng)用 CO2氣體流量很小, 機(jī)體能很快經(jīng)呼吸排出, 我們因考慮到檢查對象均為老年人, 應(yīng)用的CO2充氣泵流量為1.5 L/ min, 遠(yuǎn)低于國外文獻(xiàn)3～4 L/ min的報(bào)道。并且, 國外文獻(xiàn)報(bào)道, CO2除了在結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用, 還有在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等治療中應(yīng)用的先例[11,12], 提示CO2作為注氣媒介在內(nèi)鏡檢查或治療過程中, 其灌注容量在很大范圍內(nèi)對患者都是安全的。

還有研究認(rèn)為, 以 CO2為充氣媒介進(jìn)行結(jié)腸鏡操作時(shí), 引起腸壁缺血的可能性更小, 這一特點(diǎn)使其更適用于老年人。Yasumasa等[1]在大鼠腸腔內(nèi)分別注入 CO2或空氣對比研究發(fā)現(xiàn), 注入 CO2的腸腔可以在注氣后1 min迅速恢復(fù)到正常直徑和壓力, 而空氣組則持續(xù)時(shí)間較長, 主要原因?yàn)?CO2具有可快速吸收的特性, 腸腔內(nèi)壓力可快速降低; 同時(shí)還發(fā)現(xiàn)在較低壓力注入CO2（腸腔內(nèi)壓力持續(xù)為5 mmHg）時(shí),注入 CO2組腸腔側(cè)壁血流明顯增加, 而空氣組表現(xiàn)為血流明顯減少, 考慮 CO2可能存在有血管舒張效應(yīng), 而這更有利于減少腸壁缺血。由于老年患者腸道蠕動(dòng)慢, 空氣不易排出體外, 且高度的腸管脹氣引起的腸壁缺血風(fēng)險(xiǎn)高于年輕人, 故老年人應(yīng)用CO2作為媒介進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查, 安全性和舒適性尤為顯著。

但需注意的是, 應(yīng)用 CO2作為媒介確有一些風(fēng)險(xiǎn), 腹腔或腸腔注入過量 CO2, 如果不能順利經(jīng)肺排出體外, 在體內(nèi)潴留可導(dǎo)致高碳酸血癥和酸中毒。有部分研究顯示, 在腹腔鏡手術(shù)中 CO2注入后常導(dǎo)致動(dòng)脈血中 PCO2也隨之升高[13], 可能與 CO2氣腹的氣體流量較大, 操作時(shí)間長, 同時(shí)手術(shù)中因氣腹抬高膈肌、影響呼吸等因素相關(guān)。但在結(jié)腸鏡檢查中究竟多少 CO2的灌注量會(huì)導(dǎo)致老年人 PCO2值的變化, 尚待進(jìn)一步研究, 目前也尚無資料證明CO2在COPD患者中的應(yīng)用是否安全。故在本研究中, 嚴(yán)重 COPD和心臟疾患的老年人未納入研究對象。在我們的研究中, 未發(fā)生腸穿孔、呼吸困難、急性心臟事件等并發(fā)癥。

總之, 本研究結(jié)果表明, CO2作為充氣介質(zhì), 在無嚴(yán)重COPD和心臟疾患的老年人結(jié)腸鏡檢查中是安全有效的, 并有減少結(jié)腸鏡操作中和操作后的腹痛、腹脹不適等作用。另外, 由于 CO2氣罐價(jià)格較低, 以 CO2為充氣媒介的結(jié)腸鏡檢查并不更多地增加檢查費(fèi)用。在我國, 越來越多的老年人意識(shí)到腸道體檢的重要性, 作為一種舒適、高效的結(jié)腸疾病的金標(biāo)準(zhǔn)檢查手段, 以 CO2為媒介的結(jié)腸鏡檢查無疑為老年人提供了新的選擇。

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