田 婷, 郭丹杰, 馬鳳云, 羅 維, 趙希哲

（1首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科, 北京 100073; 2北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科, 北京 100044）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。老年人是AMI的高危人群, 亞太地區(qū)心臟病學(xué)界將老年人定義為年齡＞60歲的人群?，F(xiàn)有研究表明, 不論是否合并糖尿病, AMI患者入院時即刻血糖升高與預(yù)后不良密切相關(guān)。Killip分級是用于評價心肌梗死患者急性期心功能的指標(biāo), killip分級操作簡便易行, 每天都可以對患者心功能情況進(jìn)行再評價, killip分級也是AMI短期和長期死亡率的重要預(yù)測指標(biāo)。本研究探討老年AMI患者早期血糖增高與住院期間最差心功能（killip分級）的關(guān)系, 以期為臨床提供治療依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

連續(xù)入選2009年1月至2010年8月因初次發(fā)生 AMI經(jīng)急診收入首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科住院的老年患者93例, 排除合并慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全（男性血清肌酐水平（creatinine, Cr）≥133μmol/L, 女性 Cr≥124μmol/L）、腫瘤、結(jié)締組織病的患者。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會2010年制定的AMI診斷和治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。男性46例, 女性47例, 年齡 61～89歲, 平均年齡（71.8±7.1）歲。

1.2 方法

所有患者均于抵達(dá)急診室時測定靜脈血糖（葡萄糖氧化酶法）, 根據(jù)血糖水平三分位數(shù)將患者分為 3組。A組: 入院即刻血糖＜7.69mmol/L; B組:7.69mmol/L≤入院即刻血糖＜11.36mmol/L; C組: 入院即刻血糖≥11.36mmol/L。心功能分級采用Killip分級法。所有患者入院后給予積極內(nèi)科治療, 早期絕對臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、保持大便通暢, 并給予腸溶阿司匹林、波立維、低分子肝素、他汀類藥物、酌情應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI類藥物。

收集所有患者一般臨床資料, 包括年齡、性別、糖尿病病史、高血壓病史、血脂水平、白細(xì)胞計數(shù)、肌酸激酶同工酶峰值（creatine kinase-MB, CK-MB）、是否行急診介入治療（pecutaneous coronary intervention, PCI）。對患者住院期間心血管事件進(jìn)行分析,包括各種嚴(yán)重心律失常（室性早搏lown分級4級以上、Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、短陣或持續(xù)性室性心動過速、心室顫動）、梗死后心絞痛、心功能分級、死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理, 計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示, 3組間比較采用單因素方差分析。采用有序多分類logistic回歸模型分析心功能的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者臨床資料比較

各組患者在性別構(gòu)成、年齡、高血壓病史、吸煙史、血脂水平、非ST段抬高心肌梗死、CK-MB峰值、Cr、血尿酸水平、急診PCI比例等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。白細(xì)胞計數(shù) C組顯著高于 A組（P＜0.05）, 糖尿病患者比例C組顯著高于A、B組（P＜0.01; 表 1）。

2.2 各組患者住院期間心血管事件比較

C組患者心功能分級明顯高于A組（P＜0.01）; B、C兩組患者嚴(yán)重心律失常發(fā)生率明顯高于A組（P＜0.05）; 三組患者死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表1 三組患者臨床資料比較Table 1 Clinical characteristics of subjects (n=31)

表2 三組患者住院期間心血管事件比較Table 2 Cardiac events during hospitalization

2.3 有序多分類logistic回歸分析

將住院期間最差心功能killip分級作為因變量,年齡、性別、吸煙、高血壓病史、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、入院即刻血糖水平、急診 PCI、Cr作為自變量, 進(jìn)行有序多分類logistic分析。結(jié)果顯示, 入院即刻血糖水平、性別、CK-MB峰值、入院時心率是心功能的影響因素（表3）。

表3 心功能分級的多分類logistic回歸分析Table 3 Ordinal logistic regression analysis for killip classification

3 討 論

AMI患者常伴有血糖升高。據(jù)統(tǒng)計, AMI患者25%～50%合并血糖升高[1]。早期血糖升高一方面與部分患者合并糖尿病有關(guān), 但更重要的是AMI時的高度應(yīng)激反應(yīng)所致。國外研究發(fā)現(xiàn), 不論有無糖尿病, AMI患者入院即刻血糖升高均與近、遠(yuǎn)期不良預(yù)后相關(guān), 其中也包括死亡[2,3]。Mansour等[4]連續(xù)入選287例AMI患者, 將其按照入院即刻血糖是否＞7.8mmol/L分成兩組, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 住院期間心力衰竭的發(fā)生率在入院即刻高血糖組顯著高于入院時無高血糖組, 入院即刻血糖水平與住院期間心力衰竭獨(dú)立相關(guān)（OR=2.1344, 95%CI=1.0282-4.4307）。本研究結(jié)果與之一致, 在老年 AMI患者中也發(fā)現(xiàn)入院即刻血糖水平是住院期間心功能的獨(dú)立預(yù)測因素。

本研究顯示, 血糖水平處于最高三分位數(shù)組的患者住院期間最差心功能分級顯著高于血糖水平處于較低三分位數(shù)組的患者。入院即刻血糖是心功能的獨(dú)立預(yù)測因素。提示入院即刻血糖水平越高, 患者住院期間心功能越差的可能性越大。高血糖對AMI患者心功能影響的可能作用機(jī)制包括以下幾個方面。（1）高血糖可引起胰島素缺乏。高血糖對胰島細(xì)胞具有毒性作用, 胰島素抵抗導(dǎo)致胰島素相對缺乏, 加速脂肪分解產(chǎn)生大量游離脂肪酸, 心肌對游離脂肪酸的攝入和利用失調(diào), 破壞了心肌細(xì)胞中脂質(zhì)穩(wěn)態(tài), 造成脂質(zhì)氧化不充分, 可引發(fā)脂毒性心肌病。動物實驗結(jié)果顯示[5], 高濃度游離脂肪酸使缺血心肌的耗氧量增多, 收縮力下降。胰島素相對或絕對不足限制了心肌細(xì)胞對葡萄糖的攝取, 進(jìn)一步影響心功能, 加劇缺血心肌細(xì)胞水腫。（2）高血糖加重自由基損傷。加劇自由基對心血管的損傷, 活化促凝血因子, 損害血管內(nèi)皮功能。（3）高血糖加重炎癥反應(yīng), 影響纖溶系統(tǒng)功能。Marfella等[6]研究顯示, 高血糖可加重心肌梗死的炎癥反應(yīng), 隨血糖水平升高, 炎癥因子C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-18、CD18、CD16/CD56等濃度也隨之升高。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)能加速促凝因子的釋放和抑制自然抗凝物質(zhì)的生成, 從而導(dǎo)致血栓形成, 進(jìn)一步影響心肌灌注,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧加重。高血糖還可使局部淋巴細(xì)胞大量激活, 炎癥反應(yīng)加重。（4）高血糖可產(chǎn)生滲透性利尿, 通過 Frank-Starling機(jī)制, 加重心臟負(fù)荷。（5）高血糖損害微循環(huán)功能, 增加冠脈無復(fù)流現(xiàn)象, 干擾缺血時局部心肌血流的恢復(fù), 還可以消除心肌缺血預(yù)適應(yīng)的保護(hù)作用[7]。

本研究顯示, 老年高血糖組患者住院期間嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率明顯高于血糖較低組,提示 AMI急性期血糖升高可影響患者心電穩(wěn)定性。高血糖可引起心臟電生理改變, 導(dǎo)致致命性心律失常的發(fā)生。有研究表明[8], 非糖尿病老年人群中高血糖可引起 QT間期顯著延長, 與心臟性猝死風(fēng)險增加有關(guān),QT間期延長反映了心室肌各部位復(fù)極的不一致性,這種區(qū)域性復(fù)極不均勻, 易于發(fā)生嚴(yán)重的心律失常。此外, 高血糖可以加重炎癥反應(yīng), 增加自由基生成, 損傷心肌細(xì)胞膜, 使心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降,從而易發(fā)生心律失常。還有研究提示, 高血糖使心肌細(xì)胞的應(yīng)激性增強(qiáng), 致顫閾值降低, 還能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂進(jìn)而有利于心律失常的發(fā)生[9]。

本研究還發(fā)現(xiàn), 除入院即刻血糖外, 男性性別、入院時心率、CK-MB峰值為老年AMI患者心功能的獨(dú)立預(yù)測因素。提示男性患者、入院時心率越快、CK-MB峰值越高, 住院期間最差心功能killip分級將越高, 發(fā)生心力衰竭甚至心源性休克的風(fēng)險越大。心率直接反映了心臟的功能狀態(tài)和交感神經(jīng)張力。心率增快, 心肌耗氧量增加, 同時冠狀動脈血流灌注下降, 使AMI面積增加, 導(dǎo)致已經(jīng)受損的心功能進(jìn)一步下降。CK-MB峰值反應(yīng)了患者心肌梗死面積的大小, 梗死面積越大, 心功能受損越大。本研究未發(fā)現(xiàn)3組患者住院期間死亡率的顯著性差異, 考慮可能與樣本量小、差異達(dá)不到統(tǒng)計學(xué)意義有關(guān)。

老年人代謝機(jī)能減退, 對糖代謝的調(diào)節(jié)能力減弱, 而且在應(yīng)激狀態(tài)下更容易發(fā)生胰島素抵抗, 使得他們發(fā)生AMI時更容易合并高血糖, 而早期血糖增高, 提示病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差、病死率高。對于老年人這一特殊群體, 急性期血糖控制的重要性應(yīng)引起心血管醫(yī)師的充分重視。目前對于AMI后即刻進(jìn)行血糖控制的最佳方案, 如最佳目標(biāo)血糖水平、最佳控制方法等尚不明確, 不過2009年美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)院對 STEMI指南更新中推薦, 對于伴有血糖升高的STEMI患者建議應(yīng)用以胰島素為基礎(chǔ)的降糖策略, 維持血糖水平低于10mmol/L, 但應(yīng)盡量避免低血糖的發(fā)生。

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