池文瑛 周珠芳 胡靜

【摘 要】 目的：加強醫(yī)院成本控制，提高醫(yī)院運營效率。方法：開發(fā)醫(yī)院全面預算管理系統(tǒng)，建立醫(yī)院、職能歸口管理單元、科室三級預算管理體系，有針對性地設置各級主體的預算項目，不同的預算項目設計不同的業(yè)務流程和管控方法。結論：全面預算管理系統(tǒng)能有效地解決醫(yī)院成本控制的事后性、核算主體成本控制力不足且缺乏控制意愿等問題，優(yōu)化了業(yè)務流程，提高醫(yī)院的營運效率。

【關鍵詞】 全面預算管理； 成本控制； 預算控制

一、開發(fā)應用背景

成本管控作為醫(yī)院提高運營效率的重要手段，已經引起了各方面的重視，目前各家醫(yī)院普遍采用全成本核算作為成本管控的一個重要手段。但通過實踐，筆者發(fā)現(xiàn)單純以全成本核算結合勞務核算的方法來對成本進行管理，有以下幾點不足：1.事后性，任何成本核算數(shù)據都是對過去已經發(fā)生的事項進行反映，不能在成本發(fā)生前及發(fā)生時進行監(jiān)督控制。2.成本的分攤配比弱化了核算主體對成本的控制力。3.核算主體對部分成本項目如人員經費等缺乏主觀控制意愿。

針對成本管控中的各項不足，溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）將預算管理與資金審批控制制度相結合，開發(fā)了以成本控制為核心的醫(yī)院全面預算管理系統(tǒng)。

二、理論基礎及基本特征

所謂醫(yī)院全面預算管理是指醫(yī)院利用預算對組織內部各部門、各單位的各種資源進行分配、考核、控制，以便有效地組織和協(xié)調各種經濟活動，完成既定的經營目標。與傳統(tǒng)的醫(yī)院預算相比，我院全面預算的特點主要體現(xiàn)在“三全”：1.預算主體全面。在傳統(tǒng)以醫(yī)院為一級預算主體的基礎上，通過任務細分及責任落實，增加了職能歸口二級預算和科室部門三級預算。2.預算內容全面。由于對部分預算主體特別是科室部門預算采用收支總量和重點指標（如百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料，診次收入、每出院患者費用）的雙重控制，因此除了傳統(tǒng)的醫(yī)院收支預算外，全面預算管理系統(tǒng)還增加了資本支出預算、業(yè)務量預算和項目預算。3.預算管理過程全面。全面預算管理包括對預算的編制、執(zhí)行、控制、調整、分析、考核的一系列完整的過程。其中預算主體的細分、預算執(zhí)行過程中的實時監(jiān)控及剛柔相濟的調控方法是全面預算管理系統(tǒng)區(qū)別于醫(yī)院傳統(tǒng)預算的重要特征。

下面將從預算主體及其項目設置和預算控制的方法兩大部分介紹我院全面預算管理的特點。

三、預算主體及預算項目的設置

我院共設醫(yī)院總預算、職能歸口預算和科室部門預算三級預算，各級預算的主體根據其在預算管理中的作用和業(yè)務特征設置不同的預算項目。

（一）科室部門預算中的主體及項目的設置

科室部門預算作為三級預算體現(xiàn)中的最末級，是真正的資源消耗及財富的創(chuàng)造者，是全面預算管理的基礎。

科室部門三級預算中核算單元設置基本與成本核算系統(tǒng)中的科室設置相同，這樣既方便數(shù)據的共享也能滿足多角度管理取數(shù)的需求。與成本核算系統(tǒng)相同各預算單元根據科室性質分為臨床科室、醫(yī)技藥品科室和行政后勤科室三大類別。

科室部門預算項目設置嚴格遵循“直接可控，權責明確”的原則。其預算項目基本上劃分為：1.收入及相關指標預算；2.人員變動情況預算；3.材料物資及消耗率指標類預算；4.藥品費預算； 5.公務業(yè)務費預算；6.維修保養(yǎng)類預算；7.固定資產采購類預算。不同性質的科室其預算項目有所不同，如行政后勤類科室可省略收入及相關指標預算項目。

為增強科室對于自身各項預算的可控性以及積極性，科室部門預算項目設置時對于成本核算中分攤轉移的成本項目如水費、電費、管理費用以及無法有效控制的人員經費等項目不予設置，而增加了收入指標、人員變動情況及百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料等預算控制指標。

水費、電費、物業(yè)管理、綠化費等全院性費用雖然真實消耗在科室部門，但在不能真實準確測量出各部門實際消耗量的情況下，將其管控抓手提升到如總務等職能歸口管理科室，由歸口管理科室通過相應的行政或技術管控方法對其進行直接有效的管理。

科室部門預算中不設置人員費用，而僅僅上報人員變動預算。人員固定薪資由人事部門（二級預算單元）根據相應等級標準測算，變動薪資（獎金、勞務費等）由獎金管理委員會（掛靠于）財務科根據科室上報工作量預算計算填列。而職工福利費由預算管理委員會（掛靠于財務科）根據年度收支總目標及歷年標準相應調整后列出。

（二）職能歸口預算單位及項目設置

二級預算科室及其預算的項目設置主要的設計原則就是使醫(yī)院里發(fā)生的每筆收支都有其負責控制管理的部門。我院共設置了人事、資材、總務、院務、藥品、科教、財務等七個二級職能歸口預算單位，分別由不同副院長直接負責，但具體控制操作由其隸屬的職能科室完成。其主要職能分為對科室部門預算項目的審核、監(jiān)督、控制及對全院性費用和人員費用預算的編制、管控兩大塊。其具體職能分布如表1所示。

（三）院級預算的項目設置

醫(yī)院總預算即一級預算，是根據二、三級預算項目和財務賬務處理規(guī)則，匯總組合出醫(yī)院總體的收支預算、資本支出預算、資產負債表預算，現(xiàn)金流量預算等、業(yè)務量預算等。

四、預算的控制方法

我院根據業(yè)務的內容及發(fā)生方式，將全部業(yè)務劃分為材料領用類、人員經費類、科室個人費用報銷類、全院性費用類、固定資產采購類和其他六大類，每類都制定了相對固定的業(yè)務處理流程。

（一）材料領用類

利用我院現(xiàn)有的各個物資管理系統(tǒng)（如設備資產管理系統(tǒng)、總務資產管理系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、器械物資管理系統(tǒng)、制劑室管理系統(tǒng)）對科室材料物資的領用進行實時的材料消耗率指標預警提示及剛性的預算總額控制。一旦超預算，必須進入預算追加程序，否則系統(tǒng)將無法通過領用申請。其具體流程如圖1所示。

（二）人員經費類

由于勞務費和工資都有相對固定的發(fā)放標準，科室（三級預算部門）對該類支出缺乏主動控制能力，因此對科室級別的控制主要著力于人員變動。在具體總額上，由職能歸口科室負責預算的編制，由院長負責統(tǒng)籌控制。其具體思路如下：

1.工資勞務費系統(tǒng)中一旦拷貝生成發(fā)放明細報表，預算管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等相關數(shù)據將進行同步更新。

2.對于超預算部分，系統(tǒng)會進行提示，但不會限制其后續(xù)支出。

3.院長根據預算執(zhí)行情況及醫(yī)院整體業(yè)務水平通過福利費進行總額控制。

（三）涉及科室個人報銷類項目采用網上備案審批報銷的方式進行控制

由于我院各類物資均通過資材管理部門集中采購，因此科室及個人費用報銷主要集中在科研教育經費、公務差旅費、進修培訓費及各類課題經費支出。

課題經費通過課題經費管理系統(tǒng)與網上報銷系統(tǒng)結合進行控制，其他項目除文章版面及獎勵外，均需要在事先到相關部門審批備案，因此該類費用的總體預算控制思路如下：

1.在費用發(fā)生之前，相關職能科室或主管副院長（根據不同費用性質設置不同審批權限，下同）根據預算執(zhí)行情況及其他各因素對科室提交的業(yè)務申請進行審批。該操作為預算控制的第一道關口。

2.業(yè)務發(fā)生之后，職工網上提交費用報銷申請。網上報銷系統(tǒng)根據醫(yī)院相關報銷范圍標準及職工填寫的信息，出具報銷項目明細及匯總金額。職能科室或主管副院長進行網上審批確認。對于超標準的費用，除非有特殊授權記錄，基本上在系統(tǒng)自動審核時就被駁回。

3.完成網上審批確認后，職工將各類報銷憑證送往財務科，由財務科負責審查報銷憑證的真實性，核對費用準確性，支付款項，并更新科室預算實際執(zhí)行額。

（四）由職能科室負責報銷的各類全院性費用

對于水費、電費、電話費、網絡費、物業(yè)管理費等全院性費用，能明確歸集到受益科室的，在三級預算單元中設置相應的控制項目（如電話費）；對于不能準確歸集的，在預算編制時直接將預算指標落實到直接管控的職能科室，其具體流程如下：

1.職能歸口科室取得各類支出發(fā)票后，根據分攤標準或相關使用記錄，將費用在各收益科室中分攤（該項工作在成本核算系統(tǒng)中完成）。

2.職能科室在預算管理系統(tǒng)中提交報銷申請。

3.主管副院長進行網上審批（根據相關規(guī)定選擇是否需要該程序）。

4.相關負責人將發(fā)票及附件拿到財務科由財務科負責核實、審批、付款及預算執(zhí)行數(shù)據的更新。

（五）固定資產采購類

醫(yī)院的固定資產分為專用醫(yī)療設備和總務設備兩大類，其預算管控流程基本相同。

1.對于專用醫(yī)療設備我院要求科室提前一年提供采購申請、可行性論證及相關部門的批復意見（政府采購目錄內的設備需經財政部門批復），因此該類設備的預算管理較為規(guī)范。只需科室提出出庫申請，歸口管理科室審批確認、出庫，預算數(shù)據更新即完成整個管控流程。

2.若無采購計劃的設備遇到意外損壞報廢，不緊急更新將直接影響業(yè)務正常開展的情況，醫(yī)院將進入緊急采購程序。因此在該類預算編制時設備及資產管理部門要將該類情況考慮在內，在匯總科室申請的時候給予一定的寬容率，預算主要進行彈性控制。

3.對于無采購計劃，且對業(yè)務開展無直接影響的設備采購申請，職能歸口科室一般不予受理。

五、應用成果

1.預算管理系統(tǒng)對各項支出進行了事前控制，有效地減少了不合理支出。如對差旅費和會務費進行事前備案審批的預算控制制度，對物資材料進行指標的預警和總量的剛性控制等都能有效地對科室的費用進行管控，提高支出的效用。

2.醫(yī)院任何一筆費用支出都能在系統(tǒng)中找到直接控制負責的主體，加強了各類費用的控制力度，避免了成本核算中由于大量分攤轉移弱化核算主體對自身成本控制能力的情況。該類費用主要指各種全院性費用及行政后勤科室的各類支出，如由總務科作為全院水費的預算責任主體之后就會主動采用各種技術管控手段對全院的用水量進行控制。

3.預算管理系統(tǒng)提高了各類資金使用管理和費用審批制度的執(zhí)行力度。將醫(yī)院的各類費用報銷標準及控制指標寫入程序中，用系統(tǒng)的自動化控制代替人工控制，有效避免工作差錯及由于面子關系發(fā)生的審批過程中“下不為例”的情況，提高了制度執(zhí)行力度。但在現(xiàn)實操作中發(fā)現(xiàn)，保證醫(yī)院各項標準的合理性，及時根據外部和內部環(huán)境對制度標準作出修訂至關重要。

4.采用網上報銷及系統(tǒng)控制的方法，優(yōu)化了業(yè)務流程，極大地提高了辦事效率。對于職能科室特別是財務科而言，系統(tǒng)根據報銷人員提交的報銷申請單和醫(yī)院的報銷標準，自動控制并進行總額計算，將財務科長從繁雜的費用計算審核工作中解放出來。對于報銷人員來講，大部分流程通過網絡上信息的流轉進行，避免了從前要跑多個部門要求簽字審批的麻煩。

六、結束語

通過本系統(tǒng)的開發(fā)與應用，發(fā)現(xiàn)建立一個有效的全面預算管理體系，可以提高醫(yī)院成本管控的水平和營運效率，但是在開發(fā)應用的過程中應注意以下兩點：首先，它不是一個獨立的管理系統(tǒng)，必須與醫(yī)院的其他系統(tǒng)如物資管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、工資勞務系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等實現(xiàn)充分的數(shù)據共享和模塊互通。其次，健全的預算管理制度與流暢的預算管理流程，需要在實踐中不斷地優(yōu)化調整和完善，才能適應組織的需求，達到效益的最大化。

【參考文獻】

［1］ 鐘王君.非營利性組織全面預算管理研究［D］.暨南大學，2008.

［2］ 楊方其.公立醫(yī)院全面預算管理應用研究［D］.北京中醫(yī)藥大學，2008.