翁茂盛 邢彬

[摘要] 目的 探討股骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）和動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。 方法 64例老年股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為DHS組（采用動(dòng)力髖螺釘固定）和LCP組（采用股骨近端鎖定加壓鋼板固定），每組各32例，觀(guān)察比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后療效。 結(jié)果 LCP組手術(shù)時(shí)間為（55.2±11.3）min，明顯短于DHS組的（84.1±14.5）min（P＜0.05）；LCP組術(shù)中出血量為（102.2±21.5）mL，明顯少于DHS組的（260.7±42.1）mL（P＜0.01）；兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組臨床療效比較有顯著性差異（χ2＝3.98，P＜0.05）；LCP組術(shù)后骨折愈合優(yōu)良率為96.9%（31/32），明顯高于DHS組的78.1%（25/32）（P＜0.05）。 結(jié)論 與DHS術(shù)式比較，LCP術(shù)式治療老年股骨粗隆間骨折具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后骨折愈合優(yōu)良率高的特點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 股骨骨折；動(dòng)力髖螺釘；股骨近端鎖定加壓鋼板

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）01-043-02

Comparison of clinical outcomes between proximal femur locking compression plate fixation and dynamic hip screw in treating old patients with intertrochanteric fractures

WENG Maosheng XING Bin

The First Sugery Department, Wencheng County People's Hospital, Wencheng 325300, China

[Abstract] Objective To investigate clinical effet of proximal femur locking compression plate fixation (LCP) and dynamic hip screw in treating old patients with intertrochanteric fractures. Methods All of 64 old patients with intertrochanteric fractures were randomly divided into the DHS group and LCP group, with 32 patients in each group. The surgical time, bleeding amount, and fracture healing time and outcomes were observed and compared. Results In the LCP group, the surgical time was (55.2±11.3) min, which was significantly lower than that of the DHS group (84.1±14.5) min (P＜0.05); the bleeding amount in the LCP group was (102.2±21.5) mL, which was significantly less than that of the DHS group (260.7±42.1) mL (P＜0.01). The fracture healing time had no significant difference between two group (P＞0.05). The clinical outcomes had significant difference between two groups (χ2＝3.98，P＜0.05), and the healing ratio was 96.9% (31/32) in the LCP group, which was remarkably higher than 78.1% (25/32) in the DHS group (P＜0.05). Conclusion Compared with DHS, the LCP could treat old patients with intertrochanteric fractures has less surgical time, bleeding amount, and high fracture healing ratio, thus worth clinical application.

[Key words] Femur fracture; Dynamic hip screw; Proximal femur locking compression plate fixation

股骨粗隆間骨折約占全身骨折的2%左右[1]，是老年患者常見(jiàn)骨折，并多為粉碎性骨折，目前多數(shù)學(xué)者主張積極手術(shù)治療[2]。股骨近端鎖定加壓鋼板由于符合生物力學(xué)的原理，近年來(lái)廣泛用于股骨近端骨折的治療。2006年以來(lái)，我院應(yīng)用股骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）和動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折64例，現(xiàn)比較兩者的臨床療效，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年9月～2010年8月收治的老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者64例，其中男43例，女21例；年齡61～81歲，平均68.5歲；致傷原因：交通傷17例，跌傷33例，墜落傷14例；骨折類(lèi)型（采用Evans骨折分型）：Ⅱ型12例，ⅢA型22例，ⅢB型18例，Ⅳ型12例；并存?。禾悄虿?例，高血壓16例，冠心病8例，腦梗死7例，慢性支氣管炎6例，51例有不同程度的髖部骨質(zhì)疏松。采用隨機(jī)數(shù)字表法將64例患者隨機(jī)分為DHS組（采用動(dòng)力髖螺釘固定）和LCP組（采用股骨近端鎖定加壓鋼板固定），每組各32例。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成和骨折分型方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組都進(jìn)行積極的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，預(yù)防感染。手術(shù)選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，兩組患者均采取平臥位，患側(cè)臀部墊高30°。

1.2.1 LCP組取上段外側(cè)切口長(zhǎng)約10 cm左右。切開(kāi)闊筋膜張肌和股外側(cè)肌，暴露大轉(zhuǎn)子及小轉(zhuǎn)子下，盡量少剝離骨膜，保留粉碎骨折塊周?chē)浗M織及骨膜，直視下仔細(xì)復(fù)位對(duì)合骨塊，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，保證內(nèi)側(cè)股骨的連續(xù)性，用克氏針臨時(shí)固定骨折端及骨碎塊，將長(zhǎng)度合適的鎖定鋼板放置于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)下方1 cm處，鋼板前緣與股骨前緣平齊，鎖定加壓鋼板放置滿(mǎn)意后，C臂透視位置滿(mǎn)意后選擇合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘固定，要求鎖定螺釘與鋼板螺紋要完全吻合鎖定，旋入此3枚拉力螺絲釘固定，然后使用普通加壓螺釘進(jìn)行骨折遠(yuǎn)端固定。C臂X線(xiàn)透視證實(shí)復(fù)位和固定滿(mǎn)意后，沖洗術(shù)野，切口放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.2 DHS組C形臂X線(xiàn)機(jī)透視復(fù)位滿(mǎn)意后患側(cè)墊高，自大粗隆頂點(diǎn)沿大腿外側(cè)切口長(zhǎng)約12 cm左右，顯露骨折端，鋼絲、克氏針臨時(shí)固定粉碎性骨折；于股骨大轉(zhuǎn)子下2 cm處按135°穿入導(dǎo)針，保持前傾角，深至股骨頭下1 cm，C形臂X線(xiàn)機(jī)下確認(rèn)導(dǎo)針位置滿(mǎn)意后開(kāi)骨孔道、攻絲，旋入合適長(zhǎng)度粗螺紋釘。依骨折粉碎程度與部位，選擇套筒鋼板置入，皮質(zhì)釘固定。不穩(wěn)定骨折于大粗隆頂點(diǎn)平行粗螺釘旋入1枚長(zhǎng)松質(zhì)骨螺釘輔助同定，以加強(qiáng)穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)能力。沖洗術(shù)野后切口放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后均常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，給予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。切口引流24～48 h。術(shù)后第3天開(kāi)始在床上行髖周肌群及下肢肌群的等長(zhǎng)收縮鍛煉，髖、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后3～4周鼓勵(lì)患者扶雙拐下床活動(dòng)，術(shù)后8～12周根據(jù)X線(xiàn)骨折愈合情況開(kāi)始負(fù)重。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

觀(guān)察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。療效評(píng)價(jià)根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：優(yōu)：患者術(shù)后髖部外形無(wú)畸形，無(wú)疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙，肌力無(wú)減弱，X線(xiàn)片示骨折愈合，無(wú)髖內(nèi)翻；良：患者有輕度疼痛，患髖活動(dòng)略受限，自覺(jué)肌力減弱，X線(xiàn)片示骨折基本愈合，頸干角減小但在正常范圍?？桑夯贾顒?dòng)時(shí)疼痛，患髖活動(dòng)受限，肌力減弱，X線(xiàn)片：骨折基本愈合，頸干角略小于110°。差：患髖活動(dòng)及行走時(shí)疼痛，活動(dòng)受限，肌力減弱，患肢短縮，X線(xiàn)片示：骨折愈合不良，髖內(nèi)翻。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，滿(mǎn)分100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好[3]。Harris評(píng)分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組療效比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間情況比較

LCP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于DHS組；兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較

兩組患者隨訪(fǎng)時(shí)間12～30個(gè)月，均獲骨性愈合，均未出現(xiàn)術(shù)后感染病例。但兩組臨床療效優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.98，P＜0.05）；LCP組術(shù)后骨折愈合優(yōu)良率為96.9%（31/32），明顯高于DHS組的78.1%（25/32）（P＜0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折，又稱(chēng)轉(zhuǎn)子間骨折，是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平的骨折，占髖部骨折的31%～51%[3]。骨密度流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子部Ward三角區(qū)是人體骨骼中最早發(fā)生骨質(zhì)疏松的部位[4]，同時(shí)股骨粗隆間骨折患者多為高齡，多有明顯的骨質(zhì)疏松，遇到低能量創(chuàng)傷即可導(dǎo)致骨折發(fā)生，且骨折多為粉碎移位，不穩(wěn)定，如果處理不當(dāng)，經(jīng)常可導(dǎo)致髖內(nèi)翻，旋轉(zhuǎn)，下肢短縮畸形等各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者報(bào)道，約有15％～20％的患者死于骨折后并發(fā)癥，而保守治療死亡率更高達(dá)41％[5]。故應(yīng)盡早手術(shù)治療，以獲得早期骨折復(fù)位并牢固固定，有助于患者盡早離床活動(dòng)，避免骨折期間并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率、致死率[6]。

LCP是在動(dòng)力加壓鋼板和點(diǎn)接觸鋼板的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型骨折內(nèi)固定技術(shù)，近年來(lái)廣泛用于股骨近端骨折的治療，特點(diǎn)就是將股骨頭頸多點(diǎn)固定與傳統(tǒng)的骨折釘板固定相結(jié)合。由于鋼板完全按照股骨近端形態(tài)制作，而無(wú)需在術(shù)中進(jìn)行預(yù)彎，避免了鋼板強(qiáng)度丟失，股骨頭頸通過(guò)3枚拉力螺釘多點(diǎn)固定，有效地控制了旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，并增加了固定可靠性，將骨質(zhì)疏松對(duì)內(nèi)固定牢固程度影響減小到最小程度。并且不易發(fā)生股骨頭頸切割現(xiàn)象，減少了螺釘穿出股骨頭的發(fā)生率，并且符合生物力學(xué)特點(diǎn)[7]。同時(shí)LCP術(shù)式不僅能固定大轉(zhuǎn)子部冠狀面的骨片，也能固定小轉(zhuǎn)子的骨塊，保證了股骨結(jié)構(gòu)的完整性，達(dá)到防止髖內(nèi)翻的目的。由于鎖定加壓鋼板和螺釘?shù)某山菣C(jī)制不依賴(lài)接骨板和骨的摩擦力[8]，接骨板和骨皮質(zhì)無(wú)需緊密接觸，因此降低了骨膜損傷，最大程度地減少對(duì)骨血運(yùn)、軟組織的影響，保證了術(shù)后骨折的愈合。文獻(xiàn)報(bào)道[9]，DHS對(duì)不穩(wěn)定型骨折的治療有一定的局限性，主要是因?yàn)镈HS只固定一側(cè)皮質(zhì)，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，則易將應(yīng)力集中在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，從而引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的壓縮，使骨折畸形愈合、骨折移位、髖內(nèi)翻或引起股骨頭的切割等。與DHS相比較，LCP對(duì)股骨近端外側(cè)壁有很好包容作用，3枚拉力螺釘直徑較小且呈散在分布，可以選擇不同角度和方向固定股骨頭頸部，術(shù)中不易造成外側(cè)壁骨折，而且釘板間應(yīng)力載荷分布均勻，實(shí)現(xiàn)了鋼板對(duì)骨折處的保護(hù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組臨床療效比較有顯著性差異（P＜0.05）；LCP組術(shù)后骨折愈合優(yōu)良率為96.9%（31/32），明顯高于DHS組的78.1%（25/32）（P＜0.05），顯然LCP組療效更佳，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[10，11]。肖耀廣認(rèn)為這與股骨近端鋼板治療股骨近端粉碎性骨折能提供較好的早期復(fù)位有關(guān)[12]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，LCP組手術(shù)時(shí)間為（55.2±11.3）min，明顯短于DHS組（84.1±14.5）min（P＜0.05）；LCP組術(shù)中出血量為（102.2±21.5）mL，明顯少于DHS組（260.7±42.1）mL（P＜0.01），顯然LCP術(shù)式手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少。

綜上所述，與DHS術(shù)式比較，LCP術(shù)式治療老年股骨粗隆間骨折具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后骨折愈合優(yōu)良率高的特點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2011-09-21）