李小鳳

摘要：成本管理與控制是醫(yī)院經(jīng)濟管理的基礎(chǔ)，我國自實行社會主義市場經(jīng)濟以來，醫(yī)療服務(wù)的市場化趨勢越來越強烈，如何積極主動參與醫(yī)療市場競爭，更好地推進醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，是擺在醫(yī)院各級管理者面前的嚴峻問題。大力降低醫(yī)療運行成本，切實加強成本控制與管理，是醫(yī)院落實科學發(fā)展觀，保持可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在，開展醫(yī)院成本核算也就成為醫(yī)院研究和工作的重點。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院成本管理與控制對策與方法

隨著中國經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌步伐的加快，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革勢在必行，而作為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)重要組成部分的醫(yī)院，應(yīng)及早地轉(zhuǎn)變觀念，改革創(chuàng)新，樹立強烈的成本意識和有效的成本控制，應(yīng)成為醫(yī)院管理中最重要內(nèi)容。

一、醫(yī)院成本控制的目的

醫(yī)院實行成本控制，加強成本管理的目的是通過對醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)成本的核算與管理，更新醫(yī)院經(jīng)濟管理的觀念，擺正職工、醫(yī)院和患者的利益關(guān)系，“用比較合理而低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”，增強醫(yī)院全體員工的成本意識，減少浪費，促進醫(yī)院優(yōu)質(zhì)高效低耗，從而提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益，增強醫(yī)院在醫(yī)療市場的競爭能力。

二、醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)院成本控制意識淡薄，對成本控制的重要性缺乏足夠的認識

由于醫(yī)院受計劃經(jīng)濟的慣性影響，醫(yī)院及員工的成本意識及降低成本的主動性尚未完全建立，醫(yī)院在抓醫(yī)療質(zhì)量，開展新技術(shù)新項目時，很少在降低醫(yī)療成本上下工夫，往往是搞投入不計成本，重收入忽略支出，對衛(wèi)生材料等其他易消耗性材料使用不合理，存在浪費現(xiàn)象。不少員工以為成本控制是醫(yī)院管理者的事，與個人沒有多大關(guān)系，有的員工認為，科室所有消耗材料都從病人身上收回來了，無需控制醫(yī)療成本。

（二）成本控制措施不明確

由于醫(yī)療服務(wù)的成本變量較大，涉及部門多，精確的成本分攤難度大，操作復雜，所以醫(yī)院的成本控制還沒有全方位、多層次展開，沒有明確的職能機構(gòu)專門負責成本管理工作：有的歸口于經(jīng)管辦，但人員不足，或人員的能力素質(zhì)達不到要求，只注重成本核算不注重成本控制，從而形成了成本控制形式化，且核算方法也僅局限于對成本的簡單分攤計算，造成成本管理范疇片面化，即只注重對臨床科室醫(yī)療服務(wù)過程的成本管理，而忽視藥品、材料、物資、設(shè)備、勞動力供應(yīng)過程的成本管理。

（三）領(lǐng)導和職工觀念上存在的誤區(qū)

醫(yī)院成本管理的推行是一個領(lǐng)導掛帥，全員動員的工程，只有這樣才能真正深入實行，但現(xiàn)在存在一些認識上的誤區(qū)：

1、認為成本核算的結(jié)果不能作為醫(yī)療定價依據(jù)，虧損結(jié)果得不到有效補償。搞成本核算勞民傷財，得不償失。

2、全員成本管理意識淡漠，認為成本、效益都應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導和財務(wù)部門負責。

3、對現(xiàn)代成本管理對象與內(nèi)容認識不清，仍將成本管理局限于傳統(tǒng)的“節(jié)約一度電、噸水”的簡單、狹隘的思維之內(nèi)。成本控制偏重于事后的反饋，而對事前、事中缺乏有效的控制，成本控制環(huán)節(jié)質(zhì)與量均缺乏合理的系統(tǒng)流程。

4、有部分醫(yī)院管理者甚至財務(wù)人員對于醫(yī)院是否需要進行成本核算本身也抱懷疑態(tài)度。他們認為由于醫(yī)院的情況特殊，與企業(yè)相差很大，并不需要成本核算，只要注意費用控制即可。

三、加強對成本的管理與控制，我們應(yīng)采取的措施

（一）強化成本意識

建立健全醫(yī)院成本管理組織系統(tǒng)，醫(yī)院成本管理涉及醫(yī)院工作的方方面面，不僅僅是臨床、醫(yī)技科室，更需要領(lǐng)導支持和后勤保障單位的配合，因此，成本管理是一項全員參與的工作，醫(yī)院應(yīng)從實際出發(fā)，構(gòu)建成本管理的組織系統(tǒng)，我院主要采取層級負責制的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，即：（1）成立經(jīng)濟管理委員會，在院領(lǐng)導集體領(lǐng)導下以提高醫(yī)院的經(jīng)濟管理質(zhì)量為目標，對醫(yī)院的經(jīng)濟事務(wù)履行決策、監(jiān)督、協(xié)調(diào)職能的工作；（2）下設(shè)經(jīng)濟管理科具體負責成本管理各項工作，配備專職成本核算人員，統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理，并向經(jīng)濟管理委員會報告工作；（3）各科室必須指定一名兼職經(jīng)營助理，負責各自科室成本數(shù)據(jù)核對、管理與分析工作，業(yè)務(wù)上接受經(jīng)濟管理科的領(lǐng)導，通過層級負責制，各科室在成本管理的職責明確，分工協(xié)作，共同參與。

（二）健全成本控制管理機構(gòu)

醫(yī)院成本控制工作應(yīng)實行院長負責制，建立以財務(wù)部門為中心、由成本會計人員負責、相關(guān)部門分工協(xié)作的工作運行機制。財務(wù)部門要發(fā)揮成本控制管理的主體作用，做到統(tǒng)一組織，統(tǒng)一管理，及時制訂和規(guī)范有關(guān)規(guī)章制度，特別是消耗定額和成本分攤辦法。建立健全成本核算軟件系統(tǒng)，編制成本報表，準確計算、編報、分析、預測和控制成本，使財務(wù)核算作為成本核算的基礎(chǔ)，成本核算成為財務(wù)核算的延伸。累計各科室直接成本，做好成本核算基礎(chǔ)工作；設(shè)立各成本分攤基礎(chǔ)和分攤程序；計算全部成本，進行成本分析，分析成本超支的原因，指導科室成本控制的方向，探討具體措施。

（三）加強流動資產(chǎn)的管理，提高資金周轉(zhuǎn)率

醫(yī)院的流動資產(chǎn)包括貨幣資金、庫存物資、藥品、材料用品、往來帳款等，流動資產(chǎn)安全、高效良好的周轉(zhuǎn)，對減少醫(yī)院運營成本有著非常重要的意義，在滿足日常需要的情況下，盡量減少庫存，以減少資金占用，降低經(jīng)營成本，及時清理和收回應(yīng)收款項，各項往來款項應(yīng)降低到最低限度，醫(yī)院財務(wù)編制現(xiàn)金流量表，這是實行內(nèi)部成本核算的主要方法，是非常重要和必要的，它有助于分析醫(yī)院實際收人、支出情況，分析醫(yī)院現(xiàn)金流轉(zhuǎn)效率和效果，保證資金周轉(zhuǎn)順暢，通過編制現(xiàn)金流量表可以全面掌握醫(yī)院整個經(jīng)營活動的現(xiàn)金流量，將經(jīng)營活動產(chǎn)生的現(xiàn)金流量與收支結(jié)合比較，可以從現(xiàn)金流量的角度認識醫(yī)院收支結(jié)余的質(zhì)量，通過對現(xiàn)金流量表的分析，可以加強資金和應(yīng)收帳款、病人欠費的管理，加速資金回收；加強藥品和醫(yī)用材料管理，控制現(xiàn)金支出，減少資金流出。

（四）加強材料、固定資產(chǎn)及醫(yī)療設(shè)備成本管理

醫(yī)療用原材料及設(shè)施設(shè)備成本控制，在醫(yī)院經(jīng)營活動中，醫(yī)療用原材料及設(shè)施設(shè)備的成本占總成本的比重很大，是成本控制的主要內(nèi)容，對材料，設(shè)備的購入實行全過程監(jiān)督，對購入材料，設(shè)備的使用情況進行跟蹤到臨床，摸清材料的使用和需求情況，達到供需平衡，減少庫房物資堆積，甚至過期現(xiàn)象的發(fā)生。做到設(shè)備折舊明朗，長期以來，人們只重視醫(yī)療設(shè)備的采購和使用，卻忽視了醫(yī)療設(shè)備的維護與管理，卻不知醫(yī)療設(shè)備的日常維護、保養(yǎng)可以延長其使用壽命，如若忽視則會產(chǎn)生高于日常維護、保養(yǎng)成本幾倍乃至幾十倍的隱性成本，不但影響了醫(yī)療質(zhì)量，也影響了醫(yī)院的綜合效益。

1、物資材料按計劃采購

嚴格控制費用開支，嚴格健全審批手續(xù)，嚴格堅持開支標準，對采購回來的物資分類入庫、保管、倉庫保管員及時反應(yīng)庫房備貨情況，避免物資積壓過多，造成不必要的浪費，采購同時應(yīng)考慮市場供求等情況的變動，因此，采購人員應(yīng)關(guān)注價格變動的規(guī)律，如果采購部門把握好采購時機，會給醫(yī)院帶來很大的經(jīng)濟效益，并以競爭性談判、公開招標的方式來牽制供應(yīng)商，對于日常采購，嚴格實行競爭性談判或公開招標，對同一種材料，應(yīng)多找?guī)讉€供應(yīng)商，通過對不同供應(yīng)商的選擇和比較使其互相牽制，從而使企業(yè)在談判中處于有利的地位，通過對供應(yīng)商的詢價比價，最終能得到性價比最好的供應(yīng)商。

2、固定資產(chǎn)及醫(yī)療設(shè)備的管理

必須根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，經(jīng)過可行性分析與論證，有計劃地進行配置，建立健全財產(chǎn)物資清查制度，開展全面的清產(chǎn)核資，摸清醫(yī)院家底，摸清醫(yī)院資產(chǎn)，可以為進一步推動醫(yī)院成本核算，逐步實現(xiàn)資產(chǎn)管理與經(jīng)費預算管理相銜接，與經(jīng)常性財務(wù)管理相結(jié)合，為最大限度地發(fā)揮資產(chǎn)使用效益奠定基礎(chǔ)。因此，開展醫(yī)院資產(chǎn)清查，是成本核算的重要內(nèi)容，也是成本核算管理的基礎(chǔ)和起點。醫(yī)院資產(chǎn)清查的主要任務(wù)是：對醫(yī)院各個行政、臨床及醫(yī)技部門及醫(yī)院所屬的其他單位占用的各項資產(chǎn)進行清查，界定產(chǎn)權(quán)，確認價值，核實資產(chǎn)占用量，建立健全醫(yī)院資產(chǎn)核算體系。醫(yī)院獨立核算單位所占用醫(yī)院的資產(chǎn)，沒有進行計價核算的，由資產(chǎn)使用單位清查登記，資產(chǎn)主管部門確認。

3、加強醫(yī)院的藥品管理

如果說臨床科室是成本利潤中心，那么藥劑科只是成本中心，藥劑科室作為一個完整的組織體系和大量資金占用和支出單位，它的管理是相對完整和獨立的，這里的成本控制主要分藥品的出入庫成本控制和各調(diào)劑中心成本控制。藥品入庫時，由倉庫管理人員將每個藥品的名稱、規(guī)格、單價、數(shù)量、產(chǎn)地、批號等逐一輸入，同時按照價格的波動隨時進行維護，通過對一段時期庫存數(shù)據(jù)的計算機統(tǒng)計，可以計算出每種藥品的最大用量、最短周轉(zhuǎn)期和最佳庫存量，這樣能在保證醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的同時，減少資金的占用和庫存的積壓，使整個存貨成本趨于科學 、合理，另一方面，利用計算機能全面反映各種藥品的實際情況，杜絕逾期藥品的產(chǎn)生，減少浪費，藥品出庫時，倉庫保管員將各調(diào)劑中心請領(lǐng)的藥品數(shù)量、批次等輸入微機后，傳送到各調(diào)劑中心的網(wǎng)絡(luò)微機上，各藥局之間通過在網(wǎng)絡(luò)互相查閱、互相調(diào)劑加快藥品的發(fā)放速度，實現(xiàn)資金的快速回籠，藥劑管理者通過對各項數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析制定標準，層層分解、逐級落實，實現(xiàn)該部門的成本控制管理。

（五）提高人員的技能和勞動效率，引入激勵機制

認真理清臨床科室、醫(yī)技科室近年來的收入、支出情況，合理制定臨床科室、醫(yī)技科室的目標，規(guī)范《目標管理責任書》，將人員基本工資的30%、效益工資和獎勵工資作為浮動工資，在兼顧醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療護理質(zhì)量考核的情況下，嚴格按照個人工作量進行浮動工資的分配，對于超目標任務(wù)的科室實行獎勵制度，“科室超目標任務(wù)結(jié)余=科室總收入—科室總支出”，并按一定比例獎勵給科室，科室結(jié)余獎勵比例按科室實際結(jié)余數(shù)進行動態(tài)控制，科室結(jié)余越多，提成比例相應(yīng)提高，將最高提成比例控制在一定的范圍內(nèi)，此外，還應(yīng)將人員的個人收入直接與科室超目標任務(wù)結(jié)余掛鉤，進而與科室成本直接掛鉤。

（六）確保后勤服務(wù)優(yōu)質(zhì)

高效、低耗，將清潔、保安、洗衣等后勤工作推向社會，醫(yī)院可與物業(yè)服務(wù)公司簽定合約，物業(yè)服務(wù)公司提供后勤保障，醫(yī)院對后勤工作的完成情況，按照合同要求進行監(jiān)督和質(zhì)控，水電、車輛維修費用則實行院內(nèi)定額承包，如年終結(jié)算有結(jié)余，承包方可提取結(jié)余的30%作為獎勵；如發(fā)生超支，承包方同樣要承擔超支部分的30%，后勤社會化改革能減輕后勤壓力，有效制約后勤物資使用中的鋪張浪費。

（七）招標采購實現(xiàn)物資供應(yīng)的質(zhì)優(yōu)價廉

推行招標采購制度是醫(yī)院遵循市場運作規(guī)律，規(guī)范醫(yī)院物資供應(yīng)途徑及程序，保證采購物資質(zhì)量和節(jié)約采購成本的有效措施，一要堅持公平、公正、公開的原則，以維護醫(yī)院利益、保障醫(yī)院物資正常供應(yīng)為原則，在物資供應(yīng)環(huán)節(jié)中引入市場運行機制，由市場調(diào)控采購物資的質(zhì)量和價格，提高采購物資工作效率，降低采購物資成本。二要將藥品、醫(yī)療器械、一次性衛(wèi)生材料、檢驗試劑、辦公用品、低值易耗品等物資納入公開招標采購范圍，招標前要認真進行市場調(diào)查，了解基本行情，擬定各招標物資的底價，防范投標方可能存在的串標行為。三要通過電視臺、報刊雜志及互聯(lián)網(wǎng)廣泛發(fā)布招標信息，吸引更多企業(yè)參與投標競爭；嚴格審定各投標公司的生產(chǎn)經(jīng)營證件（營業(yè)執(zhí)照副本及復印件、經(jīng)營許可證及復印件、稅務(wù)登記證及復印件、法人委托書等）和投標資格；參加投標的公司應(yīng)交納保證金，公開招標結(jié)束后，未中標的公司給予退還，中標公司則作為合同履行保證金暫由醫(yī)院保管，合同期內(nèi)無違約行為，再返還投標方。四要明確招標程序，參加投標的公司應(yīng)購買標書，理解標書中的招標事項和招標項目內(nèi)容；各公司填寫報價，并由醫(yī)院將標書進行匯總；召開招標工作現(xiàn)場會，現(xiàn)場進行開標、唱標；對唱標情況進行統(tǒng)計，公布評標結(jié)果；宣布各中標公司及中標價格，簽訂供貨合同，對藥品、醫(yī)療器械等重要物資與中標公司簽訂物資質(zhì)量保障協(xié)議。五要建立中標公司的信譽檔案，收集中標公司的生產(chǎn)經(jīng)營證件、投標資格證件，履行供貨合同情況，供應(yīng)物資的質(zhì)量和價格情況，售后服務(wù)情況，同時，應(yīng)在合同期內(nèi)對藥品、醫(yī)療器械等重要物資中標公司的質(zhì)量保障體系進行評估，為下一輪招標采購工作打好基礎(chǔ)，為合理選擇物資供應(yīng)公司提供詳細的信息。

從以上所述，我們可以看到，醫(yī)院成本控制和管理的好壞直接影響醫(yī)院的業(yè)績，醫(yī)院成本控制可以使醫(yī)院用較少的物質(zhì)消耗和勞動消耗取得較大的社會效益和經(jīng)濟效益，為提高醫(yī)院競爭力打下堅實的基礎(chǔ)，同時也可以有效緩解群眾看病貴問題，從而構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

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