郝演蘇

由于社會(huì)保險(xiǎn)涵蓋的與健康風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的保障程度比較有限，健康保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，在社會(huì)保障體系中發(fā)揮著重要作用，并且在以人民福祉為核心的和諧社會(huì)建設(shè)中扮演著重要角色。因此，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)在未來(lái)十年將會(huì)有較大發(fā)展。

健康保險(xiǎn)成為“新醫(yī)改”助推器

“新醫(yī)改”方案提出了“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。強(qiáng)調(diào)“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求”。并且“鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。明確了“在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。面對(duì)“新醫(yī)改”為健康保險(xiǎn)發(fā)展預(yù)留的廣闊空間，健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在利用政策、創(chuàng)新政策和完善政策方面有所作為。

健康保險(xiǎn)服務(wù)的宗旨有利于實(shí)現(xiàn)“新醫(yī)改”的基本要求。在未來(lái)十年，繼續(xù)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，同時(shí)不斷探索有效的保障機(jī)制和實(shí)施途徑，努力實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的制度化、系統(tǒng)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化是“新醫(yī)改”的基本要求。

實(shí)現(xiàn)這項(xiàng)基本要求的平臺(tái)是健康服務(wù)市場(chǎng)。健康服務(wù)市場(chǎng)與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有所不同。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)以疾病為標(biāo)的，患者是服務(wù)需求者，醫(yī)院是服務(wù)供給者，既是雙邊市場(chǎng)，也是即期市場(chǎng)，保險(xiǎn)介入后就形成醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)市場(chǎng)。健康服務(wù)市場(chǎng)以健康為標(biāo)的，面向健康群體，屬于由即期市場(chǎng)和中長(zhǎng)期市場(chǎng)相結(jié)合的市場(chǎng)，保險(xiǎn)介入后就形成健康保險(xiǎn)服務(wù)市場(chǎng)。

健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)有利于“新醫(yī)改”的經(jīng)濟(jì)安排。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，患者支付費(fèi)用屬于必然事件，健康保險(xiǎn)所具有的通過(guò)財(cái)務(wù)手段集中與分散風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)所特有的經(jīng)濟(jì)或財(cái)務(wù)安排，使得作為被保險(xiǎn)人的患者一旦患病，即可以由全體投保人共同支付的保險(xiǎn)費(fèi)建立起來(lái)的保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，從而分散作為被保險(xiǎn)人的患者可能產(chǎn)生的高昂醫(yī)療費(fèi)用支出。在這樣一個(gè)運(yùn)行過(guò)程中，保險(xiǎn)所具有的對(duì)于投保人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防止逆選擇的作業(yè)規(guī)則促使健康保險(xiǎn)公司必須將健康管理理念始終貫穿其中，通過(guò)合理的財(cái)務(wù)安排機(jī)制引導(dǎo)投保人關(guān)注健康、科學(xué)防病治病，從而有效節(jié)約社會(huì)資源，對(duì)于“新醫(yī)改”運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)安排發(fā)揮實(shí)際效應(yīng)。

有利于“新醫(yī)改”可持續(xù)發(fā)展

健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制有利于“新醫(yī)改”的可持續(xù)發(fā)展。商業(yè)保險(xiǎn)是一種市場(chǎng)化機(jī)制，通過(guò)保險(xiǎn)公司對(duì)利潤(rùn)和效益的關(guān)注，用市場(chǎng)化的“無(wú)形的手”實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生和健康管理資源的合理配置，共同解決長(zhǎng)期困擾我國(guó)衛(wèi)生界存在的醫(yī)療服務(wù)供求畸形、結(jié)構(gòu)性失靈的問(wèn)題。

因此，從短期看，由于商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入，有助于通過(guò)團(tuán)體性醫(yī)療服務(wù)與健康管理服務(wù)的采購(gòu)和保險(xiǎn)公司醫(yī)學(xué)與健康管理專家的介入，實(shí)現(xiàn)投保人和醫(yī)療服務(wù)提供商的信息對(duì)稱，解決過(guò)度醫(yī)療所形成的大處方、大檢查、大用藥的問(wèn)題，節(jié)約醫(yī)療服務(wù)與健康管理服務(wù)資源；從中期看，通過(guò)引進(jìn)健康保險(xiǎn)服務(wù)概念，可以強(qiáng)化核保環(huán)節(jié)和服務(wù)過(guò)程的全方位跟蹤，從而通過(guò)對(duì)次標(biāo)準(zhǔn)體進(jìn)行差異化保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行差別費(fèi)率，通過(guò)價(jià)格杠桿引導(dǎo)投保人加強(qiáng)健康管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)效率的提高；從長(zhǎng)期看，通過(guò)與健康風(fēng)險(xiǎn)管理相結(jié)合，使健康服務(wù)可以通過(guò)健康生活、健康意識(shí)、健康觀察等多樣化的健康管理服務(wù)為投保人帶來(lái)體質(zhì)和體能的改善，從而防范“慢病”發(fā)病率，幫助“慢病”合理和科學(xué)用藥乃至康復(fù)，從而有效減少病患的數(shù)量，緩解醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供需矛盾，在發(fā)展多層次、全方位的健康保險(xiǎn)服務(wù)市場(chǎng)的同時(shí)，促進(jìn)“新醫(yī)改”政策及相關(guān)制度的可持續(xù)發(fā)展。

催化完善健康管理市場(chǎng)

健康保險(xiǎn)之所以要將健康管理作為其專業(yè)經(jīng)營(yíng)的重要組成部分，是因?yàn)榭梢酝ㄟ^(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的控制方面穩(wěn)定健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)行過(guò)程中的財(cái)務(wù)狀況。

首先，健康保險(xiǎn)公司可以通過(guò)對(duì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)或醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，審核不合理的費(fèi)用支出，通過(guò)利益共享機(jī)制來(lái)制約醫(yī)療服務(wù)提供者的行為；其次，通過(guò)健康管理來(lái)改善被保險(xiǎn)人群體的健康狀況，從而降低醫(yī)療費(fèi)用支出。從專業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的角度分析，廣義的健康管理包括通過(guò)利益共享機(jī)制來(lái)制約醫(yī)療服務(wù)提供者的行為和通過(guò)改善被保險(xiǎn)人群體的健康狀況降低醫(yī)療費(fèi)用支出，狹義的健康管理則僅僅是指通過(guò)改善被保險(xiǎn)人群的健康狀況減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。

從我國(guó)目前的現(xiàn)狀來(lái)看，健康保險(xiǎn)公司在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈過(guò)程中，仍處弱勢(shì)地位，真正的利益共同體尚未形成，健康保險(xiǎn)公司構(gòu)建自己控制的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系還存在著制度障礙，而主流醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)注點(diǎn)仍在疾病治療方面，還缺乏借助于專業(yè)健康保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)的需求。

因此，我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司目前主要是通過(guò)與獨(dú)立的第三方健康管理公司合作，以外包服務(wù)項(xiàng)目為主，自建服務(wù)項(xiàng)目為輔的方式，向客戶提供健康管理服務(wù)。

但是，由于國(guó)內(nèi)健康管理服務(wù)行業(yè)尚處于起步階段，切實(shí)有效的健康管理服務(wù)供給能力不足，加上國(guó)家對(duì)于專業(yè)健康保險(xiǎn)公司并無(wú)特許政策，導(dǎo)致我國(guó)的健康保險(xiǎn)行業(yè)在發(fā)展過(guò)程中遇到很多障礙。同時(shí)，如何將健康管理服務(wù)項(xiàng)目整合到保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控流程之中也還沒有成熟的模式。

因此,健康保險(xiǎn)和健康管理的結(jié)合形式比較粗放，健康管理主要還是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司作為相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的展業(yè)服務(wù)的營(yíng)銷工具，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制作用尚不明顯，而且難以核算健康管理服務(wù)所帶來(lái)的收益。但是，從另外一個(gè)角度分析，目前專業(yè)健康保險(xiǎn)公司在健康管理領(lǐng)域發(fā)展的滯后與全社會(huì)公認(rèn)的健康產(chǎn)業(yè)面臨的巨大潛在市場(chǎng)形成的反差，正是表明健康保險(xiǎn)進(jìn)入健康管理市場(chǎng)的空間與機(jī)遇。