王文光

【摘要】 文章通過調查唐山市5所具有代表性的二級以上非營利性醫(yī)院2004—2006年的收入構成情況，并按不同級別醫(yī)院進行對比分析，以期為制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提供依據(jù)。

【關鍵詞】 非營利性醫(yī)院； 收入； 收入構成

非營利性醫(yī)院運營現(xiàn)狀的研究是制訂衛(wèi)生規(guī)劃與衛(wèi)生政策的基礎工作?；诖耍瑢μ粕绞蟹菭I利性醫(yī)院收入構成現(xiàn)狀進行調查研究。

一、研究背景和意義

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標是為人民群眾提供優(yōu)質、高效、安全、便捷和經濟的醫(yī)療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。但看病貴已經成為當今社會備受關注的問題之一，由此衍生的醫(yī)患矛盾加深等社會問題也日趨嚴重。為了解決相應問題，我國在深化衛(wèi)生體制改革中，決定將醫(yī)療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理。非營利性醫(yī)院是為社會公眾利益而設立和運營的醫(yī)療機構，不以營利為目的，是基本醫(yī)療服務的提供者，帶有福利、公益性質。目前其處于一種兩難的境地。從國內來看，非營利性醫(yī)院醫(yī)療過程中的消耗主要通過財政補助、醫(yī)療服務收費和藥費差價收入三種途徑得到補償。國家財政補助是指政府財政部門直接給醫(yī)療機構撥付的一次性基建投資和差額預算補助，主要是對醫(yī)療機構實行低收費政策帶來的政策性虧損進行彌補。這種補償模式可以從宏觀上控制社會衛(wèi)生總費用及其增長速度，同時也有利于低收入階層能比較公平地得到基本醫(yī)療服務。醫(yī)療服務收費是指醫(yī)療機構在提供醫(yī)療服務過程中實際發(fā)生的勞動消耗，確定服務項目的成本與收費標準，然后按照醫(yī)療機構實際提供的服務項目計價收費，以服務收入抵銷勞動消耗。這種補償模式可以促進醫(yī)療機構增強活力，主動面向市場，強化管理，注重工作效率，緩解供求矛盾。藥費差價收入補償是指政府允許醫(yī)療機構從藥品銷售的批零差價中提留一定比例的銷售收入，以彌補財政投入的不足，即“以藥補醫(yī)”。這三條補償途徑構成了醫(yī)療機構收入的主要來源。改革開放以后，國家對醫(yī)院的財政補助比例逐漸減少，由1980年的21.4%降低到2000年的8.7%，而醫(yī)院醫(yī)療服務的價格仍然遵循政府定價的原則。有研究表明，醫(yī)療服務的收費遠遠不能滿足醫(yī)療服務的成本。某市幾乎所有醫(yī)院的醫(yī)療收支節(jié)余都是負數(shù)。河南省城市二級以上醫(yī)院收支節(jié)余為-150.27萬元。由于前兩項收入來源已經不能滿足醫(yī)院生存的需要，以致非營利性醫(yī)院對藥品收入的依賴越來越強。胡善聯(lián)等2000年研究顯示，全國藥品收入占醫(yī)院業(yè)務收入的50.8%。某市2000年222所醫(yī)療機構藥品收入占業(yè)務收入的51.79%；山東省藥品收入的比例為38%~54%。以藥養(yǎng)醫(yī)似乎成了醫(yī)院得以生存的潛規(guī)則，而靠藥品收入作為醫(yī)院收入的主要來源畢竟不是長久之計。國家十分重視這個問題，2000年國務院發(fā)布的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》中指出，加強醫(yī)療機構的經濟管理，進行成本管理，有效利用人力、物力、財力等資源，提高效率，降低成本。非營利性醫(yī)院走高效低耗的路線是改善上述局面的有效途徑。究竟處于看病貴這個社會矛盾焦點地位的非營利性醫(yī)療機構經濟運營的現(xiàn)狀如何，依靠醫(yī)院自身的運營能不能滿足社會效益與經濟效益的雙豐收，對于醫(yī)院管理者本身和主管部門都是需要急切了解的問題。為此，本文選取具有代表性的5所非營利性醫(yī)院為樣本，調查唐山市非營利性醫(yī)院2004年—2006年收入和收入構成情況，并按不同醫(yī)院級別對比分析，為管理者了解本地區(qū)醫(yī)療機構運營基本情況，制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提出客觀依據(jù)。

二、資料與方法

分析資料來自于醫(yī)院上級主管部門2004年—2006年的財務檔案；醫(yī)院2004年—2006年的財務報表；醫(yī)院2004年—2006年的醫(yī)療統(tǒng)計報表；醫(yī)院基本情況調查表。調查采用現(xiàn)場調查和問卷調查相結合的方法。資料的處理方法使用Excel 2000建立數(shù)據(jù)庫錄入和存儲數(shù)據(jù)，構成比檢驗采用x2檢驗，p≤0.05為有統(tǒng)計意義。

三、結果

非營利性醫(yī)院收入來源可概括分為四部分：財政補助收入、醫(yī)療服務收入、藥品收入和其他收入。財政部補助收入即醫(yī)院從主管部門或主辦單位取得的財政性事業(yè)經費（包括定額和定向補助）。醫(yī)療服務收入即醫(yī)院在開展醫(yī)療活動中所取得的收入，包括掛號收入、床位收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術收入、化驗收入、護理收入和其他收入。藥品收入即醫(yī)院在開展醫(yī)療業(yè)務活動中取得的西藥、中成藥和中草藥收入。其他收入即上述規(guī)定范圍以外的各項收入，包括培訓收入、救護車收入、廢品變價收入、不受用途限制捐贈和對外投資收益、利息收入等。

（一）醫(yī)院收入結構分析

1.三年間收入結構變化分析

通過表1可以看出，三年間醫(yī)院財政補助收入占總收入的比重分別為2.4%、4.9%、3.2%；醫(yī)療收入占總收入的比重呈上升趨勢，由2004年的47.3%上升到2006年的50.1%；藥品收入占總收入的比重呈逐年下降趨勢，由2004年的48.3%下降到2006年的46.1%。三年間各項收入的構成變化具有統(tǒng)計學意義。

2.不同級別醫(yī)院收入結構分析

由表2可以看出，三甲醫(yī)院雖然財政補助收入的總額要高于二甲醫(yī)院，但財政補助收入占總收入的比重要低于二甲醫(yī)院3.3個百分點，三年間人均財政補助0.61萬元，二甲醫(yī)院三年間人均財政補助0.77萬元。二甲醫(yī)院對財政補助的依賴強于三甲醫(yī)院。

三甲醫(yī)院來自于醫(yī)療服務收入和藥品收入的比例均高于二甲醫(yī)院，兩項收入占總收入的比重為96.8%，二甲醫(yī)院僅占91.1%；其他收入占總收入的比重三甲醫(yī)院低于二甲醫(yī)院2.4個百分點。兩類醫(yī)院的收入構成差別具有統(tǒng)計學意義。

（二）醫(yī)院業(yè)務收入結構分析

醫(yī)院業(yè)務收入指醫(yī)療服務收入和藥品收入。因為它是醫(yī)療機構收入的主要來源，所以本研究剔除醫(yī)院收入來自于財政補助收入部分和其他收入部分，詳細研究唐山市非營利性醫(yī)院業(yè)務收入。

業(yè)務收入按來源可細分為兩部分：門診收入和住院收入。門診收入由藥品收入、掛號收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術收入、化驗收入和門診其他醫(yī)療收入構成；住院收入由藥品收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術收入、化驗收入、床位收入、護理收入和住院其他收入構成。

1.門診收入構成分析

由表3可以看出，門診業(yè)務收入（三年均值）主要由藥品收入、檢查收入、化驗收入和治療收入構成，這四項收入占門診總收入的比重達到93.7%。其中藥品收入占門診總收入的50.2%，檢查收入占門診總收入的23.8%，體現(xiàn)勞動價值和技術含量的診察和手術收入不足門診收入的3%。由此可見，在目前的收入結構中，如果大幅度降低藥品收入和檢查收入，而不提高其他醫(yī)療服務的價格，非營利性醫(yī)院門診系統(tǒng)很難正常運營。

三甲醫(yī)院與二甲醫(yī)院的門診收入主要來源基本相同，主要由藥品收入、檢查收入、化驗收入和治療收入構成。但兩者業(yè)務收入具體構成各有不同，三甲醫(yī)院門診收入中藥品收入、化驗收入占門診總收入的比例高出二甲醫(yī)院15.7%和3.3%；二甲醫(yī)院檢查收入和治療收入的所占比重高出三甲醫(yī)院6.6%和9%。門診收入構成三甲醫(yī)院與二甲醫(yī)院之間的差別且具有統(tǒng)計學意義。

2.住院收入構成分析

藥品收入三年間占總收入的比重雖然是逐年下降的趨勢，但仍然是構成住院收入的主要部分。三年間，藥品收入占住院收入的比重仍為48.8%；檢查收入和治療收入構成住院收入的比重三年間為24.4%；體現(xiàn)勞動價值的診察收入、護理收入、手術收入占住院收入的比重僅為7.5%；住院收入的主要來源為藥品收入、檢查收入和治療收入，這三項收入占住院總收入的73.2%。由此可見，在目前的收入結構中，如果大幅度降低藥品收入和檢查收入，而不提高其他醫(yī)療服務的價格，非營利性醫(yī)院的住院系統(tǒng)也會很難運營，這將直接導致非營利性醫(yī)院“倒閉”或“破產”。具體內容見表4。

從表4可以看出，不同級別醫(yī)院住院收入來源大同小異，主要依靠藥品、檢查和治療部分的創(chuàng)收。其中，二甲醫(yī)院對于藥品的依賴要高于三甲醫(yī)院，占住院總收入的53%，高于三甲醫(yī)院5.3個百分點；化驗收入高于三甲醫(yī)院0.4個百分點；而三甲醫(yī)院檢查收入、治療收入和其他收入高出二甲醫(yī)院5.7%、0.6%和2.8%。住院收入構成兩者之間的差別且具有統(tǒng)計學意義。

四、討論

（一）國內現(xiàn)狀

計劃經濟時期，非營利性醫(yī)院作為公有制經濟的一部分，中央預算保證醫(yī)院的經營和運轉。改革開放以后，國家對醫(yī)院的補助比例逐漸減少，財政補助收入占醫(yī)院總收入的比例從1980年的21.4%降低到2000年的8.7%。陸瑞芬等的研究顯示，2003年杭州市市級醫(yī)院財政補助收入占醫(yī)院總收入的比例為8.97%。湖北省19家醫(yī)院平均財政收入占總收入的比例不足5%，2003年湖北省三甲醫(yī)院的財政補償收入占總收入的比重為3.5%，二甲醫(yī)院為5.5%。

有研究者對陜西省24所醫(yī)院研究表明，三級醫(yī)院藥品收入占總收入比例為48.78%，二級醫(yī)院藥品收入占總收入的42.63%；對河南省二級以上醫(yī)院的研究結果顯示，三級醫(yī)院藥品收入占總收入的比例為47.77%，二級醫(yī)院比例為41.22%，（朱洪彪等《中華醫(yī)院管理》，2002）唐山市2006年藥品收入占總收入的46.1%，三甲醫(yī)院藥品收入占總收入的47.6%，二甲醫(yī)院藥品收入占44.8%。究竟藥品收入占總收入的比例多少適宜？至今尚無定論。有學者認為三級醫(yī)院藥品收入的比例控制在35%~40%，最高不應超過45%，二級醫(yī)院可以略高一些，以45%~55%為佳，最高不應超過55%。（何明超，1998）這些數(shù)據(jù)與國外醫(yī)院（美國8%，加拿大10%，英國10%，日本29.5%）相比差距甚遠。

（二）唐山市現(xiàn)狀

唐山市三年間醫(yī)院財政補助收入占總收入的比重分別為2.4%、4.9%、3.2%；醫(yī)療收入占總收入的比重呈上升趨勢，由2004年的47.3%上升到2006年的50.1%；藥品收入占總收入的比重呈逐年下降趨勢，由2004年的48.3%下降到2006年的46.1%。非營利性醫(yī)院主要補償來源為醫(yī)療服務收入和藥品收入，這兩項收入占總收入的比重也是逐年上升，由2004年的95.6%上升到2006年的96.2%。2004年藥品收入所占比重高出醫(yī)療收入所占比重1個百分點，2005年以后藥品收入占總收入的比重逐漸低于醫(yī)療收入所占的比重，到2006年，低于醫(yī)療收入4個百分點。這種結構的變化，與國家的宏觀調控政策是分不開的。雖然如此，在目前的收入結構中，如果大幅度降低藥品收入和檢查收入，而不提高其他醫(yī)療服務的價格，非營利性醫(yī)院會很難運營，這將直接導致非營利性醫(yī)院“倒閉”或“破產”。

三甲醫(yī)院來自于醫(yī)療服務收入和藥品收入的比例均高于二甲醫(yī)院，兩項收入占總收入的比重為96.8%，二甲醫(yī)院僅占91.1%；其他收入占總收入的比重三甲醫(yī)院低于二甲醫(yī)院2.4個百分點。三甲醫(yī)院三年間人均財政補助0.61萬元，二甲醫(yī)院三年間人均財政補助0.77萬元。二甲醫(yī)院對財政補助的依賴強于三甲醫(yī)院。在我國的特定條件下，在現(xiàn)有的勞動價值和技術價值與價格嚴重偏離的情況下，醫(yī)院如果擺脫開藥品帶來的利潤將很難生存，對于唐山市來講，對二甲醫(yī)院的影響將會是致命的。

（三）醫(yī)院自身補償結構不合理

據(jù)前面提到的中央有關部委《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》和2002年全國衛(wèi)生工作會議精神，在解決醫(yī)院的補償措施上，概括起來可以說是兩個提高和兩個降低，其中，主要是提高醫(yī)療服務收入，弱化藥品收益對醫(yī)院的補償作用。醫(yī)院自身的補償結構雖然三年間醫(yī)療收入所占的比重逐年增高，藥品收入逐年下降，但目前的補償機制仍不合理。醫(yī)院收入的主要來源仍然集中在藥品和檢查、化驗收入上，對于門診病人這個特點尤為明顯。體現(xiàn)技術含量與勞動價值的收入比重仍然很低，這迫使醫(yī)院不得不通過提供價格較高的藥品，過度利用大型儀器設備檢查和高價值的衛(wèi)生材料來獲得經濟補償；另一方面，醫(yī)院為了擴大業(yè)務規(guī)模和提高競爭力，紛紛盲目上項目，上設備，造成了醫(yī)療成本增大，增加了患者的負擔，浪費了醫(yī)療資源。這在二甲醫(yī)院尤為明顯，二甲醫(yī)院三年中設備增長了16%，折舊額占成本的近15%，無形中加大了醫(yī)療成本，惡化了醫(yī)療環(huán)境，使醫(yī)療收支節(jié)余虧損的局面越來越嚴重。

（四）醫(yī)院自身補償能力相對不足

為了體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的福利性和公益性，醫(yī)療服務價格水平低于醫(yī)療成本，掛號費、手術費、診察費等收費標準遠不足以反映醫(yī)務人員的價值。改革開放以來，醫(yī)療服務價格雖曾有過幾次調整，但醫(yī)療服務價格卻始終未能反映其價值，也沒有反映供求關系，因此，在現(xiàn)有的價格體系下，醫(yī)院的醫(yī)療收入不能補償醫(yī)療成本。隨著醫(yī)療費用的整體上漲，國家對醫(yī)院的藥品收入等也進行了限制，削弱了醫(yī)院自身補償能力，而醫(yī)藥費用的過快上漲，醫(yī)療保障體制不完善，限制了社會醫(yī)療服務需求的增長，也制約了醫(yī)院自身的補償。

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