褚洪輝

【摘 要】 “新醫(yī)改”背景下將公立醫(yī)院財務管理目標劃分為短期現(xiàn)實目標、中期規(guī)劃目標和長期戰(zhàn)略目標三個維度充分體現(xiàn)了醫(yī)院財務管理的層次性和循序漸進性，為公立醫(yī)院在穩(wěn)健生存的基礎上最大限度履行社會責任提供了有效保障。為實現(xiàn)既定的財務管理目標，公立醫(yī)院應做到：實施動態(tài)財務管理；完善網(wǎng)絡化管理，提升財務管理水平；嚴格執(zhí)行全面預算管理和計劃管理；完善公立醫(yī)院內部財務控制制度；完善醫(yī)保資金管理。

【關鍵詞】 新醫(yī)改； 公立醫(yī)院； 財務管理目標； 實現(xiàn)途徑

一、引言

公立醫(yī)院作為社會主義市場經濟中具有特殊性的實體，既不同于以追求利潤為目的的企業(yè)，也不同于傳統(tǒng)意義上的事業(yè)單位。公立醫(yī)院同時兼具企業(yè)和事業(yè)單位的部分特征，一方面，我國公立醫(yī)院承擔著一定政府福利職能，擔負著為社會公眾提供醫(yī)療服務、增進人民健康和提高國民體質的使命；另一方面，伴隨改革開放的不斷深化，醫(yī)院的市場化程度日益加深，公立醫(yī)院正常運轉所需各種經濟資源的稀缺性使得財政補助和上級撥款已不能完全滿足公立醫(yī)院生存和可持續(xù)發(fā)展的需要，注重經濟效益已成為公立醫(yī)院履行社會責任的前提和基礎。2009年，我國開始實施《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》（簡稱“新醫(yī)改”），旨在改革醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制，健全公共醫(yī)療服務體系，減輕公民個人醫(yī)療負擔。按照系統(tǒng)論的要求，公立醫(yī)院財務管理是醫(yī)院管理系統(tǒng)的一個不可分割的子系統(tǒng)，它服從和服務于醫(yī)院整體目標；與此同時，公立醫(yī)院的財務管理工作又具有極強的獨立性，它要嚴格遵循現(xiàn)行的《醫(yī)院財務制度》。公立醫(yī)院財務管理工作作為公立醫(yī)院經濟工作的重點和核心，已逐漸滲透到管理和運營的各個層面。財務管理目標是公立醫(yī)院財務管理工作的指導和依據(jù)，合理認知公立醫(yī)院財務管理目標并在此基礎上探討其實現(xiàn)途徑，不僅僅是公立醫(yī)院財務管理理論研究領域的重要課題，也是公立醫(yī)院財務管理實踐環(huán)節(jié)的必然要求。

二、文獻綜述

目前已有很多學者對醫(yī)院財務管理領域進行了研究。林芳認為，在我國，非營利性醫(yī)院主要由政府衛(wèi)生部門主辦的醫(yī)院組成，其資產屬于國有資產，因此，公立醫(yī)院的財務管理目標是：謀求國有資產的保值增值，以最少的成本為更多的患者提供診療服務。張慧英，李增笑，劉千認為，在承擔社會責任、構建和諧社會的環(huán)境下，基于社會責任觀視角的醫(yī)院理財目標當屬相關者利益最大化。楊金榮，馬兵認為，合并醫(yī)院財務管理的主要目標有：獲得規(guī)模經濟效益；獲得管理協(xié)同效益；獲得國家政策效益；承擔社會責任。郭燕芳認為，非營利性醫(yī)院財務管理的根本目標是實現(xiàn)資源合理配置，實現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務收支結余最大化和國有資產的保值增值，從而為社會公眾提供“優(yōu)質、高效、低耗”的醫(yī)療服務?？v觀學術界研究現(xiàn)狀可以發(fā)現(xiàn)，研究者試圖一步到位為公立醫(yī)院找到一個科學、準確、全面的財務管理目標，忽略了公立醫(yī)院集經濟效益和社會效益于一身的二重性所帶來的財務管理目標的層次性和循序漸進性?！靶箩t(yī)改”背景下，將公立醫(yī)院財務管理目標劃分為短期現(xiàn)實目標、中期規(guī)劃目標和長期戰(zhàn)略目標三個維度，有利于公立醫(yī)院在保證穩(wěn)健生存的基礎上，實現(xiàn)良性循環(huán)和可持續(xù)發(fā)展，源源不斷地為社會公眾提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，履行其肩負的社會責任和歷史使命。

三、公立醫(yī)院財務管理目標

（一）短期現(xiàn)實目標

公立醫(yī)院財務管理的短期現(xiàn)實目標是：實現(xiàn)資本結構優(yōu)化，控制財務風險，追求合理利潤。公立醫(yī)院財務管理的短期現(xiàn)實目標是公立醫(yī)院得以存在的基礎和前提。社會主義市場經濟條件下，公立醫(yī)院作為醫(yī)療市場的競爭實體，單純依靠政府財政補貼已無法滿足其生存和發(fā)展的需要。公立醫(yī)院醫(yī)護人員工資中的財政補助所占比例已從20世紀80年代初的80%下降到20%甚至更低的水平，注重經濟效益已成為公立醫(yī)院履行社會責任的基礎和前提。公立醫(yī)院應建立合理的資本結構，使資產負債率維持在合理水平，在保證醫(yī)院正常運轉所需資金的前提下，尋求籌資風險和籌資成本的最優(yōu)組合點，以較少的資本成本和較低的籌資風險籌集所需資金。同時，應注重降低財務風險，依據(jù)行業(yè)特點確定合理的流動比率和速動比率，保證公立醫(yī)院資金的流動性和支付能力。為實現(xiàn)合理盈利，公立醫(yī)院應強化成本核算，合理確認和準確計量醫(yī)療服務的各項成本和費用，分析各項成本的組成，針對醫(yī)療成本和費用構成中存在的問題，在保證醫(yī)療質量的基礎上采取相應措施降低醫(yī)療成本，實現(xiàn)合理盈利，從而奠定醫(yī)院穩(wěn)健生存的基礎。

（二）中期規(guī)劃目標

公立醫(yī)院財務管理的中期規(guī)劃目標是：提高公立醫(yī)院的持續(xù)盈利能力，積蓄發(fā)展?jié)撃埽瑢崿F(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。社會主義市場經濟條件下，公立醫(yī)院的生存和發(fā)展要遵循市場競爭機制。改革開放以來我國經濟快速發(fā)展引起物價水平持續(xù)上漲，醫(yī)院正常運營所需要的藥品、醫(yī)療器械和能源等物資的價格上漲，醫(yī)務人員、勤雜人員的工資等人力資源成本也隨之增加。同時，知識經濟時代醫(yī)療技術日新月異，醫(yī)療設備更新周期大大縮短，各種醫(yī)療難題的出現(xiàn)對公立醫(yī)院提出了新的挑戰(zhàn)。財政撥款已無法滿足公立醫(yī)院引進尖端醫(yī)療人才和先進醫(yī)療設備的需求，長此以往，會導致醫(yī)院輻射范圍內的社會服務需求下降，前來就醫(yī)的患者會不斷減少，進而會導致醫(yī)院財務收不抵支，形成惡性循環(huán)，嚴重制約醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力，公立醫(yī)院的社會服務職能和提供社會福利的職能將無法實現(xiàn)，履行社會責任便無從談起。

（三）長期戰(zhàn)略目標

公立醫(yī)院財務管理的長期戰(zhàn)略目標是：堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，以低成本高質量的醫(yī)療服務履行增進人民健康、提高國民體質的社會責任，彰顯人文主義關懷和社會主義制度的優(yōu)越性。提高全民健康水平、改善人民福祉是國家設立公立醫(yī)院的根本目的所在。公立醫(yī)院財務管理活動要緊緊圍繞其長期戰(zhàn)略目標展開，通過合理的財務規(guī)劃與資金管理，降低運營成本和患者就醫(yī)成本，不斷研發(fā)、引進先進醫(yī)療技術和醫(yī)療設備，為患者提供優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務，切實履行公立醫(yī)院肩負的社會責任和歷史使命。

四、公立醫(yī)院財務管理目標實現(xiàn)途徑

（一）實施動態(tài)財務管理

動態(tài)財務管理是相對于計劃經濟體制下靜態(tài)財務管理模式而言的，包括資產管理、負債管理和盈余管理。公立醫(yī)院資產包括有形資產和無形資產，是醫(yī)院正常運轉和提供各種醫(yī)療服務的物質基礎，也是財務管理工作的主要對象?！靶箩t(yī)改”背景下，為保障公立醫(yī)院資產的安全性和有效性，應依據(jù)資產的具體形態(tài)和特點，完善資產監(jiān)督管理機制，對公立醫(yī)院資產采取體系化、制度化、標準化和全程化管理。第一，根據(jù)實際需要采購醫(yī)療設備，減少設備閑置，這是提高固定資產使用效率、降低醫(yī)療成本的治本之策。第二，建立公開招標采購制度，嚴格規(guī)范招標過程，做到信息公開透明，確保公立醫(yī)院以最低的成本購置所需的資產。第三，實施資產定期盤點，定期進行賬目核對，做到賬賬相符、賬實相符，杜絕國有資產流失。第四，建立健全科學高效的無形資產管理體系，完善無形資產評估管理、融資管理、質押管理和投入產出績效考核制度?！靶箩t(yī)改”背景下，財政款項無法完全滿足公立醫(yī)院發(fā)展需求，公立醫(yī)院可推行企業(yè)化管理模式，實行負債經營。不同類型的借款，其資本成本、借款條件、可使用期限和借款風險等均不相同。因此，醫(yī)院財務管理部門籌資工作的重點應是：以較少的籌資成本和較低的資本成本獲取醫(yī)院生存發(fā)展所需資金。盈余管理是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力的決定因素。公立醫(yī)院盈余與醫(yī)院收支狀況密切相關，主要包括醫(yī)療收支和藥品收支。醫(yī)療收支和藥品收支作為醫(yī)院財務管理工作和會計核算的主體，占公立醫(yī)院總收入的90%以上。公立醫(yī)院在不增加患者負擔的前提下，為保證合理盈余，加強醫(yī)療服務成本、制劑配制加工成本、藥品采購和銷售成本的控制和核算是行之有效的途徑。同時，公立醫(yī)院在核算過程中應堅持分級核算與項目成本核算并重的原則，注重院級成本核算可有效反映醫(yī)院整體層面上的成本效益情況，做好部門、科室成本核算則便于評價公立醫(yī)院內部各部門、科室的收支狀況；以各個獨立項目為單位實施成本核算可為各項目成本計量和服務定價提供科學、準確的決策依據(jù)。

（二）完善網(wǎng)絡化管理，提升財務管理水平

“新醫(yī)改”背景下，公立醫(yī)院財務管理網(wǎng)絡化為形勢所需。計算機網(wǎng)絡化管理是對傳統(tǒng)管理模式的突破，是實現(xiàn)公立醫(yī)院財務管理標準化、流程化的新舉措，會極大提高財務管理和會計核算的效率。依托網(wǎng)絡化財務管理平臺，醫(yī)療服務價格與藥品價格由計算機自動劃價、統(tǒng)一結算、準確及時入賬；采用基數(shù)定額方法，計算機會根據(jù)病床數(shù)、病床使用率和各病床位收費標準自動統(tǒng)計醫(yī)療收入；實時統(tǒng)計藥品的進、銷、存狀況，合理安排藥品購銷，依據(jù)藥品進價與進銷差價率，統(tǒng)計藥品銷售收入；運用財務核算軟件，采用因素分析法和連環(huán)替代法，分析各科室及全院月、季、年成本及收入情況，對預決算執(zhí)行情況進行比較，并以此作為公立醫(yī)院各科室績效考核指標。同時，在進行投資決策時，公立醫(yī)院財務人員可通過財務分析軟件分析相關財務數(shù)據(jù)和財務指標，結合區(qū)域醫(yī)療資源分布和患者經濟承受能力，為醫(yī)療設備更新論證和重大投資決策提供支持。為此，公立醫(yī)院應做到：第一，依據(jù)醫(yī)院自身實際情況引進、升級、完善財務管理專業(yè)軟件，培養(yǎng)、引進會計電算化專業(yè)人才。第二，定期檢查財務核算軟件的漏洞并及時采取補救措施，強化網(wǎng)絡安全，保證財務核算信息準確、及時、全面。第三，建立網(wǎng)絡應急管理中心，制定應急預案，最大限度減少因計算機軟硬件故障給醫(yī)院和患者帶來的損失。

（三）嚴格執(zhí)行全面預算管理和計劃管理

公立醫(yī)院財務預算管理指的是通過編制預算，對醫(yī)院內醫(yī)療資源和人力資源進行統(tǒng)籌、分配、控制、調整、考核，確保各項醫(yī)療、科研任務順利實施，完成既定目標的綜合管理活動?！靶箩t(yī)改”背景下，公立醫(yī)院為實現(xiàn)其財務管理目標應嚴格執(zhí)行全面預算管理和計劃管理的原因如下：第一，在“新醫(yī)改”背景下，公立醫(yī)院成為全國醫(yī)療市場的競爭實體，強化預算管理是社會主義市場經濟競爭體制的內在要求。第二，財政補助和上級撥款增加額遠不及醫(yī)院資金需求增長力度，強化預算管理有助于增強公立醫(yī)院資金利用效率，一定程度上彌補資金需求總量的缺口。第三，“新醫(yī)改”背景下，國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，公立醫(yī)院資金持有量和流動性增加，經濟活動形式更加復雜多樣，嚴格執(zhí)行全面預算與計劃管理，有利于促進醫(yī)院近期工作目標和遠期發(fā)展規(guī)劃的實現(xiàn)。

嚴格執(zhí)行全面預算管理和計劃管理，公立醫(yī)院應做到：合理選擇基期數(shù)據(jù)，剔除偶然影響因素，在科學、全面預測本期影響各項醫(yī)療收支因素的基礎上，精心編制醫(yī)院年度財務預算，兼顧常規(guī)醫(yī)療和科研任務的同時，突出重大投資項目或專項資金計劃，做到統(tǒng)籌兼顧，重點突出。公立醫(yī)院年度財務預算與年度計劃編制完成之后，應嚴格執(zhí)行，尤其是大型醫(yī)療設備的更新和購置及大型基建修繕計劃，必須經過嚴格審查，未列入預算的支出財務部門應拒絕付款，超出預算額部分應根據(jù)實際醫(yī)療需求進行調整，論證通過后財務部門方可付款。醫(yī)療設備重置后，公立醫(yī)院財務部門應及時對設備經濟效益進行記錄、審核和評價。

（四）完善公立醫(yī)院內部財務控制制度

公立醫(yī)院內部財務控制制度是為保證醫(yī)院資產的安全性、完整性和收益性，實現(xiàn)財務管理目標而形成的一種自我監(jiān)督和自我控制的制衡機制。制度是事物有序運行的準則，“新醫(yī)改”背景下，公立醫(yī)院內部財務控制制度可有效彌補業(yè)務程序中的漏洞，保障財務會計資料真實、準確反映公立醫(yī)院經營狀況，降低財務風險，使公立醫(yī)院社會效益和經濟效益均得到有效實現(xiàn)。

完善公立醫(yī)院內部財務控制制度，公立醫(yī)院應做到：第一，加強公立醫(yī)院制度建設。完善、科學、精細的內部控制制度是加強公立醫(yī)院內部財務控制的基礎和前提。依據(jù)“新醫(yī)改”精神，公立醫(yī)院應結合自身實際，參照醫(yī)藥行業(yè)先進管理經驗，細致查找內部控制制度的“真空地帶”，從細節(jié)層面上完善包括固定資產控制制度、貨幣資金控制制度、票據(jù)審核控制制度、醫(yī)藥收入與成本費用控制制度、重大投資項目審核與控制制度在內的公立醫(yī)院內部控制制度。第二，建立有效的制衡監(jiān)督機制。公立醫(yī)院應合理劃分財務部門各崗位職權，明確各崗位職責，確保資金及票據(jù)進出得到及時有效的監(jiān)督及制約，確保財務安全。第三，綜合運用經濟手段、行政手段、法律手段，同時輔以社會輿論監(jiān)督和政府主管部門的外部監(jiān)管，保證財務決策機制科學、合理、高效。

（五）完善醫(yī)保資金管理

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和發(fā)展，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新型農村合作醫(yī)療保險的覆蓋面迅速擴大?！靶箩t(yī)改”背景下，公立醫(yī)院醫(yī)?；颊咚挤蓊~逐年擴大，醫(yī)保資金成為公立醫(yī)院的重要收入來源。公立醫(yī)保定點醫(yī)院既要面對醫(yī)療市場的激烈競爭，又要面對新增加定點醫(yī)院和藥店分攤有限的醫(yī)保基金的壓力，完善醫(yī)保資金管理成為公立醫(yī)院實現(xiàn)財務目標的重要舉措。

完善醫(yī)保資金管理，公立醫(yī)院應做到：第一，醫(yī)院財務部門應在遵循醫(yī)保法規(guī)政策的基礎上制定詳細的醫(yī)保資金管理制度，規(guī)范醫(yī)保資金管理流程。第二，為加快醫(yī)保資金回款速度，減少資金周轉壓力，公立醫(yī)院財務部門應在各科室設立醫(yī)保專員，專項管理醫(yī)保回款事項，積極配合醫(yī)保中心工作，及時與醫(yī)保中心就醫(yī)保資金回款過程中發(fā)生的問題進行溝通，最大限度減少因公立醫(yī)院自身問題引起的醫(yī)保資金滯留。第三，加強醫(yī)院內部對醫(yī)保資金的監(jiān)管與核對，保障?？顚Ｓ谩９⑨t(yī)院財務部門應強化醫(yī)保資金總賬與輔助賬的核對，嚴格執(zhí)行每月、每季、年終對各科室醫(yī)保資金的對賬核查，杜絕資金挪用現(xiàn)象，確保醫(yī)保資金?？顚Ｓ?，提高醫(yī)保資金利用效率，加快資金周轉速度，保障資金安全，降低財務風險。

五、結束語

“新醫(yī)改”背景下，面對醫(yī)療市場日趨白熱化的競爭態(tài)勢，財務管理目標的確定及其實現(xiàn)程度已經成為公立醫(yī)院社會效益和經濟效益能否有效實現(xiàn)的至關重要的影響因素。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入和社會經濟的不斷進步與發(fā)展，公立醫(yī)院的財務管理目標及其實現(xiàn)途徑也必將與時俱進，在新的歷史發(fā)展階段不斷被賦予新的內涵。

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