黃書潤等

[摘要]目的：介紹皮膚軟組織擴張術(shù)應(yīng)用方法的改進及可行性。方法：自2005年1月，臨床應(yīng)用皮膚軟組織擴張術(shù)35例患者，使用89個擴張器，采用雙微小切口、注射壺外置并美皮康吸收性敷貼固定、配置合適注射液、閾值法結(jié)合心理暗示減輕疼痛等改進方法，同時采用早期注水，最早為術(shù)后第4天開始，21例患者行超量注水。結(jié)果：本組89個擴張器中，發(fā)生并發(fā)癥4個，發(fā)生率為4.5%，其中術(shù)后擴張區(qū)出血1個，擴張器破裂滲水1個，剪破導(dǎo)管1個，切口小部分裂開1個，無擴張器外露、導(dǎo)管阻塞、擴張區(qū)及切口感染等發(fā)生；注水后疼痛感覺較輕，所有病例均達到預(yù)期效果。結(jié)論：皮膚軟組織擴張術(shù)中采用雙微小切口、注射壺外置、美皮康吸收性敷貼固定、注入合適擴張液、閾值法結(jié)合心理暗示法，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短療程，效果滿意。

[關(guān)鍵詞]皮膚軟組織擴張術(shù)；小切口；改進；疼痛

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）09-1479-03

皮膚軟組織擴張術(shù)臨床應(yīng)用日趨廣泛，已成為修復(fù)瘢痕性禿發(fā)、皮膚缺損創(chuàng)面以及體表器官再造的主要治療手段。但是，迄今為止，其并發(fā)癥的控制仍是重點研究的課題，目前較常見的有擴張器外露、血腫、感染、注水疼痛等[1]。筆者針對這些并發(fā)癥在應(yīng)用方法上做了改進，包括雙微小切口的應(yīng)用、注射壺外置并美皮康吸收性敷貼固定、選擇合適注射液、采用閾值法[2]配合心理暗示減輕疼痛等，自2005年1月起臨床應(yīng)用35例患者，共89個擴張部位，取得良好效果。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組35例患者，男18例，女17例，年齡6～50歲，平均25.5歲。其中燒傷后瘢痕27例，黑色素痣3例，血管瘤3例，紋身2例。皮膚缺損面積： 10cm×7cm～24cm×11cm。共埋置擴張器89個，包括頭部48個，面部15個，頸部15個，軀干5個，四肢6個；其中置入1個3例，同時置入2個13例，3個16例，4個3例。 擴張器容量50～400ml，擴張時間20～65天。

1.2 治療方法：手術(shù)采用局部浸潤麻醉或全麻，在正常皮膚距修復(fù)區(qū)邊緣約0.3cm處做兩處微小切口，長度均不超過2cm，兩切口間隔距離視擴張區(qū)大小而定，以不影響后期手術(shù)效果為宜，在皮下打通，一個切口用做組織剪剝離，另一切口置入冷光源拉鉤，直視下操作，形成間隙后，擴張器內(nèi)氣體抽出成真空狀態(tài)，置入腔隙，一個切口放負壓引流管，注射壺及導(dǎo)管自另一切口引出，外置導(dǎo)管的長度宜在2～3cm，分層縫合。術(shù)區(qū)消毒、拭干后，切口用手術(shù)敷帖保護，取一合適規(guī)格的有邊型美皮康吸收性敷料（瑞典墨尼克醫(yī)用商品公司生產(chǎn)）覆蓋導(dǎo)管口及外露導(dǎo)管段，邊緣應(yīng)超出導(dǎo)管口邊緣1cm以上，注射壺可置于敷帖外或背膜邊緣下，方便注水。觀察敷料情況，若導(dǎo)管口滲液多、敷貼受潮或松動移位，應(yīng)及時更換。

切口愈合后開始注水，最早術(shù)后第4天即開始注水，注水時間平均28天。擴張液選用賽德恩液體敷料或百克瑞復(fù)合溶菌酶消毒劑等，加用利多卡因20ml、地塞米松10mg，2～3天注射1次，每次注水量約為擴張器容積10%～30%，有21例超量注水，注水量最多達擴張器額定容量的140%。為緩解擴張時造成的疼痛、頭暈、嘔吐等不適，可采用閾值法配合心理暗示，輔以止痛、止吐藥等對癥治療，擴張結(jié)束后，行Ⅱ期手術(shù)取出擴張器，切除病灶，擴張區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。

2結(jié)果

本組共置入89個擴張器，出現(xiàn)并發(fā)癥4個，發(fā)生率為4.5%，其中1個擴張區(qū)術(shù)后活動性出血，急診手術(shù)止血清除血腫，擴張器破裂滲水1個，經(jīng)再次手術(shù)更換擴張器后完成治療，1個擴張器換藥時不慎剪破導(dǎo)管，每次注水后將導(dǎo)管返折封閉防止?jié)B漏，另有1個部位切口皮膚長約1cm裂開，換藥后痊愈。無擴張器外露、導(dǎo)管阻塞、擴張區(qū)及切口感染發(fā)生。 本組病例注水后疼痛感覺較輕，均可忍受，不影響日常生活，所有病例均達到預(yù)期效果。

3討論

皮膚軟組織擴張術(shù)臨床已應(yīng)用30余年，由于其安全性高，療效肯定，對解決皮膚軟組織缺損作用較好，尤其是瘢痕性禿發(fā)，已公認是最理想的治療措施。但是，皮膚軟組織擴張術(shù)仍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，據(jù)報道達10%～40%[3]，魯開化等[4]回顧20年埋置3 620個擴張器手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%。如何減少并發(fā)癥，縮短擴張時間、增加擴張效果，臨床已經(jīng)做了很多研究[5-6]，筆者針對目前存在的較常見的并發(fā)癥，如擴張器外露、血腫、感染以及注水疼痛等，在治療方法上做了以下幾點改良。

3.1 雙微小切口的應(yīng)用：使用單個小切口可以有效減少切口處張力，提前注水，超量注水，不必擔(dān)心切口裂開、愈合不良、擴張器外露等并發(fā)癥發(fā)生[7]。但有存在不足，由于非直視下分離，要很熟悉局部解剖知識，操作動作必須精細，而且止血較困難。筆者采用兩個微小切口，一個切口做手術(shù)剝離切口，另一切口用冷光源拉鉤照明，交替使用，解決了以上問題，而且使引流管及擴張器導(dǎo)管分別從兩個切口引出，提高了切口愈合率。本組使用27例，未出現(xiàn)一例擴張器外露。

3.2 注射壺外置及美皮康吸收性敷料的應(yīng)用：本組病例導(dǎo)管及注射壺外置者有25例，其主要優(yōu)點有：①可簡化手術(shù)步驟，操作簡單，損傷??；②可以防止注射壺翻轉(zhuǎn)、回縮、移位，導(dǎo)管折疊，造成注水困難；③減輕穿刺皮膚引起的疼痛和恐懼感；④避免注射壺處皮膚張力過大導(dǎo)致局部壞死可能；⑤有利于引流積液和積血；⑥注水方便，可以防止因反復(fù)不準確穿刺導(dǎo)致滲漏，即使出現(xiàn)滲漏處理也較容易。但此種術(shù)式也存在不少問題，如擴張器腔穴與外界相通易造成感染，注水后常有血性液體自導(dǎo)管口流出污染切口，導(dǎo)管及注射壺在體外固定不良，影響患者日常生活[8]。筆者采用有邊型美皮康敷料吸附滲出液，并固定保護導(dǎo)管及注射壺，效果滿意。美皮康是屬于吸收性軟聚硅酮泡沫材料，有五層設(shè)計，可以快速大量吸收并儲存滲液，而且透明性好，能隨時觀察下敷料滲濕情況，本組有15例初次注水時出現(xiàn)擴張囊腔內(nèi)多量滲液自導(dǎo)管口流出，予吸凈消毒后美皮康敷料固定，約5～6天更換一次即可；美皮康聚氨酯背膜能防止細菌、雜質(zhì)侵入，起到保護作用，減少感染發(fā)生，本組無一例出現(xiàn)擴張區(qū)感染現(xiàn)象；同時背膜還具有防水功能，方便患者淋浴洗澡，其有邊設(shè)計具有很好的自粘性，固定牢靠，不需要額外加固，給患者日常生活工作帶來極大方便，尤其是小兒患者，不會出現(xiàn)不慎將導(dǎo)管抓脫的現(xiàn)象。

3.3選擇合適的注射液：硅膠擴張囊有類似半透膜作用，較高濃度的小分子藥物在滲透壓作用下能夠通過擴張囊滲透到軟組織中，起到止痛、抗感染、防粘連的作用。目前較常用的是注射用生理鹽水，加入適量的利多卡因可有止痛作用，但筆者臨床應(yīng)用效果不明顯。為了預(yù)防感染，曾采用小分子液體敷料作為注射液，如德賽恩、百克瑞等，這類物質(zhì)具有很強的殺菌抑菌作用，無毒無刺激性，不易產(chǎn)生耐藥性；同時加用地塞米松防止纖維包膜形成，本組應(yīng)用31例，未出現(xiàn)感染，效果滿意。

3.4 閾值法配合心理暗示緩解擴張?zhí)弁矗好看巫⑺?，由于皮膚的急性擴張，被動牽拉、受壓，引起患者劇痛、頭暈、嘔吐，一般持續(xù)12～24h，患者常徹夜難眠、難以忍受，甚至要求中斷治療，目前除了減少注水、延遲療程外，仍沒有較好的解決辦法。筆者采用閾值法配合心理暗示法，即注水到患者開始出現(xiàn)疼痛，此時的量為疼痛閾值，繼續(xù)加注10～15ml，患者疼痛加劇，停止注水后采用語言暗示，告訴患者要將注入的液體抽出，然后緩慢抽出少許液體，抽出量控制在0～5ml，邊抽邊對患者說：“抽出三分之一了”、“抽出一半”，“全部抽出了”，同時持續(xù)詢問患者感覺，此時患者會說“好點了”、“不痛了”、“可以了”，即拔出針頭。應(yīng)用此法既可減輕患者疼痛不適感，又能獲得最大注水量，本組應(yīng)用28例，效果良好，無一例因疼痛影響日常生活，尤其對小兒患者，暗示療法鎮(zhèn)痛效果更顯著。本方法類似安慰劑效應(yīng)，要求醫(yī)護人員要有足夠的誠意和善意，才能被患者接受，同時操作時注意保密，不能使患者發(fā)覺“被欺騙了”，這樣才能起到止痛效果。

通過以上改良方法，本組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，擴張器外露的問題已能避免，皮下間隙血腫和感染機率較前明顯減少，注水疼痛問題得到了較好地解決，使皮膚軟組織擴張術(shù)日臻完善。

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[收稿日期]2012-05-28 [修回日期]2012-07-19

編輯/張惠娟