呂玲玲　李發(fā)成

近年來，自體脂肪移植技術不斷發(fā)展，因其操作簡單、創(chuàng)傷小、組織相容性佳而廣泛應用于修復軟組織缺損及增加形體美學效果，尤其在隆乳方面的應用越來越得到整形外科醫(yī)師及患者的認可?，F(xiàn)將近年來國內(nèi)外自體脂肪移植隆乳的具體方法、過程以及可能影響脂肪成活率的因素綜述如下。

1 歷史相關

自體脂肪移植技術已有100多年的歷史，因其操作簡單、創(chuàng)傷小、組織相容性優(yōu)于異體、異種和人工組織替代品和無免疫排斥反應等優(yōu)勢，越來越受到整形外科醫(yī)生的重視。1987年，Bircoll 和 Novack[1] 首次將腫脹吸脂術抽吸的脂肪注入乳房并獲得良好效果。幾乎同時，美國整形外科學會發(fā)表聲明，因移植的脂肪液化或鈣化會干擾乳腺腫瘤的檢測，故不建議自體脂肪移植用于隆乳[2-3]。然而，各國學者就自體脂肪移植是否適合隆乳仍存在爭議。尤其是近幾年， 越來越多的學者 [4]指出，應用自體脂肪隆乳是安全的，移植脂肪是否液化、鈣化以及手術效果的好壞主要取決于醫(yī)生的專業(yè)知識和技術，而并非此項技術本身的固有問題，因此，自體脂肪移植隆乳非常值得推廣應用。

2脂肪抽吸部位的選擇

脂肪干細胞（Adipose Derived Stem Cell，ADSC）是存在于脂肪組織中的全能干細胞，也是脂肪細胞的祖細胞，故理論上，來源于含ADSC較多部位的脂肪移植后成活率會相應較高。Padion等[5]曾比較上腹部、大腿外側(cè)、膝及側(cè)腰部位ADSC含量，發(fā)現(xiàn)下腹及大腿內(nèi)側(cè)ADSC含量更高。Fraser等[6]報道臀部脂肪組織ADSC含量高于腹部。由于體重變化對身體不同部位脂肪影響不同，因此，將不易受體重變化影響部位的脂肪用于移植可獲得較穩(wěn)定的移植質(zhì)量。戚可名等[7]認為臀、股部脂肪因其代謝不活躍，成活后難以消失，故質(zhì)量最佳。Markey等[8]也指出臀、股部的脂肪量較穩(wěn)定，移植后更易成活。然而不同部位的脂肪移植后長期存活率是否不同還缺乏確切的數(shù)據(jù)，需進一步研究。故大多數(shù)學者認為大腿內(nèi)側(cè)、臀部及腹部是最佳脂肪供區(qū)。

3脂肪抽吸負壓及吸脂針的選擇

腫脹負壓吸脂術是目前主流的取脂術。絕大部分術者采取脂肪是利用注射器連接吸脂針管，然后經(jīng)皮膚切口插入脂肪層內(nèi)拉鋸式反復抽吸，多數(shù)吸脂針直徑為2～4mm，注射器容量為10～60ml。Gonzalez等[9]以鼠為模型研究抽吸脂肪的成活率與負壓和吸脂針直徑的關系，結果為：10ml和60ml的注射器產(chǎn)生的負壓分別為537 mmHg/643mmHg（P=0.009），2mm吸脂針連接10ml注射器比直徑3mm吸脂針接60ml注射器吸出的脂肪細胞的成活率高。Witort等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，較大負壓（680mmHg）比低負壓（537 mmHg）吸脂法吸出的脂肪活性差。電動吸脂機省時省力，產(chǎn)生負壓恒定，目前已廣泛用于脂肪采取。Leong等[11]比較了吸脂機（-100mmHg）與10ml注射器吸取脂肪的代謝活性和成脂能力，發(fā)現(xiàn)兩者沒有差別，可見負壓是決定脂肪成活率的較重要因素。由此可見，較低的負壓和較細的吸脂針對脂肪細胞的破壞性較小，有利于脂肪成活。

4移植脂肪的處理

抽吸后的脂肪在移植前通常需經(jīng)過洗滌和濃縮過程。目前常用的腫脹液為生理鹽水、利多卡因、腎上腺素和碳酸氫鈉等配制。Moore等[12]發(fā)現(xiàn)，由于利多卡因抑制脂肪細胞內(nèi)糖的轉(zhuǎn)移脂解作用，進而影響脂肪細胞的生長代謝，但是洗去利多卡因后，脂肪細胞的代謝活動會恢復原狀。另一方面，吸取脂肪中的血液成分、油脂、脂肪酶、蛋白酶及各種炎性因子均會引起脂肪細胞變性[13]，降低成活率，因此，洗滌去除這些有害因素是十分必要的。然而，洗滌后的脂肪中含有較多水分，若直接注入受區(qū)則實際植入脂肪量較少，導致術后效果不明顯，因此，常常需要將脂肪濃縮后再用于移植。目前，常用濃縮方法如下：①靜置：吸出脂肪洗滌后在注射器中靜置控去多余水分[14]，保留脂肪層，此方法的優(yōu)點是獲得的脂肪細胞完整，缺點是耗時較長，脂肪濃縮不完全；②離心：對于移植脂肪是否采用離心的方法濃縮目前仍然存在爭議。支持離心的學者認為，首先離心能把不利于脂肪成活的血水、蛋白酶、脂酶和液化的油脂分開[15]，其次離心可濃縮脂肪細胞，提高每毫升注射量中脂肪細胞的數(shù)量和相應的ADSC比率[16-17]，有利于提高移植成活率。Butterwick等[18]將獲取脂肪室溫下靜置15min后，棄去上層油脂及腫脹液，取一半離心，然后在同一患者不同手背分別注入等量的離心或靜置的脂肪，術后3個月和5個月見離心組效果好于對照組。反對者認為，離心的高速旋轉(zhuǎn)運動會破壞脂肪細胞[19-20]，而且，與注射器靜置濃縮相比，離心操作步驟較多，增加脂肪移植感染的幾率[18]?？偨Y發(fā)現(xiàn)，低于3000g的離心速度對脂肪細胞破壞不大[21]，因此，選擇合適的離心轉(zhuǎn)數(shù)既可濃縮脂肪又不會破壞過多脂肪細胞，從而提高手術效果；③無菌毛巾：Ramon等[22]用無菌干燥的棉毛巾吸取脂肪中的血、油脂及其他液體。該方法的優(yōu)點是對脂肪細胞破壞小，而且濃縮比較完全，與離心處理的移植脂肪相比，此法處理的脂肪移植后纖維化程度低；缺點是相對耗時。另外，為提高移植脂肪的成活率，某些學者向移植脂肪內(nèi)添加生長因子，取得了較好的臨床效果。Phulpin [23]報道了在頭面部較小面積的放射性損傷區(qū)域移植脂肪后，在受區(qū)周圍間斷注射堿性成纖維細胞生長因子以期提高移植脂肪的成活率，結果顯示此種干預收到很好的效果。但是，在移植量較大的自體脂肪隆乳中此種方法是否適合值得商榷，生長因子的刺激是否會導致隱性乳腺腫瘤的發(fā)生有待考究。

5 脂肪注射層次的選擇

乳房按其可能接受注射的解剖層次可分為皮下、腺體間隙、腺體后間隙及胸大肌前后間隙。因血供豐富區(qū)域有助于脂肪成活，故皮下與腺體后是目前脂肪注射隆乳的主要選擇層次。Yoshimura等 [24]認為，胸大肌前后間隙血管豐富且利于乳房塑形，故此兩層次均適合注射脂肪。Coleman等[25]認為，不僅在胸大肌前后間隙，在胸大肌內(nèi)亦適合注射脂肪。但Rieck [26] 通過檢測不同層次移植脂肪的成活率發(fā)現(xiàn)（成活率：皮下30%，肌肉內(nèi)6%），肌肉內(nèi)注射并不增加成活，原因可能是：雖然肌肉中血供豐富，但肌肉間空隙小、張力大，活動時肌肉收縮擠壓移植脂肪，反而影響血供。由于哺乳及腺體組織堅韌難以入針等原因，大多數(shù)學者一直不主張實施腺體內(nèi)脂肪移植注射。然而，2009年，Illouz[27]首次主張將脂肪注入腺體內(nèi)，認為腺體間隙血供豐富，空間較大，而乳腺后間隙反而血供差，不適宜移植脂肪的成活，而且他所提供的病例顯示了腺體內(nèi)移植的良好效果。由此可見，胸大肌中及腺體中是否適合注射存在爭議性。遺憾的是，至今沒有定量數(shù)據(jù)證明哪個層次脂肪成活效果會更好，這也是自體脂肪移植隆乳今后要研究的課題之一。

6 常見術后并發(fā)癥及相關檢測

相對于假體隆乳，自體脂肪隆乳并發(fā)癥較少且多不嚴重，主要為移植脂肪成活不良、吸收、液化、壞死、硬結形成、形態(tài)不佳、腫脹以及感染等一般外科手術并發(fā)癥。術后早期，受區(qū)及供區(qū)會有不同程度水腫，大部分患者持續(xù)1～2周后逐漸消退，后期則會出現(xiàn)移植脂肪吸收，部分患者可能會出現(xiàn)乳房硬結，迄今最嚴重的并發(fā)癥是因移植脂肪感染導致全身毒血癥[28]。術后脂肪壞死和硬結形成對乳腺癌早期的鑒別診斷或造成一定影響，致使一些整形外科大夫不建議此手術，而某些患者也因此不愿接受該手術。Zheng等[29]對66例該類患者在術前及術后1周、1、3、6、12個月分別用彩超、乳房鉬靶和MRI進行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)術后3～6個月液化脂肪表現(xiàn)為囊腫，23個月后變成明顯的可觸及包塊，乳房鉬靶片顯示包塊多為良性鈣化或薄壁鈣化層內(nèi)包裹液化的未吸收脂肪組織。Carvajal [30]曾對隆乳術后鉬靶片表現(xiàn)做過分析，將脂肪壞死分為六個類別：①小囊腫；②微小鈣化節(jié)；③粗糙鈣化團；④成簇鈣化團；⑤高密度晶體狀影；⑥陰性結果。大多數(shù)脂肪壞死為微小鈣化點伴散在小囊腫，絕大部分可與惡性腫瘤鑒別，但他建議，有乳腺癌家族史患者應慎行此手術。王叢峰[31]對48例自體脂肪隆乳的病例進行術后鉬靶回顧，發(fā)現(xiàn)16.7%的患者有成簇鈣化團，且難以與惡性腫瘤區(qū)別，提議禁止此手術。然而近年來，越來越多的學者認為，術后脂肪壞死及硬結形成與術者手術方法高度相關[32]，避免大顆粒成堆脂肪及過量注射，有利于移植脂肪與受區(qū)有最大程度接觸而極大減少液化壞死。另外，診斷手段、水平的提高也利于鑒別乳房良惡性腫瘤。因此，目前大多數(shù)學者認為自體脂肪隆乳是值得推廣的一項手術。

7 負壓豐胸醫(yī)療器械（BRAVA）與自體脂肪隆乳

值得一提的是，負壓豐胸醫(yī)療器械的使用為自體脂肪移植隆乳提供了又一有益的方法補充。1994年，美國整形外科專家Roger Khouri發(fā)明了一套豐胸塑形醫(yī)療器械，其工作原理是能產(chǎn)生持續(xù)、低水平的負壓，即對乳房實施外擴張，刺激乳房組織的增生，達到隆乳的目的。2008年，Zocchi[33]讓自體脂肪移植隆乳患者在術前30天開始佩戴該豐胸器械（每天12h）后再行手術，術后獲得良好效果，但缺乏對照研究。次年，Vecchio[34]對1例先天性乳房發(fā)育不對稱女性患者較小側(cè)乳房佩戴此豐胸器械至雙側(cè)乳房測量值相同，然后進行自體脂肪移植隆乳，術后獲得對稱滿意效果。近期，Vecchio提出以下幾點此種負壓豐胸醫(yī)療器械能提高隆乳效果的原因：①增大乳房薄壁組織間隙；②減小乳房間隙對植入脂肪的壓力；③移植前擴增不規(guī)則的乳房輪廓，進而塑形；④縮短手術時間；⑤促進受區(qū)血管再生（可能由受區(qū)的微機械力量誘發(fā)）?？傊搲贺S胸醫(yī)療器械的隆乳術前預處理為提高自體脂肪隆乳效果提供了新途徑，且此種方法較添加ADSC或生長因子等更為安全可靠，有較好的應用前景。

自體脂肪隆乳技術經(jīng)過發(fā)展20余年，不斷完善，為乳房的美學重塑提供了美好的前景。此項技術的先驅(qū)Delay 和Coleman已經(jīng)將手術過程簡單明了化并得以廣泛應用。盡管如此，如何提高脂肪成活率及減少術后脂肪液化壞死及硬結形成仍是我們需要面對解決的重點。

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[收稿日期]2012-05-28[修回日期]2012-07-18

編輯/李陽利