王密 郜峰 陳余朋

[摘要] 目的 探討肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤的臨床病理學(xué)特征。 方法 對(duì)1例肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)特征進(jìn)行回顧性分析，并且復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。 結(jié)果 患者男性，37歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)暈厥，偶有頭暈。心臟彩超示：右心增大，右室壓增高，肺動(dòng)脈異?；芈暟檩p度梗阻。肺部CT增強(qiáng)+三維成像示：肺動(dòng)脈栓塞。行肺動(dòng)脈瓣取栓術(shù)。顯微鏡下病變組織呈現(xiàn)三個(gè)區(qū)域：壞死區(qū)、稀疏區(qū)和密集區(qū)。腫瘤細(xì)胞主要呈實(shí)性生長(zhǎng)，浸潤(rùn)血管內(nèi)膜達(dá)血管外膜；腫瘤細(xì)胞大部分為梭形細(xì)胞，少數(shù)為上皮樣細(xì)胞，異形性明顯；間質(zhì)以膠原為主，可見(jiàn)骨樣基質(zhì)成分；核分裂多見(jiàn)，壞死明顯。免疫組化染色腫瘤細(xì)胞Vimentin, CD68陽(yáng)性；myoD1部分陽(yáng)性；SMA少量細(xì)胞陽(yáng)性；血管標(biāo)記物CD31部分區(qū)域陽(yáng)性；CD34和因子 Ⅷ血管內(nèi)皮細(xì)胞陽(yáng)性；ALK和CK陰性。最終病理診斷為肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤。 結(jié)論 肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤罕見(jiàn)，預(yù)后差。臨床上難與慢性血管源性疾?。苑嗡ㄈ╄b別，CT及MRI等影像學(xué)檢查可輔助診斷。

[關(guān)鍵詞] 肺動(dòng)脈；內(nèi)膜肉瘤；病理學(xué)；免疫組織化學(xué)

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）02-0123-05

Clinicopathological features of primary pulmonary artery intimal sarcoma: a case report and review of literatures

WANG MiGAO FengCHEN Yupeng

Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005,China

[Abstract] Objective To explore the clinicopathological features of pulmonary artery intimal sarcoma. Methods The clinical manifestations, imaging, histopathological and immunohistochemical features were analysed in one case of pulmonary artery intimal sarcoma. Related literatures were reviewed. Results A 37-year-old man presented with recurrent syncope and occasional dizziness. Cardiac ultrasound showed: right heart increases, right ventricular pressure heighten, pulmonary abnormal echo with mild obstruction. CT scan with 3D reconstruction: pulmonary embolism. The patient subsequently underwent a pulmonary valve embolectomy. Microscopically, the tumor can be divided into three areas: area of necrosis, sparse and dense areas, mainly in solid tumor cell growth; invasion reach adventitia, and infiltrated pulmonary artery smooth muscle layer; the tumor was predominantly composed of abundant spindle cells with obvious dysplasia, and the small number of epithelial-like cells;interstitial collagen mainly to be seen with suspected osteoid matrix components; mitotic more common, obvious necrosis. On Immunohistochemical examination, the neoplasm were reactive for Vimentin and CD68; part reactive for MyoD1, SMA and CD31; blood vessels were reactive for CD34 and Factor Ⅷ and negative for ALKP80, CK. Conclusion Pulmonary artery sarcoma is a rare and poor prognosis neoplasm. Clinically, pulmonary artery intimal sarcoma and chronic vascular disease (chronic pulmonary embolism) difficult to distinguish, CT and MRI and other imaging tests can prompt diagnosis.

[Key words] Pulmonary artery;Intimal sarcoma; Pathology; Immunohistochemistry

肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤（pulmonary artery intimal sarcoma）等同于肺動(dòng)脈肉瘤（pulmonary artery sarcoma，PAS），肺動(dòng)脈肉瘤包含絕大部分內(nèi)膜肉瘤和極少部分的管壁肉瘤。內(nèi)膜肉瘤具有腔內(nèi)息肉狀生長(zhǎng)形式，并常顯示纖維母細(xì)胞性或肌纖維母細(xì)胞性分化（WHO）[1]；臨床常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛或背痛、咳嗽、咯血、體重減輕、乏力、暈厥、發(fā)熱，但均無(wú)特異性，診斷比較困難，易與慢性血栓性疾病相混淆，目前該病尚無(wú)規(guī)范的治療方案。筆者報(bào)告1例肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤患者，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床病理學(xué)特征進(jìn)行回顧。

1病史摘要

患者，男性，37歲。病史為反復(fù)暈厥3個(gè)月。入院前3個(gè)月因快速行走時(shí)，自覺(jué)心跳加快后突然出現(xiàn)意識(shí)不清，伴雙眼凝視、呼之不應(yīng)、動(dòng)作中斷，發(fā)作約持續(xù)3到5分鐘，醒后無(wú)不適。無(wú)四肢抽搐、口吐白沫，無(wú)肢體無(wú)力、口角流涎，無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)眼球障礙、視力下降，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)黑矇、暈厥，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)雙側(cè)聽力下降，無(wú)氣促、下肢浮腫、大小便失禁，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛等不適。入院前1個(gè)月因搬重物再次發(fā)作，事后無(wú)法回憶，偶有頭暈。曾就診于外院行心臟彩超檢查提示“中度肺動(dòng)脈高壓”，予“雅施達(dá)、華法令、血塞通”治療，療效不詳。為進(jìn)一步明確診斷求診我院。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無(wú)家族遺傳史。

1.1入院后體格檢查及輔助檢查

體溫36.2℃，血壓120/80mmHg，呼吸19次/分；神志清楚，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率 68次/分，A2＞P2，律齊，肺動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，四肢肌力肌張力正常，病理征陰性。心臟彩超檢查顯示：右心增大，右室壓增高，肺動(dòng)脈異?；芈暎ㄐ再|(zhì)待查，建議其他影像檢查）伴輕度梗阻，左心大小及室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，左心功能正常（圖1）。肺部CT增強(qiáng)+三維成像示：肺動(dòng)脈主干及左右分支、左上肺動(dòng)脈前段、右中下肺近段內(nèi)見(jiàn)充盈缺損影；右心室偏大。雙肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變。印象：肺動(dòng)脈栓塞（圖2）。

1.2診斷及治療經(jīng)過(guò)

患者臨床診斷為肺動(dòng)脈栓塞，給予抗凝、改善循環(huán)等處理后轉(zhuǎn)入血管外科，在DSA下行肺動(dòng)脈造影，并予多次置管溶栓，效果欠佳，于入院后39d行肺動(dòng)脈瓣取栓術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈內(nèi)均被實(shí)質(zhì)性腫瘤占據(jù)，腫瘤遠(yuǎn)端累及右室流出道及肺動(dòng)脈瓣（無(wú)流出道及肺動(dòng)脈瓣狹窄梗阻）。腫瘤質(zhì)韌如橡皮，腔內(nèi)表面呈結(jié)節(jié)樣。腫瘤與肺動(dòng)脈壁間有界面可分離。行肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤摘除術(shù)。腫瘤絕大部分剝除，殘留少許，行組織病理學(xué)檢查。①大體標(biāo)本觀察：碎組織一堆，共8cm×4cm×3cm大小，灰白暗黃色，質(zhì)較韌。經(jīng)4%中性甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm常規(guī)組織切片，分別進(jìn)行HE染色和免疫組織化學(xué)染色。②組織形態(tài)學(xué)觀察：HE染色鏡下可分為三個(gè)區(qū)域：壞死區(qū)、稀疏區(qū)和密集區(qū)，腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性生長(zhǎng)，浸潤(rùn)肺動(dòng)脈內(nèi)膜達(dá)血管外膜；腫瘤細(xì)胞成分大部分為梭形細(xì)胞，少數(shù)為上皮樣細(xì)胞，異形性明顯；間質(zhì)以膠原為主，可見(jiàn)骨樣基質(zhì)成分；核分裂多見(jiàn)，壞死明顯，有奇異核（圖3～9）。③免疫組織化學(xué)染色：免疫組化Envision二步法檢測(cè)結(jié)果顯示：腫瘤細(xì)胞波形蛋白Vimentin（V9）和CD68（KP1）陽(yáng)性；肌調(diào)節(jié)蛋白MyoD1（5.8A）部分陽(yáng)性；平滑肌動(dòng)蛋白SMA（1A4）少量細(xì)胞陽(yáng)性；內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記CD31（JC/70A）部分區(qū)域陽(yáng)性；內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記CD34（QBEnd/10）和第8因子相關(guān)抗原（Factor Ⅷ）血管陽(yáng)性；間變型淋巴瘤激酶ALK（5A4）和細(xì)胞角蛋白CK（AE1/AE3）陰性（圖10～14）。病理學(xué)診斷：肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤。

患者術(shù)后曾出現(xiàn)發(fā)熱、血象增高、藥物性肝損害等不良反應(yīng)，經(jīng)抗炎等治療后復(fù)查血象、肝功能好轉(zhuǎn)，因腫瘤仍有殘留，有全身轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，故于術(shù)后18 d起給予 “異環(huán)磷酰胺（IFO）3.0 D1-5+表阿霉素 70mg D2.3/Q3W”化療3周期，期間出現(xiàn)惡心、嘔吐等，輔以對(duì)癥處理后癥狀較前改善，末次化形時(shí)間為術(shù)后69d。復(fù)查CT示：肺動(dòng)脈肉瘤術(shù)后，左上肺動(dòng)脈開口及左下肺動(dòng)脈內(nèi)負(fù)影縮小。術(shù)后98d患者在外院行適行放療DT50Gy/20f，放療后有輕度吞咽不適感?；颊哂谛g(shù)后4個(gè)月余出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木感伴頭痛。頭顱MRI示：腦干、右側(cè)顳葉及左側(cè)額葉、左基底節(jié)多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤（圖15～16）。予甘露醇、甘油果糖等脫水、降顱壓等治療后，頭痛有所緩解，建議患者予顱腦放療，患者要求出院，經(jīng)勸阻無(wú)效，給予辦理出院。隨訪：患者于術(shù)后7個(gè)月余死亡。

2討論

大動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤是一種罕見(jiàn)的惡性間質(zhì)腫瘤，可見(jiàn)于大靜脈、肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈及其分支[2]，還可見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣[3]、冠狀動(dòng)脈[4]、頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈[4]。肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤的發(fā)病率大約0.001%~0.0003%[5]，1923年由Mandelstamml在尸檢中首次報(bào)道[3]，Pubmed檢索僅幾百例文獻(xiàn)報(bào)道。肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤發(fā)病的平均年齡為50歲，年齡范圍在13～86歲[6]。僅有1例報(bào)道發(fā)生在2歲的兒童[7]。有研究認(rèn)為女性稍多[8]，但Cox等的綜述顯示沒(méi)有明顯性別差異[9]。Kruger等在1990年文獻(xiàn)復(fù)習(xí)肺動(dòng)脈肉瘤共93例，60%為尸檢診斷[10]。Cox等1997年發(fā)現(xiàn)42例新增病例，其中90%在臨死前診斷[9]。內(nèi)膜肉瘤真實(shí)的發(fā)病率并不明確，可能是這種疾病類似于慢性肺栓塞（chronic pulmonary thromboembolism , CPTE）而被低估[11]。 肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤在臨床上診斷比較困難，易與慢性血栓性疾病相混淆，常誤診為肺動(dòng)脈栓塞。

2.1臨床特征

肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤由于癥狀隱伏和非特異性癥狀的自然病程，診斷通常延遲和困難。臨床癥狀通常沒(méi)有特異性，長(zhǎng)期無(wú)癥狀的過(guò)程和肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭的漸進(jìn)性癥狀，且通常發(fā)生在疾病的終末階段。大多數(shù)病例中，最初診斷為慢性栓塞性疾病[3]。常見(jiàn)的癥狀為呼吸困難、胸痛或背痛、咳嗽、咯血、體重減輕、乏力、暈厥、發(fā)熱。罕見(jiàn)情況下，起源于肺動(dòng)脈瓣肉瘤而形成的栓塞，臨床表現(xiàn)可類似慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）[3]。也可出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀，例如體重減輕、發(fā)熱或食欲減退，亦可表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難和右心功能不全[12]。血管癥狀的發(fā)生，僅在管腔受壓或侵犯時(shí)，血栓形成或動(dòng)脈重度狹窄的結(jié)果。通常顯示心臟收縮期雜音，包括其他右心衰竭和慢性肺動(dòng)脈高壓的癥狀如發(fā)紺、水腫、頸靜脈擴(kuò)張、肝腫大及杵狀指[6]。

肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤可以起源自左、右肺動(dòng)脈和肺動(dòng)脈干的內(nèi)膜層，可形成一個(gè)結(jié)節(jié)狀腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫物，或沿著內(nèi)膜表面擴(kuò)散。向后逆行可累及肺動(dòng)脈瓣和右心室，前進(jìn)可沿著肺動(dòng)脈分支進(jìn)入肺。腫瘤直接逆向發(fā)展發(fā)生在50%的病例。腫瘤侵及鄰近心臟的結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致咯血或發(fā)聲困難。最初的肺病變可發(fā)生在40%的病例。但是，腫瘤的栓子脫落形成栓塞需與栓塞性疾病相鑒別[7]。尤其是在腫瘤尚未穿透管壁進(jìn)入相鄰的肺組織或淋巴結(jié)及未發(fā)現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，常常誤診為肺血管栓塞[12]。

慢性肺栓塞（CPTE）是大多數(shù)病例最初的診斷。肺動(dòng)脈高壓的征象可通過(guò)CT檢測(cè)顯示，其改變是內(nèi)膜肉瘤和CPTE所共有的，考慮到CPTE的較高發(fā)病率，可能導(dǎo)致做出CPTE的錯(cuò)誤診斷[13]。然而，仍然具有不典型的特征，例如缺乏血栓栓塞的傾向因素，持久及足量的抗凝治療后癥狀仍然反復(fù)和影像學(xué)表現(xiàn)為單向灌注缺損[14]。因此，許多患者在組織學(xué)診斷前已應(yīng)用抗凝治療數(shù)周或數(shù)月?？鼓委煹氖?，大多數(shù)確定診斷是在假定栓塞性疾病的手術(shù)病理檢查。錯(cuò)誤的診斷能延遲適當(dāng)?shù)闹委焄14]。對(duì)現(xiàn)行靜脈血栓栓塞無(wú)效的患者，肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤是須考慮的鑒別診斷。

肉瘤能逆行播散，包括累及肺動(dòng)脈瓣和右室流出道（RV outflow tract，RVOT）[5]，逆向生長(zhǎng)到肺動(dòng)脈瓣和右心室是一種罕見(jiàn)的情況[3]。轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)于肺，也有報(bào)道轉(zhuǎn)移到胰腺、腎臟、腦、淋巴結(jié)、皮膚和骨，轉(zhuǎn)移到脊柱可導(dǎo)致cauda equina綜合征[15]。

2.2影像學(xué)特征

因?yàn)榕R床表現(xiàn)相似，PAS與慢性血栓栓塞疾病鑒別困難，多數(shù)診斷是在術(shù)中和尸檢中發(fā)現(xiàn)。近10年影像技術(shù)的進(jìn)展為PAS提供了更好的組織和解剖特征[3]，增加其術(shù)前的診斷率。①超聲心動(dòng)圖檢查 包括右室流出道的壓力梯度檢測(cè)和肺動(dòng)脈經(jīng)食道的影像是建立有效診斷的第一種方法[12]。超聲心動(dòng)圖檢查可顯示右心室壓力升高。如果腫瘤累及肺動(dòng)脈瓣進(jìn)入右心室，結(jié)果導(dǎo)致一定程度的肺動(dòng)脈高壓。肉瘤的逆行發(fā)展常誤診為肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PED）[15]，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)目鼓蛉芩ㄖ委?。②CT檢查 CT發(fā)現(xiàn)顯示PAS 包括不同的腫瘤性衰減 由于缺乏充盈即累及主要為肺動(dòng)脈主干近端的完全腔內(nèi)徑，伴有不同程度的向一到兩側(cè)肺動(dòng)脈血管內(nèi)延伸，有時(shí)可見(jiàn)血管外侵犯[6]。PAS更易出現(xiàn)不同表現(xiàn)伴有壞死、出血和骨化。發(fā)生更容易為單側(cè)的，而血栓性疾病更傾向?yàn)殡p側(cè)性[6]。③肺血管造影術(shù) 典型的充盈缺損的“往返”運(yùn)動(dòng)在肺動(dòng)脈干被認(rèn)為是腫瘤的特征性征象[13]。CT肺血管攝片鑒別充盈缺損是源于PED(通常)或PAS非常困難，有時(shí)甚至不可能。傾向診斷PAS的特征是充盈缺損的部位位于肺動(dòng)脈近端，完全占據(jù)肺血管腔，擴(kuò)張肺動(dòng)脈干/肺動(dòng)脈，和充盈缺損延伸到肺動(dòng)脈腔外[11]。PAS通常顯示醫(yī)源性的密度，有時(shí)顯示鈣化和腔內(nèi)注射造影劑強(qiáng)化[11]。長(zhǎng)期抗凝治療無(wú)效，支持腫瘤性病變的診斷，而不是血栓栓塞[11]。④螺旋CT和MRI多層螺旋CT和MRI的出現(xiàn)能更好地了解組織及解剖的特征，使早期診斷成為可能，與其他疾病如PED鑒別開來(lái)[11]。MRI檢查優(yōu)于其他檢查，提供解剖位置的優(yōu)質(zhì)視圖。使用壓增強(qiáng)能幫助區(qū)別腫瘤和血栓。這些技術(shù)能幫助外科手術(shù)前評(píng)估。盡管有這些有用的影像學(xué)特征，但將PAS從栓塞中區(qū)別出來(lái)仍然困難，PAS的術(shù)前診斷率僅為50%[14]。

2.3組織病理學(xué)診斷與鑒別診斷

正確的PAS診斷基于組織樣本的病理檢查[6]。根據(jù)細(xì)胞的不同起源可分為兩型：內(nèi)膜型和壁型（起源于中層或外膜）[4]。大多數(shù)的主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的原發(fā)肉瘤為內(nèi)膜型，被認(rèn)為起源于內(nèi)膜的多能造血干細(xì)胞，符合肌纖維母細(xì)胞瘤，伴不同的細(xì)胞分化[4]。光鏡下腫瘤組織學(xué)模式范圍從間變的未分化圓形細(xì)胞到旋渦狀的梭形細(xì)胞[16]。形態(tài)學(xué)上，至少已報(bào)道10種亞型：未分化肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、黏液肉瘤、惡性間葉瘤、軟骨肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤和惡性纖維組織細(xì)胞瘤[15]。大部分的肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤不易分類，通常簡(jiǎn)單的定為“內(nèi)膜肉瘤”或“未分化肉瘤”。Sebenik等復(fù)習(xí)180例大動(dòng)脈原發(fā)肉瘤，61%分類為內(nèi)膜肉瘤，26%為分化型[17]。分化型內(nèi)膜肉瘤在組織病理學(xué)上呈現(xiàn)一個(gè)譜系，伴有不同的免疫表型。Gaumann等根據(jù)FNCLCC分級(jí)方案[18]，一種基于分化、核分裂活性和壞死等進(jìn)行分級(jí)。他們發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜肉瘤亞型與級(jí)別相關(guān)，部分病例可見(jiàn)大片壞死，中級(jí)別和高級(jí)別內(nèi)膜肉瘤亞型表現(xiàn)侵襲性和轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)[2]。腫瘤內(nèi)存在骨肉瘤，通常提示相對(duì)良性過(guò)程[2]。

動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤需要免疫組化和超微結(jié)構(gòu)檢查進(jìn)行鑒別診斷。據(jù)報(bào)道在內(nèi)膜間變的區(qū)域F8和Vimentin染色陽(yáng)性，支持腫瘤的起源為內(nèi)膜源性[9]。NSE、S-100、EMA、lysozyme, myoglobin、LCA、CK和Ulex陰性[16]，Desmin、SMA可部分陽(yáng)性，但這些類似肌纖維母細(xì)胞而不是平滑肌的形態(tài)學(xué)和標(biāo)志僅局灶陽(yáng)性，不彌漫；1例CK局灶陽(yáng)性[18]。黏液物質(zhì)染色陰性，包括膠體鐵、黏液卡紅和阿辛藍(lán)染色[16]。肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤常見(jiàn)高增殖率和壞死，增殖指數(shù)范圍5%～80%，核分裂活性（1～35）/10HPF[18]。

電鏡檢查提示腫瘤細(xì)胞起源可能為內(nèi)皮源性、肌纖維母細(xì)胞源性、脂肪源性或平滑肌源性[16]。Majeski等對(duì)1例內(nèi)膜肉瘤的電鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞為具有大量中間絲的未分化間充質(zhì)細(xì)胞，未見(jiàn)橋粒和Weibel-Pelade小體，缺乏內(nèi)皮分化[16]。

肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤通常表現(xiàn)為未分化細(xì)胞，不定的免疫表型[2]等特點(diǎn)，需與以下疾病相鑒別：①血管肉瘤表現(xiàn)出內(nèi)皮細(xì)胞的功能和形態(tài)特征，可發(fā)生于身體的任何部位，但很少發(fā)生在大血管，且明顯好發(fā)于皮膚和表淺軟組織。高中分化血管肉瘤可形成大小和形狀不規(guī)則的血管腔，細(xì)胞在一定程度上與血管內(nèi)皮相似，細(xì)胞核通常較大深染，可形成乳頭狀結(jié)構(gòu)。低分化血管肉瘤細(xì)胞多形性，表現(xiàn)為與癌或黑色素瘤難以區(qū)分的間變形態(tài)，明顯核分裂象。免疫組化染色vimentin、F8、CD34陽(yáng)性[19]。②平滑肌肉瘤肺動(dòng)脈平滑肌肉瘤大多發(fā)生于心臟根部，末梢長(zhǎng)入左、右肺主動(dòng)脈。表現(xiàn)為息肉樣或結(jié)節(jié)狀腫塊[19]。腫瘤細(xì)胞細(xì)長(zhǎng)，胞漿豐富、紅染，細(xì)胞核中位，末端鈍圓或?yàn)椤把┣褵熜巍盵15]。分化較差腫瘤中，瘤細(xì)胞核較大、濃染且常偏位，常見(jiàn)多核巨細(xì)胞。細(xì)胞可呈編織狀、柵欄狀排列，核分裂象易見(jiàn)，通常無(wú)明顯的出血或壞死。免疫組化染色desmin和actin陽(yáng)性。③原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌肺部可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)病灶，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞癌巢，免疫組化染色上皮標(biāo)記CK、EMA及肺源性標(biāo)記TTF-1、Napsin陽(yáng)性。

2.4發(fā)病機(jī)制

肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤是非常罕見(jiàn)和侵襲性的腫瘤，腫瘤起源尚未明確，可能起源自心球的多向潛能的間質(zhì)細(xì)胞[15]。亦有證據(jù)顯示，小動(dòng)脈的內(nèi)膜包含原始間葉細(xì)胞，伴有多向分化潛能[15]。

關(guān)于PAS的發(fā)病機(jī)制文獻(xiàn)有限。Zhao等報(bào)道PAS存在PDGFRa、mdm2和cdk4過(guò)表達(dá)[18]。Barbara等對(duì)21例大血管內(nèi)膜肉瘤進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜肉瘤最常見(jiàn)的是PDGFRA擴(kuò)增，這作為該病的分子標(biāo)志，其擴(kuò)增與此基因的持續(xù)活化相關(guān)。另外，EGFR可與PDGFRA同時(shí)活化以及伴隨mdm2的擴(kuò)增和過(guò)表達(dá)[20]。

2.5治療與預(yù)后

由于內(nèi)膜肉瘤的高度侵襲性，常見(jiàn)肺轉(zhuǎn)移，與其他軟組織肉瘤相比，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高[7]，患者通常死于腫瘤轉(zhuǎn)移性疾病。最常見(jiàn)的死因是嚴(yán)重的惡病質(zhì)、膿毒癥和多器官衰竭[21]。外科手術(shù)能增加生存時(shí)間至12～18個(gè)月[6]。文獻(xiàn)報(bào)道的生存期從幾周到外科切除術(shù)后存活超過(guò)10年[14]?；熀头暖煹臏?zhǔn)確作用還不明了?；煂?duì)于無(wú)法切除或復(fù)發(fā)但是局限的肉瘤病例是一種選擇[5]。Manso的綜述中報(bào)道，對(duì)于姑息性化療，蒽環(huán)類和異環(huán)磷酰胺類為基礎(chǔ)的化療是可選的方案，據(jù)報(bào)道在進(jìn)展期和無(wú)法切除的PAS中50%有反應(yīng)[22]。

原發(fā)性肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤臨床上與血栓栓塞疾病類似。對(duì)這兩種疾病的鑒別診斷很重要，因其治療方案和預(yù)后不同。病理診斷是最終診斷。

[參考文獻(xiàn)]

[1]William D. Travis, Elizabeth Brambilla, H. Konrad Müller-Hermelink, et al. World Health Organization classification of tumors. Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart[M]. Loyn: IARC Press, 2004:109-110.

[2]Ebaugh JL, Yuan M, Hu J, et al. Intimal sarcoma of the superficial femoral artery with osteosarcomatous differentiation[J]. Vasc Surg, 2011,53（5）：1394-1397.

[3]Scheidl S, Taghavi S, Reiter U, et al. Intimal sarcoma of the pulmonary valve[J]. Ann Thorac Surg,2010 ,89（4）：e25-27.

[4]Jiang WX, Gao CR, Sun JH, et al. Sudden cardiac death caused by a primary intimal sarcoma of the left coronary artery[J]. Int J Legal Med, 2009,123（6）：503-506.

[5]Shah DK, Joyce LD, Grogan M, et al. Recurrent pulmonary intimal sarcoma involving the right ventricular outflow tract[J]. Ann Thorac Surg, 2011 ,91（3）：e41-42.

[6]Timmers L, Bové T, De Pauw M. Intimal sarcoma of the pulmonary artery: a report of two cases[J]. Acta Cardiol, 2009 ,64（5）：677-679.

[7]Chappell T, Creech CB, Parra D, et al. Presentation of pulmonary artery intimal sarcoma in an infant with a history of neonatal valvular pulmonic stenosis[J]. Ann Thorac Surg, 2008 ,85（3）：1092-1094.

[8]Ozbek C, Emercan B, Calli AO, et al. Intimal sarcoma of the pulmonary artery with retrograde extension into the pulmonic valve and right ventricle[J]. Tex Heart Inst J, 2007,34:119–121.

[9] Cox JE, Chiles C, Aquino SL, et al. Pulmonary artery sarcomas: a review of clinical and radiologic features[J]. Comput Assist Tomogr ,1997,21: 750-755.

[10]Kruger I, Borowski A, Horst M, et al. Sympotoms, diagnosis, and therapy of primary sarcomas of the pulmonary artery[J]. Thorac Cardiovasc Surg ,1990, 38:91-95.

[11]Dornas AP, Campos FT, Rezende CJ, et al. Intimal sarcoma of the pulmonary artery: a differential diagnosis of chronic pulmonary thromboembolism[J]. Bras Pneumol, 2009,35（8）：814-818.

[12]Halank M, Jakob C, Kolditz M, et al. Intimal pulmonary artery sarcoma presenting as severe dyspnea and right heart insufficiency[J]. Onkologie, 2010,33（6）：313-316.

[13]Rashid A, Molloy S, Lehovsky J, et al. Metastatic pulmonary intimal sarcoma presenting as cauda equina syndrome: first report of a case[J]. Spine （Phila Pa 1976), 2008 ,33（15）：E516-520.

[14]Penel N, Taieb S, Ceugnart L, et al. Report of eight recent cases of locally advanced primary pulmonary artery sarcomas: failure of Doxorubicin-based chemotherapy[J]. Thorac Oncol,2008,3（8）：907-911.

[15]Yamasaki M, Sumi Y, Sakakibara Y et al. Pulmonary Artery Leiomyosarcoma Diagnosed without Delay[J]. Case Rep Oncol, 2011,4（2）：287-298.

[16]Majeski J, Crawford ES, Majeski EI et al. Primary aortic intimal sarcoma of the endothelial cell type with long-term survival[J]. Vasc Surg, 1998 ,27（3）：555-558.

[17]Sebenik M, Ricci A Jr, DiPasquale B, et al. Undifferentiated intimal sarcoma of large systemic blood vessels: report of 14 cases with immunohistochemical profile and review of the literature[J]. Am J Surg Pathol ,2005,29:1184-1193.

[18]Gaumann A, Bode-Lesniewska B, Zimmermann DR, et al.Exploration of the APC/beta-catenin （WNT) pathway and a histologic classification system for pulmonary artery intimal sarcoma. A study of 18 cases[J]. Virchows Arch,2008 ,453（5）：473-484..

[19]Sharon W,Weiss a, John R. Goldblum Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors, fifth edition[M]. Singapore: Elsevier Press, 2008:557-559, 703-732.

[20]Dewaele B, Floris G, Finalet-Ferreiro J,et al. Coactivated platelet-derived growth factor receptor {alpha} and epidermal growth factor receptor are potential therapeutic targets in intimal sarcoma[J]. Cancer Res, 2010, 70（18）：7304-7314.

[21]Nicotera SP, Simosa HF, Campbell DR.Postoperative outcomes in intimal aortic angiosarcoma: a case report and review of the literature[J]. Vasc Surg,2009 ,50（1）：186-189.

[22]Manso L, Alvarez E, Quintela M, et al. Primary pulmonary artery sarcoma: report of three cases and review of the literature[J]. Clin Lung Cancer, 2007 ,8（4）：277-281.

（收稿日期：2011-11-17）