楊莉

【摘要】 文章在界定全面預(yù)算概念的基礎(chǔ)上，分析了陜西省公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀，進(jìn)而找出陜西省公立醫(yī)院預(yù)算管理中存在的獨(dú)特問題，最終從預(yù)算的認(rèn)識、預(yù)算的編制、預(yù)算的執(zhí)行和預(yù)算的評價(jià)等四個(gè)方面提出相應(yīng)的對策。

【關(guān)鍵詞】 陜西省公立醫(yī)院； 預(yù)算管理； 全面預(yù)算

一、研究背景

預(yù)算管理既是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容，又是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分。我國在2010年4月26日，由財(cái)政部會同審計(jì)署、保監(jiān)會、證監(jiān)會和銀監(jiān)會等五部委聯(lián)合發(fā)布了《企業(yè)內(nèi)部控制配套指引》之全面預(yù)算指引，這說明了國家對企業(yè)的全面預(yù)算的重視程度。在此文件頒布后，衛(wèi)生部為了讓公立醫(yī)院更加適應(yīng)預(yù)算管理科學(xué)化和精細(xì)化的要求，會同財(cái)政部分別于2010年和2011年修訂印發(fā)了《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會計(jì)制度》，這兩個(gè)制度目前已經(jīng)在全國試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院中開始實(shí)行。其中《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中明確提出了醫(yī)院應(yīng)該建立科學(xué)的全面預(yù)算管理體制，建立健全預(yù)算制度。在2009年我國出臺了醫(yī)改方案，其中明確了“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法，這樣就進(jìn)一步科學(xué)地規(guī)范了公立醫(yī)院的核算管理，而且在一定程度上可以強(qiáng)化公立醫(yī)院的成本核算和相關(guān)控制。這些都說明了，全面預(yù)算管理在新醫(yī)改后公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部控制中的重要性和特殊性。因此，切實(shí)加強(qiáng)公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理和發(fā)揮全面預(yù)算在公立醫(yī)院的作用等問題都是公立醫(yī)院亟待解決的問題。所以，本文主要分析陜西省公立醫(yī)院的預(yù)算管理中存在的問題，進(jìn)而提出相應(yīng)的對策，為其他公立醫(yī)院預(yù)算管理起到借鑒的作用。

二、全面預(yù)算的概念界定和公立醫(yī)院全面預(yù)算的內(nèi)容

（一）全面預(yù)算的概念界定

預(yù)算是指醫(yī)院按照國家規(guī)定，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)編制的年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃。按照我國在2010年4月26日，由財(cái)政部會同審計(jì)署、銀監(jiān)會、保監(jiān)會和證監(jiān)會五部委聯(lián)合發(fā)布的《企業(yè)內(nèi)部控制配套指引》之應(yīng)用指引中的全面預(yù)算指引，其中比較權(quán)威地界定了全面預(yù)算的概念。全面預(yù)算是一種全方位、全過程、全員參與編制與實(shí)施的預(yù)算管理模式，而且需要憑借其計(jì)劃、協(xié)調(diào)、控制、激勵(lì)、評價(jià)等綜合管理功能，整合和優(yōu)化配置單位的各種資源，提升單位的運(yùn)行效率，促進(jìn)單位的事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。從上面的定義中我們可以看出，預(yù)算管理是一種系統(tǒng)配置資源（人、財(cái)、物）的管理方法，用以實(shí)現(xiàn)組織既定的戰(zhàn)略目標(biāo)，全面預(yù)算是全方位、全過程、全員參與的預(yù)算，而不僅僅包括財(cái)務(wù)預(yù)算，這也更正了很多人對全面預(yù)算的誤解。

（二）全面預(yù)算的具體內(nèi)容

公立醫(yī)院的預(yù)算包括收入預(yù)算和支出預(yù)算。公立醫(yī)院收入主要包括四部分內(nèi)容，分別為財(cái)政補(bǔ)助收入（其中包括上級補(bǔ)助收入）、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入，至于收入預(yù)算的編制內(nèi)容一般根據(jù)收入種類的不同來最終確定編制的部門或單位，最終由相應(yīng)的部門或單位編制出收入預(yù)算；支出預(yù)算一般是根據(jù)業(yè)務(wù)活動(dòng)的需要和可能，編制支出預(yù)算，包括基本支出預(yù)算和項(xiàng)目支出預(yù)算。關(guān)于公立醫(yī)院全面預(yù)算的具體內(nèi)容如表1所示。

其中需要解釋的是收益性支出預(yù)算一般包括公立醫(yī)院人員工資預(yù)算、相關(guān)設(shè)備維修預(yù)算和公立醫(yī)院為了加強(qiáng)管理而自行設(shè)置的支出預(yù)算項(xiàng)目的預(yù)算。資本性支出預(yù)算一般包括如醫(yī)療設(shè)備的購置預(yù)算等。

三、陜西省公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及全面預(yù)算現(xiàn)狀

（一）陜西省公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

公立醫(yī)院是政府舉辦的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院。公立醫(yī)院作為公益性的事業(yè)單位，隨著市場經(jīng)濟(jì)改革的進(jìn)一步深化，其競爭的壓力也越來越大。公立醫(yī)院作為政府財(cái)政預(yù)算管理范圍內(nèi)的單位，陜西省的公立醫(yī)院數(shù)量所占比重逐年上升。近年來，在陜西省政府的大力支持下，公立醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量急劇上升，具體發(fā)展現(xiàn)狀如圖1所示。

（二）陜西省公立醫(yī)院全面預(yù)算現(xiàn)狀

作為公立醫(yī)院，作為公益性的事業(yè)單位，每年都向財(cái)政和上級申請撥款，因此每年都對收入和支出方面做出一定的預(yù)算。陜西省公立醫(yī)院也不例外，每年都向省政府和上級主管單位申請撥款的相關(guān)預(yù)算。通過對陜西省范圍內(nèi)的570余家的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查后，基本可以確定具體醫(yī)院的收入與支出預(yù)算情況。下面是調(diào)研省直屬單位的具體收入與支出預(yù)算情況統(tǒng)計(jì)圖，如圖2和圖3所示。

從圖2和圖3可以看出，每年陜西省公立醫(yī)院代表——省直屬醫(yī)院醫(yī)療收入所占比重較大，達(dá)到69%，排名第二位的是藥品收入；而每年支出項(xiàng)目中相對應(yīng)的醫(yī)療支出占76.8%，排名第二位的藥品支出占20.8%。這些數(shù)字說明了收入與支出預(yù)算比例基本相符。

四、陜西省公立醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問題

當(dāng)前陜西省公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理均不到位，存在很多的問題和不足。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陜西省公立醫(yī)院在做預(yù)算時(shí)，都是做兩種預(yù)算。一種是為省衛(wèi)生廳所編制的部門預(yù)算，另一種是為公立醫(yī)院自身編制的內(nèi)部預(yù)算。按照一般常理和國家規(guī)定，這兩種預(yù)算應(yīng)該是保持一致的。但是在陜西省公立醫(yī)院的實(shí)際工作中，兩種預(yù)算是分離的。所以，從陜西省公立醫(yī)院全面預(yù)算編制的類別上來講，本身存在著一些不足，當(dāng)然這個(gè)問題在全國范圍內(nèi)都比較普遍。通過對陜西省公立醫(yī)院的進(jìn)一步調(diào)查和了解，不難發(fā)現(xiàn)其在全面預(yù)算管理中存在的問題。具體來講，陜西省公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的具體問題有以下幾個(gè)方面：

（一）預(yù)算在認(rèn)識方面的問題

陜西省公立醫(yī)院普遍缺乏全面預(yù)算的管理意識和理念，總認(rèn)為全面預(yù)算管理僅僅是財(cái)務(wù)部門的管理行為，沒有將其提升為醫(yī)院全局性管理行為；也沒有將真正的預(yù)算總體目標(biāo)分解到各個(gè)責(zé)任主體中去，只是將全面預(yù)算工作作為完成上級領(lǐng)導(dǎo)布置的任務(wù)；認(rèn)為預(yù)算完成情況如何與各部門、各科室以及醫(yī)院全體員工關(guān)系不大，這樣既不利于醫(yī)院總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也無法調(diào)動(dòng)員工的積極性和主動(dòng)性。在預(yù)算管理的實(shí)際工作當(dāng)中，醫(yī)院將全面預(yù)算只是當(dāng)成了申請經(jīng)費(fèi)的一個(gè)工具，而沒有把它當(dāng)成是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的內(nèi)部控制和醫(yī)院內(nèi)部管理的需要。這樣使得醫(yī)院的預(yù)算管理制度形同虛設(shè)。

（二）預(yù)算在編制方面的問題

由于在陜西省公立醫(yī)院中存在有兩種預(yù)算，即對衛(wèi)生廳編制的部門預(yù)算和醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算。因此，預(yù)算本身缺乏一定的統(tǒng)一性和一致性。如對陜西省衛(wèi)生廳的部門預(yù)算，就是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門按照上級主管部門的要求編制的部門預(yù)算報(bào)表，只是為了完成上級布置的工作和爭取上級預(yù)算撥款，對單位管理工作并沒有實(shí)質(zhì)意義，沒有起到控制管理的作用，其預(yù)算工作缺乏主動(dòng)性和目的性。醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算，沒有將預(yù)算情況和實(shí)際執(zhí)行情況進(jìn)行對比分析、找出相應(yīng)的差異，當(dāng)然也就不能為以后預(yù)算的調(diào)整做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。此外，陜西省公立醫(yī)院全面預(yù)算編制的方法和程序不夠規(guī)范，也不夠科學(xué)，即在編制當(dāng)年預(yù)算時(shí)基本上是按照前兩年的實(shí)際收支數(shù)據(jù)參照一定的增長比例編制。

（三）預(yù)算在執(zhí)行方面的問題

根據(jù)醫(yī)院的預(yù)算要求開展預(yù)算執(zhí)行過程。但是真正執(zhí)行財(cái)務(wù)預(yù)算的時(shí)候，陜西省公立醫(yī)院普遍都沒有形成制度性和剛性的安排。很多的公立醫(yī)院缺乏專門的預(yù)算管理崗位，導(dǎo)致缺乏具體的操作層。在具體執(zhí)行預(yù)算的過程中僅僅靠財(cái)務(wù)部門來負(fù)責(zé)，即便預(yù)算編制得非常之全面，但是最終預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果和預(yù)算之間也會相差甚遠(yuǎn)。此外，還有一些原因是在預(yù)算執(zhí)行過程中缺乏強(qiáng)有力的控制與監(jiān)督，這樣也會導(dǎo)致執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算之間產(chǎn)生差距。

（四）預(yù)算在評價(jià)方面的問題

陜西省公立醫(yī)院盡管很多都定期做預(yù)算執(zhí)行情況收支表以及執(zhí)行情況分析，但是沒有在實(shí)際中進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的控制。在科室無預(yù)算或者超預(yù)算的情況下，財(cái)務(wù)院長簽字后財(cái)務(wù)仍然可以報(bào)賬，使得在醫(yī)院日常工作中沒有真正發(fā)揮預(yù)算的作用。因此，醫(yī)院缺乏相應(yīng)的預(yù)算管理的評價(jià)機(jī)制。

以上這些問題都嚴(yán)重地降低了預(yù)算的權(quán)威性，造成了預(yù)算對于陜西省公立醫(yī)院的一種軟約束，沒有真正地將預(yù)算管理控制作為醫(yī)院內(nèi)部控制的重要方式，這樣會使得全面預(yù)算管理的作用沒有充分發(fā)揮，且流于形式。

五、針對陜西省公立醫(yī)院預(yù)算管理中存在問題的相應(yīng)對策

（一）正確提升對全面預(yù)算的認(rèn)識

陜西省公立醫(yī)院應(yīng)該正確地認(rèn)識到全面預(yù)算的本質(zhì)特征，即全面預(yù)算一定要做到全方位、全口徑、全角度和全方面，而且全面預(yù)算的編制既是由上而下，又是由下而上來進(jìn)行編制。所以應(yīng)當(dāng)正確提升對全面預(yù)算管理的認(rèn)識，協(xié)調(diào)好各科室、各部門的工作。公立醫(yī)院應(yīng)該通過樹立正確的全面預(yù)算管理的理念，對公立醫(yī)院的總體目標(biāo)進(jìn)行科學(xué)合理的規(guī)劃，并將總體目標(biāo)層層細(xì)化、責(zé)任化，全面整合人力、物力等資源，充分利用好公立醫(yī)院的資源。此外，陜西省公立醫(yī)院應(yīng)該意識到全面預(yù)算是由一系列的預(yù)算組合而成的，不僅包括財(cái)務(wù)預(yù)算，而且還包括業(yè)務(wù)預(yù)算、責(zé)任預(yù)算、決策預(yù)算等，只是財(cái)務(wù)預(yù)算是核心組成部分，但是絕不是唯一組成部分。

（二）合理科學(xué)地編制預(yù)算

針對陜西省公立醫(yī)院的兩套預(yù)算制度，應(yīng)該保證完全一致，要把預(yù)算的作用真正有效地發(fā)揮出來。關(guān)于預(yù)算的編制方法主要有增量法和零基法，醫(yī)院在進(jìn)行選擇的時(shí)候，應(yīng)該充分考慮其業(yè)務(wù)活動(dòng)情況，而不能簡單地在往年的基礎(chǔ)上進(jìn)行一定比例的浮動(dòng)預(yù)算。在選擇具體的預(yù)算方法時(shí)，陜西省公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)預(yù)算的不同內(nèi)容來確定出不同的預(yù)算方法，如定額計(jì)算法，即依據(jù)定員定編等的相關(guān)基本數(shù)字與往年的預(yù)算定額進(jìn)行計(jì)算的方法，這種方法適用于人員經(jīng)費(fèi)的預(yù)算等；比較分析法，即與上年相同項(xiàng)目比較或者不同單位但是條件相同的項(xiàng)目相互比較的基礎(chǔ)上，進(jìn)行比較計(jì)算的方法；比例計(jì)算法，即根據(jù)某一個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的一定比例來進(jìn)行計(jì)算的方法，這種方法適用于按照比例掌握醫(yī)院開支的經(jīng)費(fèi)預(yù)算項(xiàng)目，比如各種福利費(fèi)項(xiàng)目和各種保險(xiǎn)費(fèi)項(xiàng)目等；估計(jì)計(jì)算法，即通過綜合各種因素來進(jìn)行預(yù)計(jì)編制預(yù)算收支數(shù)額的方法?？傊t(yī)院在選擇預(yù)算編制和計(jì)算方法時(shí)，應(yīng)該具體問題具體分析，不能一味地根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行預(yù)算，更不能在上一年或者往年預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)算，而應(yīng)該在上一年或者往年決算的基礎(chǔ)上來進(jìn)行科學(xué)的預(yù)算。

（三）科學(xué)監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行過程

陜西省公立醫(yī)院根據(jù)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)來編制全面預(yù)算。而在執(zhí)行預(yù)算的過程中，應(yīng)該形成制度性和剛性的安排。首先，預(yù)算一經(jīng)審批下達(dá)，可以由專門的預(yù)算管理委員將預(yù)算目標(biāo)按照預(yù)算責(zé)任體系層層分解，逐級下達(dá)到各個(gè)預(yù)算執(zhí)行部門直至具體責(zé)任人，而且應(yīng)該寫入科室目標(biāo)管理責(zé)任書，形成全方位的預(yù)算執(zhí)行體系。盡量在全面預(yù)算的執(zhí)行過程中，定期對比整體預(yù)算的執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中的偏差并分析其原因，從而及時(shí)采取有效措施確保全面預(yù)算整體目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)；其次，建立健全全面預(yù)算日?？刂坪蛨?bào)告制度。各預(yù)算執(zhí)行部門應(yīng)該定期向預(yù)算管理委員會報(bào)告全面預(yù)算的執(zhí)行情況，同時(shí)財(cái)務(wù)部門也可以通過對財(cái)務(wù)報(bào)表的分析等來加強(qiáng)對全面預(yù)算執(zhí)行情況的日常監(jiān)控，對預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的偏差及時(shí)進(jìn)行上報(bào)，同時(shí)可以及時(shí)地進(jìn)行調(diào)整。因此，醫(yī)院應(yīng)該對預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行合理的監(jiān)督和控制，最終確保全面預(yù)算目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

（四）建立健全預(yù)算評價(jià)機(jī)制

陜西省公立醫(yī)院應(yīng)該在定期編制預(yù)算執(zhí)行情況表和進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析的基礎(chǔ)上，對全面預(yù)算達(dá)到實(shí)質(zhì)上的控制和評價(jià)。在預(yù)算實(shí)際執(zhí)行過程中，若是預(yù)算內(nèi)資金，主要應(yīng)該由責(zé)任人進(jìn)行簽字；若是超預(yù)算資金應(yīng)該由醫(yī)院集體決策；若是沒有預(yù)算的資金，醫(yī)院應(yīng)該盡量加以控制，避免出現(xiàn)無預(yù)算或超預(yù)算情況下，財(cái)務(wù)院長簽字即可報(bào)賬的現(xiàn)象。陜西省公立醫(yī)院應(yīng)該建立一套科學(xué)的預(yù)算管理評價(jià)機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)該選擇具有代表性的指標(biāo)來評價(jià)全面預(yù)算執(zhí)行效果，其中指標(biāo)分為財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)，而財(cái)務(wù)指標(biāo)的代表有業(yè)務(wù)收入完成情況、藥品收入比例等，非財(cái)務(wù)指標(biāo)的代表有門診人次增長率、門診平均收費(fèi)水平、床位周轉(zhuǎn)率、住院病人增長率、出院病人平均醫(yī)藥費(fèi)等?？傊?，預(yù)算管理委員會應(yīng)根據(jù)預(yù)算執(zhí)行單位、財(cái)務(wù)部門的匯報(bào)，及時(shí)查找其中的原因，提出相應(yīng)的改進(jìn)方案，最終確保全面預(yù)算的順利完成?！?/p>

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