金霞萍 徐洪高

[摘要] 目的 采用16層螺旋CT血管造影（CTA）探討下肢動脈硬化閉塞癥的病變特點。 方法 對45例經(jīng)臨床確診的下肢動脈硬化閉塞癥患者的圖像進行分析。使用16層螺旋CT行下肢動脈CTA檢查，將獲得的圖像送到工作站后處理；對所有圖像進行MIP、VR及SSD顯示重建，，部分行血管內(nèi)鏡檢查；對圖像進行分段評價。 結(jié)果 所有病例血管重建圖像顯示良好，將腹主動脈以下病變分為5型，其中腹主動脈型2例，髂動脈型3例，股腘動脈型16例，小腿動脈型6例，廣泛型18例，側(cè)支循環(huán)建立13例。病變CTA表現(xiàn)為血管管腔不規(guī)則，單發(fā)或多發(fā)狹窄、閉塞，局部側(cè)支血管形成，部分管壁鈣化。所有患者在行CTA結(jié)束后24～48 h內(nèi)行DSA檢查；在膝上大動脈（腘動脈及以上血管）病變中，CTA與DSA對病變檢出率未見統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=2.381，P = 0.304）；在膝下小動脈（脛前動脈發(fā)出點及以下血管）未見統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.003，P = 0.998）。 結(jié)論 16層螺旋CT血管造影可以充分而準(zhǔn)確地顯示下肢動脈硬化閉塞癥的病變情況，并可作出合適分型，有明顯臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 下肢動脈；動脈硬化閉塞；血管造影術(shù)；重建；多層螺旋CT

[中圖分類號] R816.2[文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）25—0083—02

The evaluation of lower extremity arterial occlusive disease with 16—slice CT

JIN Xiaping XU Honggao

Department of Radiology， Yuhang District First People's Hospital Affiliated to Hangzhou Normal University， Hangzhou 311100， China

[Abstract] Objective To evaluate the lower extremity arterial occlusive disease with 16—slice CT. Methods A total of 45 patients diagnosedlower extremity arterial occlusive disease with image analysis，and all these patients under went 16—slice CT angiography，to obtain images to the workstation after treatment. All reconstructed inages were reformed by means of MIP、VR、SSD and VE. Results All cases were demonserated successfully with CTA. There were 2 case in aorta abdominal artevy， 3 cases in iliac artery. 16 cases in fenorals and popliteal artery， 6 cases inartery of calf， 18 cases were diffuseive and molesion. The pathological changes in CTA included irregular counter of vascular lumen. single and/or multiple seenos and occlusion. Forming of collaterlization and calcification. All patients in the CTA 24—48 h DSA examination after the end； In the artery above the knee（from the infrarcnal aorta to and inciuding the popliteal artery），there was no significant difference between CTA and DSA on the detection rate of lesions （χ2=2.381，P = 0.304）.In the artery below the knee（from the start of anterior tibial artery to dorsal artery of foot），there was no significant difference between CTA and DSA on the detection rate of lesions （χ2=0.003，P = 0.998）. Conclusion 16—slice spiral CT angiography can was valuable to demonstrate arteriosclertic occlusive in arter of lower limb and classify it，and may make the appropriate type.

[Key words] Lower extremity artery； Lower extremity arterial occlusive disease； Angiography； Reformation； Multislice CT

下肢動脈硬化閉塞癥是老年人慢性下肢缺血最常見的原因[1]。隨著我國老齡化社會的到來及糖尿病病人的增加，發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重威脅老年人的健康，如果不早期發(fā)現(xiàn)和治療，晚期最終導(dǎo)致截肢。隨著多層螺旋CT的普及與應(yīng)用，CT血管成像技術(shù)的臨床應(yīng)用越來越廣泛。CT血管成像技術(shù)可以同時顯示血管腔內(nèi)、腔外和血管壁的病變，既可實現(xiàn)大范圍解剖血管成像，又可實現(xiàn)小范圍小血管精細(xì)顯像。下肢CT血管造影是一種簡便、實用、微創(chuàng)的檢查方法，為下肢動脈硬化閉塞患者的早診斷、早治療提供了強有力的支持。本案對45例經(jīng)臨床證實的下肢動脈硬化閉塞癥的CT血管成像進行分析，探討CT血管成像技術(shù)在下肢動脈硬化閉塞的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共45例下肢動脈硬化閉塞癥患者，男40例，女 5例，年齡55～97歲，平均76歲。雙下肢17例，左下肢16例，右下肢12例。臨床主要表現(xiàn)：輕者可無癥狀或感到患肢稍冷或輕度麻木，嚴(yán)重者出現(xiàn)間隙性跛行、疼痛、甚至發(fā)生潰瘍或壞死。

1.2 CT血管造影檢查方法

全部患者均應(yīng)用GE16層螺旋CT完成檢查。檢查前先肘正中靜脈埋置18G套管針，告知CT血管造影檢查流程及注射對比劑可能出現(xiàn)的感覺。固定雙足，訓(xùn)練患者下肢靜止等注意事項，以保證檢查順利完成。檢查時，患者仰臥，足先進，將雙膝并攏用綁帶固定，兩側(cè)大拇趾靠攏，雙腿稍內(nèi)旋，以便分開脛腓骨及小腿動脈三分叉部。掃描范圍腎下極腹主動脈到足背。掃描條件：120 kV，自動毫安技術(shù)30～500 mA；掃描層厚為5～10 mm，重組層厚及間隔為0.625 mm，螺距1.375∶1。以腹主動脈作為感興趣區(qū)（ROL），Trigger值：120 HU。采用雙筒高壓注射器，使用非離子型對比劑100～120 mL（碘海醇300 mgI/mL），生理鹽水30 mL，速率（4.0～5.0） mL/s，當(dāng)CT值達到閾值后啟動掃描。

1.3 圖像處理與分析

將獲得的圖像拆薄為層厚0.625 mm后傳送到ADW4.2工作站進行后處理。圖像處理以容積再現(xiàn)（VR）及最大密度投影（MIP）為主，多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）及軸位圖像為輔，得到各個血管的清晰重建圖像后，由兩位有經(jīng)驗的放射科主治及以上醫(yī)師分別對下肢動脈血管進行評價。將下肢動脈病變分為腹主動脈型、髂動脈型、股腘動脈型、小腿動脈型及廣泛型。下肢動脈的狹窄分為5級：正常；輕度狹窄：血管管徑縮小50%以下；中度狹窄：血管管徑縮小50%～74%；重度狹窄：血管管徑縮小75%～99%；閉塞。如一段血管有兩處以上狹窄，按狹窄最嚴(yán)重處計算。評價主要內(nèi)容包括：狹窄及其程度、鈣化及斑塊、側(cè)支循環(huán)建立。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行分析。CTA與DSA對病變的檢出率比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

45例下肢動脈硬化閉塞癥患者中，腹主動脈型2例，髂動脈型3例，股腘動脈型16例，小腿動脈型6例，廣泛型18例，側(cè)支循環(huán)建立13例，有鈣化及斑塊17例。VR、MIP、MPR均充分清晰地顯示了病變情況及病變程度（封三圖5～10）。所有患者均在CTA結(jié)束后24～48 h內(nèi)行DSA證實。

CTA與DSA對下肢動脈病變的檢出率比較：CTA組，受檢血管總計532節(jié)段，其中膝上動脈血管段數(shù)為298段，患病血管節(jié)段總數(shù)為224段，病變檢出率為75.1%；膝下動脈血管段數(shù)為234段，患病節(jié)段數(shù)和病變檢出率分別為164段和70.0%。DSA組，受檢血管總計482節(jié)段，其中膝上動脈血管段數(shù)為286段，患病血管節(jié)段總數(shù)為195段，病變檢出率為68.2%；膝下動脈血管段數(shù)為196段，患病節(jié)段總數(shù)和病變檢出率分別為122段和62.2%。CTA組與DSA組對下肢動脈病變的檢出率在膝上動脈（χ2=2.381，P > 0.05）和膝下動脈（χ2=0.003，P > 0.05）未見明顯差異（表1）。雖然CTA的VR、MIP重建方法存在一定的假陽性率，但我們結(jié)合橫斷面和多平面重組、曲面重組等多種后處理手段，提高檢查技術(shù)，大大減低了它的存在，使CTA對下肢動脈病變的檢出率和DSA更接近。

表1 CTA與DSA對下肢動脈病變的檢出率比較（段）

3討論

下肢動脈硬化閉塞癥是周身性動脈硬化病變的一部分，由于動脈粥樣物質(zhì)的不斷擴大和繼發(fā)性血栓形成，可引起動脈管腔狹窄、閉塞，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀[2]。中老年人多發(fā)，糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙是重要的危險因素，常累及中大型動脈的分叉起始部[2]，如腹主動脈、髂動脈、股腘動脈等；伴有糖尿病患者常累及小腿動脈如脛前和脛后動脈。

16層螺旋CT由于探測器數(shù)目增加，掃描速度成倍增加，具有三大優(yōu)勢：①時間分辨率提高，運動偽影明顯減少，提高了掃描成功率。②Z軸上的空間分辨率提高，降低了部分容積效應(yīng)，體素已達到或近乎各向一致性，可以進行任意角度的多平面重組、三維重組等，③掃描范圍明顯增大，有利于下肢動脈血管造影的應(yīng)用開展。同時以足量高濃度對比劑高速率注射，保證了下肢血管內(nèi)足夠高的密度分辨率，就得到了高質(zhì)量的CT血管造影圖像。本組在掃描時選擇了相對厚的層厚（5～10 mm），然后拆薄為0.625 mm后處理重建的方式，大大減少患者照射劑量的同時，更明顯縮短了掃描時間，獲得了滿意的效果。

MPR是利用三維重組技術(shù)對螺旋CT掃描后采樣獲得的數(shù)據(jù)進行任意方位的斷層圖像重組，可以多角度觀察下肢血管，清晰顯示動脈狹窄和鈣化情況。MIP是下肢動脈血管成像的主要方式，它是在原始數(shù)據(jù)容積采集的基礎(chǔ)上選擇的最高密度投影，結(jié)果可靠，無周圍組織干擾，對血管壁鈣化顯示最佳，可顯示動脈粥樣硬化斑塊鈣化程度。而且能任意角度旋轉(zhuǎn)，對下肢動脈病變?nèi)绐M窄、閉塞、側(cè)支循環(huán)形成等均能良好顯示，從而明確病變性質(zhì)和程度。VR是最好的三維重組方法，是真正意義上的全容積三維成像，其所得圖像準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于表面遮蔽顯示法（SSD），而保持原始數(shù)據(jù)中的解剖關(guān)系優(yōu)于MIP，能顯示血管壁廣泛的不規(guī)則狹窄及閉塞，能顯示病變的程度、范圍和側(cè)支血管。結(jié)合原始軸位圖像，綜合運用MPR、MIP、VR能清晰顯示下肢血管及其2、3級分支的病變情況[3]。

在下肢動脈硬化閉塞癥診斷方面，CT動脈血管造影能較好地顯示管壁鈣化、管腔狹窄、阻塞及程度，還能通過側(cè)支循環(huán)了解遠段動脈供血情況，有利于制定準(zhǔn)確的治療和手術(shù)方案。目前研究表明，下肢螺旋CT動脈血管造影對發(fā)現(xiàn)下肢動脈硬化、狹窄和閉塞的能力已接近作為金標(biāo)準(zhǔn)的血管造影[4]。據(jù)Rieker等報道，CT動脈血管造影診斷股、腘動脈及脛動脈狹窄與閉塞的特異性分別為100%、99%、98%。據(jù)Rubin報道，CTA與DSA對下肢動脈硬化閉塞的診斷相符率超過80%[5]。因此，CTA作為一種無創(chuàng)或微創(chuàng)的檢查方法和近乎100%的診斷正確率，獲得臨床高度滿意，已逐漸代替有創(chuàng)的DSA檢查。

下肢動脈硬化閉塞在CTA上表現(xiàn)為管徑變細(xì)、變窄、閉塞，重組圖像顯示狹窄段管腔呈蟲蝕樣或細(xì)線樣改變，部分伴有鈣化，周圍可見側(cè)支血管形成（封三圖5～10）。CTA后處理能任意角度觀察受檢血管，VR血管圖空間解剖關(guān)系明確，能識別脛前、脛后等重疊血管，并能清晰顯示血管壁鈣化、狹窄的程度；MIP不僅能顯示動脈狹窄或閉塞，而且能顯示狹窄的原因，如粥樣斑塊的性質(zhì)和形態(tài)。此外，MIP能顯示更多細(xì)小血管；MPR技術(shù)可以勾勒出感興趣區(qū)單一血管的行徑，也可對血管狹窄的程度、長度準(zhǔn)確量化。CTA是一種無創(chuàng)或微創(chuàng)的血管檢查技術(shù)，后處理功能強大，具有很高的空間分辨率和密度分辨率。

對下肢動脈的病變，DSA是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，但它是有創(chuàng)檢查，容易出現(xiàn)穿刺部位血腫或假性動脈瘤等并發(fā)癥；而且，DSA僅能顯示管腔投影，無法對管腔結(jié)構(gòu)進行評價。對動脈內(nèi)偏心斑塊難以準(zhǔn)確反映，對閉塞遠端血管無法顯示。CTA能較好地顯示管壁鈣化及斑塊與管腔狹窄、阻塞及程度分級，還能通過側(cè)支循環(huán)了解遠段動脈的供血情況。

綜上所述，16層螺旋CT動脈血管造影技術(shù)對下肢動脈硬化閉塞癥有很好的診斷價值，可以明確病變的部位、范圍、程度，為臨床治療和手術(shù)提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012—02—02）