葉福才　趙艷平　陳曉帆

[摘要] 目的 探討瑞芬太尼、芬太尼對小兒扁桃體切除術中應激和蘇醒期躁動的影響。 方法 85例行扁桃體切除手術患兒分為瑞芬太尼合用異丙酚組（A組，40例）和芬太尼合用異丙酚組（B組，45例），比較兩組患兒4個時間點的血流動力學、血糖及皮質醇的變化及術后蘇醒期躁動。 結果 ①與T0相比，A組T1、T2時點MAP降低（P < 0.05），B組T2時點MAP升高（P < 0.05）；T1、T2時點B組MAP高于A組。②與T0相比，A組T1、T2時點HR降低（P <0.05），B組T2、T3時點HR升高（P < 0.05）；T1、T2及T3時點B組HR高于A組（P < 0.05）。③與T0相比，A組T1，T2和T3時點皮質醇下降，B組T1時皮質醇升高（P < 0.05），T3時點皮質醇下降（P < 0.05）；T1、T2時點B組皮質醇高于A組（P < 0.05），T3時點B組皮質醇低于A組（P < 0.05）。④術后觀察A組患兒蘇醒快于B組（P < 0.05）。 結論瑞芬太尼、異丙酚復合全憑靜脈麻醉能更好地穩(wěn)定患兒的血流動力學改變，術后蘇醒時間短，能更適合于小兒扁桃體切除手術。

[關鍵詞] 瑞芬太尼；異丙酚；芬太尼；小兒；全憑靜脈麻醉

[中圖分類號] R726.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0088-03

扁桃體切除術是小兒常見手術之一，考慮患兒難以較好配合手術、易躁動，致使手術切除不徹底、術后容易發(fā)生出血等并發(fā)癥，對小兒扁桃體切除手術多數采用全身麻醉。目前發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的全身麻醉往往不能抵消扁桃體切除過程中對咽喉刺激引起的強烈應激反應，患兒往往表現(xiàn)為嚴重的血流動力學波動，有可能誘發(fā)廣泛的并發(fā)癥和發(fā)生意外，但如果加大麻醉藥用量又會引起手術患兒蘇醒延遲。因此，尋找適合小兒患者的麻醉誘導藥物，最大程度地降低麻醉插管時應激反應，提高術后蘇醒質量，對小兒患者安全平穩(wěn)地接受扁桃體切除手術具有重要意義[1-3]。瑞芬太尼是一種新型的U阿片受體激動劑，起效快、清除快，長時間輸注無蓄積，大量應用也不會影響術后蘇醒，被認為適用于短時間手術的全麻[4]。本研究通過觀察瑞芬太尼復合異丙酚、芬太尼復合異丙酚兩種全憑靜脈麻醉對小兒患者血流動力學及應激反應的影響，為瑞芬太尼應用于小兒麻醉提供可靠參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年10月～2011年12月期間擇期行扁桃體切除手術的患兒85例，ASA I級，術前排除精神障礙、神經系統(tǒng)疾病、心血管疾病、血液疾病、嚴重肝腎疾病、內分泌疾病等病史。其中男48例，女37例，年齡6～11（7.8±4.6）歲，體重16～42 kg。將其分為兩組：瑞芬太尼復合異丙酚組（A組，40例）和芬太尼復合異丙酚組（B組，45例）。兩組患者的年齡、性別、體重、ASA分級等一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患兒術前均常規(guī)肌注阿托品（0.01～0.02） mg/kg。常規(guī)開放靜脈通路，做好無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測。A組給予瑞芬太尼 （批號030801，宜昌人福藥業(yè)）2 μg/kg、異丙酚（批號030901，阿斯利康公司）2.5 mg/kg、琥珀膽堿（批號030801，上海旭東海普藥業(yè)）1.5 mg/kg誘導，加氧1 min后行氣管插管。插管后用維庫溴胺（批號627038，歐加農公司荷蘭）0.1 mg/kg維持肌松，術中持續(xù)泵入異丙酚（7～9） mg/（kg·h）加瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）維持麻醉。手術結束前2 min停用異丙酚，手術結束后停用瑞芬太尼。B組給予芬太尼（批號031007，宜昌人福藥業(yè)）2 μg/kg、異丙酚2.5 mg/kg和琥珀膽堿1.5 mg/kg進行誘導，加氧1 min后行氣管插管。插管后用維庫溴胺0.1 mg/kg維持肌松，術中持續(xù)泵入異丙酚（7～9） mg/（kg·h）、芬太尼0.25 μg/（kg·min）。手術結束前2 min停用芬太尼和異丙酚。

1.3 觀察指標

對兩組麻醉前5 min（T0）、麻醉誘導插管后（T1）、扁桃體切除時（T2）、手術結束拿出開口器后（T3）時點監(jiān)測平均動脈血壓（MAP）、心率 （HR）、脈搏氧飽和度（SpO2），并分別于T0～T3 四個時點抽取患者動脈血2 mL，檢測血糖和皮質醇濃度。術后觀察兩組停藥至蘇醒時間、蘇醒情況（躁動、基本清醒、完全清醒）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行處理，計量資料組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患兒各時間點MAP比較，差異有統(tǒng)計學意義（F =6.46、4.27，P < 0.05）。與T0相比，A組T1、T2時點的MAP明顯降低（t = 5.39、6.02，P < 0.05），B組T2時點的MAP明顯升高（t = 4.97，P < 0.05）。組間比較，兩組T0、T3時點MAP差異無統(tǒng)計學意義（t = 0.59、0.72，P > 0.05），T1、T2時點B組MAP明顯高于A組（t = 6.38、6.42，P < 0.05）。兩組患兒各時間點HR比較，差異有統(tǒng)計學意義（F = 5.13、7.25，P < 0.05）。與T0相比，A組T1、T2時點HR明顯降低（t = 6.09、5.02，P <0.05），B組T2、T3時點HR明顯升高（t = 5.19、4.92，P < 0.05）。組內比較，T0時兩組間差異無統(tǒng)計學意義（t = 0.79、0.42，P >0.05），T1、T2及T3時點B組HR明顯高于A組（t = 5.59、6.32、5.87，P < 0.05）。兩組患兒各時間點SpO2、血糖比較差異無統(tǒng)計學意義（F = 0.43、0.37、0.52、0.71，P > 0.05）。兩組患兒各時間點皮質醇比較，差異有統(tǒng)計學意義（F = 7.82、8.04，P < 0.05）。與T0相比，A組T1、T2和T3時點皮質醇明顯下降（t = 5.08、5.42，P < 0.05）；B組在T1時皮質醇明顯升高（t = 5.28，P <0.05），T2時點開始下降基本恢復T0水平，T3時點皮質醇明顯下降（t = 4.27，P < 0.05）。組間比較，T1、T2時點B組皮質醇明顯高于A組（t = 5.79、6.62，P < 0.05），T3時點B組皮質醇明顯低于A組（t = 4.68，P < 0.05）。見表1。術后觀察，A組蘇醒時間為（5.8±2.4）min， 且患者己完全清醒，無躁動；B組蘇醒時間為（11.5±3.1）min，但患者躁動、意識模糊。A組患兒蘇醒明顯快于B組（t = 5.73，P < 0.05）。

3 討論

小兒扁桃體切除術手術時間短，但術中因扁桃體腫大導致患兒插管存在一定困難，同時綜合小兒特殊的解剖特點，致使小兒在手術麻醉誘導進行氣管插管時應激反應較強烈，而過強的應激反應可誘發(fā)心律失常，因此選擇理想的藥物使麻醉插管時的應激反應控制在適當范圍內，一直是小兒麻醉安全性研究的重要課題。

異丙酚屬于短效的靜脈麻醉藥，臨床多應用于短小手術，術后蘇醒迅速。瑞芬太尼是新型合成的μ阿片受體激動劑，近年來以其起效快、清除快、長時間輸注無蓄積、大量應用不影響肝腎功能和術后蘇醒等優(yōu)勢越來越受到臨床的關注[5-7]。臨床研究資料顯示，異丙酚與瑞芬太尼復合應用時，異丙酚鎮(zhèn)靜、抗嘔吐效應與瑞芬太尼的強止痛效果相協(xié)同，使兩者的用量均降低，對減少圍手術期的副作用有重要作用，因而兩者復合使用被認為是一種可控性好的麻醉藥物應用[8]。近年來國內外已有一些瑞芬太尼、異丙酚全憑靜脈麻醉用于短小手術麻醉的研究報道，但對其在小兒短小手術麻醉中的應用效果尚缺少系統(tǒng)性研究[9]。本研究結果顯示，在小兒扁桃體切除術中，瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉比芬太尼復合異丙酚更能有效控制麻醉誘導氣管插管、術中應激反應，且有良好的血流動力學穩(wěn)定性。提示瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉誘導平穩(wěn)，能提供滿意的氣管插管條件、較好的血流動力學穩(wěn)定性。

皮質醇由腎上腺皮質束狀帶和網狀帶分泌，引起血糖升高，是機體應激反應的主要激素，其水平高低反映機體受到刺激的程度和相應的應激反應能力，可作為麻醉、手術應激反應中比較靈敏的指標[10]。本研究結果顯示，兩組患兒各時間點血糖比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與T0相比，A組插管、扁桃體刮除時皮質醇明顯下降；B組在插管時皮質醇明顯升高（P <0.05），扁桃體刮除時開始下降，手術結束時皮質醇明顯下降（P < 0.05）。組間比較，插管、扁桃體刮除時B組皮質醇明顯高于A組（P < 0.05），手術結束時B組皮質醇明顯低于A組（P < 0.05）。提示芬太尼復合異丙酚不能有效抑制應激引起的皮質醇變化，對圍術期應激反應無明顯調控作用；而瑞芬太尼復合異丙酚對皮質醇的過多分泌有較好的抑制作用，誘導后能明顯降低血漿皮質醇濃度，說明瑞芬太尼復合異丙酚麻醉誘導時，能有效抑制氣管插管時的應激反應，與國內外其他研究一致。

為了控制手術中不良應激反應，麻醉應達到一定深度，但過深麻醉會延遲患兒的蘇醒。本研究也觀察了瑞芬太尼復合異丙酚和芬太尼復合異丙酚對患兒術后蘇醒期躁動的影響，結果發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉后蘇醒時間明顯短于芬太尼復合異丙酚麻醉方法，蘇醒質量也高于芬太尼復合異丙酚。證明了瑞芬太尼、異丙酚兩種藥都具有麻醉誘導迅速、代謝快、長期持續(xù)輸注無蓄積的優(yōu)勢[11]。

綜上所述，瑞芬太尼、異丙酚復合全憑靜脈麻醉能更好地穩(wěn)定患兒的血流動力學改變，抑制氣管插管的應激反應，手術后患兒的蘇醒時間短、蘇醒質量高，更適合于小兒扁桃體切除手術的麻醉誘導。

[參考文獻]

[1]陳磊. 七氟醚與氯胺酮在小兒手術麻醉中的療效比較[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（8）：50-51.

[2]費紅． 丙泊酚、氯胺酮聯(lián)合麻醉在小兒手術中的應用[J]． 實用中西醫(yī)結合臨床，2008，8（2）：63-64．

[3]全軍. 氯胺酮復合丙泊酚靶控輸注用于小兒麻醉60例臨床觀察[J]. 甘肅醫(yī)藥，2012，31（3）：206-207.

[4]耿志寧，宋琳琳，許幸，等． 異丙酚復合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復合麻醉的比較[J]． 中華麻醉學雜志，2004，24（3）：14.

[5]姜曉義. 20例七氟醚復合瑞芬太尼全身麻醉在小兒疝修補術中的應用[J]. 中國民康醫(yī)學，2012，24（3）：314-315.

[6]陳靖軍，張三虎，張宜林，等. 氯胺酮、丙泊酚復合與伍用瑞芬太尼在小兒麻醉中麻醉效果觀察[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（9）：19-20.

[7]趙誠，田志海. 七氟醚復合瑞芬太尼用于小兒麻醉的臨床觀察[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2012，7（14）：155-156.

[8]樊伍峰，周宇涵. 瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉在小兒支氣管鏡檢查中的應用[J]. 浙江臨床醫(yī)學，2012，l4（2）：178-179.

[9]歐建強，周清河，肖旺頻． 靶控輸入瑞芬太尼和異丙酚應用于鼻內鏡術控制性降壓的臨床觀察[J]． 浙江臨床醫(yī)學，2008，10（1）：120-121．

[10]彭麗，朱云峰，周朝明． 舒芬太尼應用于小兒麻醉新進展[J]． 醫(yī)學綜述，2011，17（24）：3796-3799．

[11]曾吉林． 小兒麻醉取硬膜外阻滯穿刺體位SpO2的變化[J]． 中國醫(yī)藥科學，2011，1（16）：183．

（收稿日期：2012-08-17）