譚蓉丹　江莉　姚東

[摘 要] 目的：探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉應(yīng)在介入神經(jīng)放射手術(shù)治療中應(yīng)用效果。方法：收集行動脈瘤血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)治療的ASA Ⅱ-Ⅲ級患者58例，隨機分為PR組與PF組，各29例。PR組采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，PF采用丙泊酚復(fù)合芬太尼全憑靜脈麻醉，比較兩組的麻醉效果、蘇醒質(zhì)量及安全性。結(jié)果：PR組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性顯著優(yōu)于PF組（P<0.05）；PR組的清醒時間以及拔管時間均較PF組顯著縮短（P<0.05）；PR組的術(shù)中動脈瘤破裂和腦血管痙攣發(fā)生率、高血壓發(fā)生率顯著低于PF組（P<0.05）。結(jié)論：丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉應(yīng)在介入神經(jīng)放射學(xué)治療有利于維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中動脈瘤破裂和腦血管痙攣發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，術(shù)后蘇醒質(zhì)量好，不良反應(yīng)少，適合作為介入神經(jīng)放射學(xué)治療的首選麻醉方式。

[關(guān)鍵詞] 腦動脈瘤；瑞芬太尼；丙泊酚；全憑靜脈麻醉

中圖分類號：R614.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）04-104-03

介入神經(jīng)放射學(xué)治療是目前臨床治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及相關(guān)循環(huán)結(jié)構(gòu)病變的新型微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)，主要是在放射影像學(xué)引導(dǎo)下開展的血管內(nèi)操作技術(shù)，目前常用術(shù)式有動脈瘤血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)、動靜脈畸形栓塞以及動脈狹窄血管成形術(shù)等[1]。理想的介入麻醉不僅鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜充分，且需具有麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、降低顱內(nèi)壓以及腦代謝狀態(tài)、術(shù)后蘇醒質(zhì)量好等要求[2]。我院在動脈瘤血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)中應(yīng)用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2014年6月，我院擬行顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)治療患者58例，ASAⅡ～Ⅲ級，患者或其家屬均自愿并知情，均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。除外明顯肝腎功能障礙、心血管疾病、精神異常以及實驗室檢查結(jié)果異常者?；颊唠S機分為觀察組與對照組，各29例。觀察組中，男16例，女13例，年齡30～65歲，平均為（49.04±9.78）歲；體質(zhì)量44～82kg，平均為（59.02±15.33）kg。對照組中，男17例，女12例，年齡28～62歲，平均為（50.12±9.43）歲；體質(zhì)量48～80kg，平均為（58.78±14.12）kg。兩組年齡、性別、體質(zhì)量等均無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組入室后均常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度等，并建立有效外周靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：予以0.04mg/kg咪達(dá)唑侖、1.5～2.5mg/kg丙泊酚、2.0μg/kg芬太尼、0.9mg/kg羅庫溴銨、0.6mg/kg艾司洛爾靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)口彈簧導(dǎo)管氣管插管，同時連接呼吸機機械通氣，維持PETCO2在25～35mmHg之間。PR組予以3～5mg/（kg·h）丙泊酚和6.0～15.0μg/（kg·h）瑞芬太尼予以靜脈微量泵進(jìn)行泵注，對于手術(shù)時間<2h者無需再追加肌松藥物，如手術(shù)時間>2h則每小時予以0.15mg/kg羅庫溴銨靜脈注射，術(shù)中予以乳酸鈉林格氏液以及羥乙基淀130/0.4氯化鈉注射液靜脈輸注，并予以7.5μg/（kg·h）尼莫地平持續(xù)泵注，預(yù)防發(fā)生腦血管痙攣。PF組則予以丙泊酚3～5mg/（kg·h）和芬太尼3μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，術(shù)中酌情追加芬太尼2μg/kg。手術(shù)結(jié)束時停止給藥，護(hù)送回恢復(fù)室，直至患者完全清醒。待患者睜眼并能夠配合指令進(jìn)行活動后，拔管，留觀30min無異常送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后10min（T1）、留置股動脈管后1min（T2）、手術(shù)操作（注射栓塞劑或留置支架、彈簧圈時，T3）以及氣管導(dǎo)管拔除后3min（T4）五個時間點舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）以及平均動脈壓（MAP）變化，記錄兩組術(shù)畢直至清醒時間以及拔管時間，統(tǒng)計兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行分析，以（x±s）表示計量資料，經(jīng)t檢驗；以百分率（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較

兩組T0時各項指標(biāo)無明顯差異（P>0.05），麻醉誘導(dǎo)后，SBP、DBP、MAP及HR均有不同程度波動，但PF組SBP、DBP、MAP在T1、T3時均顯著高于PR組，且SBP及HR在T2及HR在T4?時亦顯著高于PR組（P<0.05），PR組在術(shù)中各項指標(biāo)較為穩(wěn)定，見表1。

2.2 兩組麻醉清醒質(zhì)量、術(shù)中并發(fā)癥與麻醉不良反應(yīng)比較

PR組術(shù)畢至麻醉清醒時間（9.31±5.72）min，拔管時間（15.49±6.08）min，較PF組的（20.66±10.13）min、（29.74±12.35）min顯著縮短（P<0.05）。

PR組術(shù)中均未見動脈瘤破裂和腦血管痙攣病例，PF組術(shù)中2例動脈瘤破裂，1例腦血管痙攣，均經(jīng)及時有效處理得以控制，并發(fā)癥發(fā)生率為10.34%，PR組顯著低于PF組（P<0.05）。兩組低血壓、心動過緩以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)率無明顯差異（P>0.05），PR組高血壓發(fā)生率顯著低于PF組（P<0.05），詳見表2。

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)對于麻醉要求較高，尤其是近年來，隨著手術(shù)類型以及手術(shù)難度增加，臨床麻醉管理面臨更大挑戰(zhàn)。動脈瘤血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)是目前神經(jīng)外科治療顱內(nèi)動脈瘤臨床常用微創(chuàng)術(shù)式，既往在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療中，多以局部麻醉為主聯(lián)合神經(jīng)安定藥物，但部分患者術(shù)中對于病變血管尋找以及栓塞所需時間較長，這種麻醉方式無法滿足手術(shù)需求，術(shù)中患者難以配合，且在體位方面難以耐受，故近年來臨床多采用全身麻醉方式[3]。雖然動脈瘤手術(shù)對于肌松要求不高，但要求患者在深度鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜、清醒以及有反應(yīng)狀態(tài)之間能夠快速轉(zhuǎn)換[4]。故在動脈瘤手術(shù)中，應(yīng)盡量選擇短效且易于控制麻醉藥物。

全憑靜脈麻醉技術(shù)主要是通過調(diào)控阿片類鎮(zhèn)痛藥物給藥速度以及劑量，有效控制手術(shù)刺激所致血流動力學(xué)變化，且避免對呼吸道刺激，具有誘導(dǎo)迅速、患者舒適度好以及蘇醒快等特點，被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中[4]。丙泊酚起效迅速、麻醉效果強、作用時間短、可控性強、蘇醒快且恢復(fù)平穩(wěn) [5]。瑞芬太尼是一種新型短效、起效迅速阿片類鎮(zhèn)痛藥，給藥1min左右即可達(dá)到血-腦平衡，并且能夠快速在組織與血液中水解[6-7]。此外，其分布半衰期以及消除半衰期均較短，故具有起效迅速、可控性強、作用時間短以及鎮(zhèn)痛作用強等特點，即便大劑量應(yīng)用也不會出現(xiàn)蓄積現(xiàn)象[8]。臨床研究表明，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強度約為芬太尼1.2倍，能更好地抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉效能[9]。白念岳等[10]、張詠梅等[11]研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉具有協(xié)同作用，有利于降低兩藥用量，且鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更好，還可減少手術(shù)以及氣管導(dǎo)管刺激，加之起效迅速且持續(xù)時間較短，可避免呼吸抑制或者蘇醒延遲等發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，PR組與PF組在氣管插管后10min均表現(xiàn)出血流動力學(xué)指標(biāo)變化，可能是由于患者術(shù)前存在焦慮、緊張等引起。但在麻醉誘導(dǎo)后，PR組逐漸趨于平穩(wěn)，而PF組SBP及HR均顯著高于PR組，在手術(shù)操作時，PF組SBP、DBP、MAP以及HR均明顯高于PR組。提示丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉相比于丙泊酚復(fù)合芬太尼全憑靜脈麻醉能夠更好地抑制氣管插管以及手術(shù)刺激所致應(yīng)激反應(yīng)，從而維持麻醉手術(shù)期患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性，提高手術(shù)安全性[12]。在神經(jīng)外科手術(shù)中，為了能夠早期評價患者神經(jīng)功能，要求患者術(shù)后能夠快速蘇醒并恢復(fù)定向能力，這對麻醉管理提出了更高要求[13]。由于瑞芬太尼半衰期較短，起效迅速、消除快且無蓄積作用，作用消除時間與輸注劑量以及輸注時間均無明顯相關(guān)性，故即便術(shù)中大劑量應(yīng)用也不會影響術(shù)后蘇醒質(zhì)量[14]。術(shù)中發(fā)生腦動脈痙攣以及腦動脈瘤破裂出血是較為嚴(yán)重并發(fā)癥，也是影響手術(shù)安全性主要因素。丙泊酚具有降低顱內(nèi)壓以及降低腦血流量、腦耗氧量作用，能夠起到腦保護(hù)作用；配伍瑞芬太尼快速、完善鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，能夠有效下調(diào)腦血流量以及顱內(nèi)壓，減少手術(shù)對心血管系統(tǒng)影響，維持血壓平衡，保護(hù)腦血管，減少腦動脈痙攣以及腦動脈瘤破裂出血發(fā)生率[15]。本研究中，RF組未發(fā)生腦動脈痙攣以及腦動脈瘤破裂出血，而對照組發(fā)生率共計10.34%，認(rèn)為丙泊酚聯(lián)合瑞芬提阿尼全憑靜脈麻醉能夠減少或者避免術(shù)中發(fā)生腦動脈痙攣以及腦動脈瘤破裂出血。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉應(yīng)用于介入神經(jīng)放射學(xué)麻醉效能好、術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后蘇醒質(zhì)量高、不良反應(yīng)少，是一種理想介入神經(jīng)放射學(xué)治療術(shù)麻醉方案。

參 考 文 獻(xiàn)

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