胡松

[摘要] 目的 觀察大劑量阿托伐他汀強化治療對NSTE-AMI患者心功能的影響。 方法 74例NSTE-AMI患者隨機分為阿托伐他汀常規(guī)治療組（20 mg/晚）及強化治療組（40 mg/晚），超聲測量治療24 h內(nèi)及3個月后左室射血分數(shù)（LVEF）及左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd），并于24 h內(nèi)、3個月測定血漿NT-proBNP。 結(jié)果 兩組患者LVEF、LVEDd及NT-proBNP在治療3個月后與治療24 h內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），強化治療組LVEF較常規(guī)治療組升高更明顯，LVEDd則進一步下降，血漿NT-proBNP亦進一步下降。 結(jié)論 大劑量阿托伐他汀較常規(guī)劑量治療NSTE-AMI心力衰竭可以進一步提高心功能，改善預后。

[關鍵詞] 阿托伐他??；非ST段抬高型心梗；心功能

[中圖分類號] R542.2+2[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0076-03

急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病的重要殺手，是指在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上繼發(fā)血栓形成而引起的一組急性缺血性心臟病，分為ST段抬高型心肌梗死（STE-AMI）及非ST段抬高型心肌梗死（NSTE-AMI）。NSTE-AMI患者常伴有多支冠脈嚴重狹窄病變或合并高齡、糖尿病、高血壓等臨床情況，容易出現(xiàn)心功能衰竭。他汀類藥物是三羥基三甲基戊二酞輔酶A還原酶抑制劑，除降低血膽固醇作用外，還具有獨立于調(diào)脂以外的“多效性”作用，如改善血管內(nèi)皮細胞功能、減輕血管炎癥反應、穩(wěn)定粥樣斑塊、抑制泡沫細胞形成、降低血小板黏性、抑制血管平滑肌細胞增殖等，這些作用與他汀的劑量呈正相關。目前研究已經(jīng)證實，應用他汀類藥物可顯著改善AMI臨床預后，減少嚴重不良事件發(fā)生，這提示他汀可能對改善心功能有益。已有研究表明他汀可阻止冠心病心衰的發(fā)生發(fā)展，可通過改善心室重構(gòu)進而改善心功能[1，2]。NSTE-AMI患者有多支血管嚴重狹窄病變的基礎，有斑塊破裂并血栓形成的病理生理特點，應用大劑量阿托伐他汀對其心功能可帶來直接或間接的積極影響，然而臨床實際上報道并不多。本文選擇觀察大劑量阿托伐他汀強化治療對NSTE-AMI患者心功能的影響，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月～2012年4月住院NSTE-AMI患者74例，其中男46例，女28例，年齡59～82歲，平均（62.5±8.6）歲。根據(jù)非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南標準臨床診斷確診[3]。急性心衰診斷采用Killip分級，慢性心衰采用NYHA分級，且結(jié)合NT-proBNP測定值判斷。排除標準：合并腫瘤、嚴重感染、嚴重肝腎功能不全、肺源性心臟病及合并其他心臟病患者、重度心衰（Killip 4級，NYHA Ⅳ級）患者、發(fā)生心梗前使用過他汀患者。

1.2 臨床分組

入選患者隨機分為阿托伐他汀常規(guī)治療組及強化治療組，常規(guī)治療為阿托伐他汀，20 mg，QN；強化治療為阿托伐他汀，40 mg，QN。常規(guī)治療組37例，男22例，女15例，平均年齡（60.1±9.4）歲；強化治療組37例，男24例，女13例，平均年齡（59.3±10.6）歲。兩組間年齡、性別、心功能狀態(tài)、心梗發(fā)病至就診時間、合并高血壓、糖尿病、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）升高值、血脂水平等資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

1.3治療及檢測方法

1.3.1 治療方法常規(guī)治療組每晚服用阿托伐他?。⑵胀祝?0 mg；強化治療組每晚服用立普妥40 mg。其他治療包括ACEI、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、抗血小板及抗凝治療、抗心衰治療等，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.3.2 檢測方法采用PHILIPS Agilent SONOS5500型超聲心動儀，探頭頻率2.5 MHz，固定醫(yī)生操作并測量、分析，于治療24 h內(nèi)、3個月時測定所有患者心功能指標左室射血分數(shù)（LVEF）及左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）。所有AMI患者分別治療后24 h內(nèi)、3個月時取外周靜脈血2 mL，用PAMP快速檢測儀檢測NT-proBNP。服藥期間嚴密監(jiān)測肝功能及肌酶譜。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，同組內(nèi)不同時間點比較采用q檢驗，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 LVEF、LVEDd、血漿NT-proBNP的變化

兩組患者LVEF及LVEDd與治療后24 h內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療3個月時上述指標與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），兩組治療3個月后互相比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），強化組LVEF較常規(guī)治療組升高明顯，LVEDd下降，血漿NT-proBNP下降。見表2。

2.2 不良反應

常規(guī)治療組與強化治療組治療后3個月均無明顯不良反應，僅強化治療組有3例谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕度升高（<2倍正常上限），3例ALT持續(xù)增高至正常上限3倍，予以保肝治療后好轉(zhuǎn)，兩組無一例發(fā)生肌炎。

3 討論

業(yè)已證實他汀類藥物有獨立于調(diào)脂作用外的“多效性”，包括抗炎癥、抗氧化、改善血管內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能、抑制心肌細胞凋亡和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、促進血管再生改善心肌微循環(huán)等作用，這些作用對心衰的防治較為有利，尤其對缺血性心臟病而言更有價值。他汀類藥物能顯著減少冠心病心肌梗死后嚴重不良事件的發(fā)生，這與他汀的降脂及降脂外的有益作用均有密切關系。許多研究表明，AMI后給予他汀類藥物治療能延緩心力衰竭發(fā)生、改善心功能狀態(tài)，且與劑量正相關[4-6]。AMI患者應用瑞舒伐他汀治療后BNP水平下降，且隨劑量增大而下降水平更明顯[7]；予以氟伐他汀治療后，AMI患者血漿NT-proBNP水平下降，服用大劑量者更為明顯[8]。本研究分別予以NSTE-AMI患者阿托伐他汀大劑量強化治療和常規(guī)劑量治療，結(jié)果兩組患者治療后的LVEF、LVEDd等反映心功能及心室重構(gòu)的指標明顯優(yōu)于治療前，尤以強化治療組更明顯。

血漿NT-proBNP水平在治療3個月后均下降，強化治療組下降程度較常規(guī)治療組更顯著。NT-proBNP是預測心血管事件的重要血清學指標，是評價心功能的生化標志物，其升高的程度與心衰的程度呈正相關。阿托伐他汀大劑量強化治療較常規(guī)劑量組能使NT-proBNP進一步下降，說明大劑量阿托伐他汀較常規(guī)劑量治療NSTE-AMI可以進一步提高心功能，改善預后。本文研究的側(cè)重點是冠心病中的一個特殊類型——非ST抬高型心梗，基于NSTE-AMI常有多支血管病變，合并較多缺血心肌，以他汀的保護心肌及心血管正性作用而言，本研究更具有針對性和更有臨床價值。同時本研究中兩組患者絕大多數(shù)均有較好的耐受性，說明阿托伐他汀大劑量強化治療對NSTE-AMI安全有效。但本研究的樣本量有限，還需大規(guī)模的臨床試驗進一步證實。

[參考文獻]

[1]Udeh JA，Ray JG. Primary and secondary prevention of heart failure with statins[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther，2006，4（6）：917-926.

[2]Kodanm Y，Kitta Y，Nakamura T，et al. Atorvastatin increases plasma soluble Fms-like tyrosine kinase-1 and decreases vascular endothelial growth factor and placental growth factor in association with imprevement of ventricular function in acute myocardial infarction[J]. J Am Coil Cardiol，2006，48（1）：43-50.

[3]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-304.

[4]Kiekshus J，Apetrei E，Barrios V，et al. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure[J]. N Engl J Med，2007，357（22）：2248-2261.

[5]Khush KK，graters DD，Bittner V，et al. Effect of high-dose atorvastatin on hospitalizations heartfailure subgroup： analysis of the treating to new targets（TNT）study[J]. Circulation，2007，115（5）：576-583.

[6]Mozaffarian，Nye R，Levy WC. Statin therapy is associated with lower mortality among patients with severe heart failure[J]. Am J Cardiol，2004，93（9）：1124-1129.

[7]孫奡燕，趙雅琳，葛華，等. 不同劑量瑞舒伐他汀對AMI患者PCI術后血hs-CRP、P-選擇素及BNP的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2010，50（51）：63-64.

[8]黃宇，雷海芳，魏盟，等. 普伐他汀治療急診PCI術后CHF患者血漿NT-proBNP和MMP-2變化及與左室重構(gòu)的關系[J]. 上海交通大學學報，2010，30（3）：336-339.

（收稿日期：2012-07-20）