馬偉國

關(guān)鍵詞：胸痹；病因病機(jī)；探討

中圖分類號：R25622

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1007-2349（2012）06-0016-02

胸痹心痛是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)相當(dāng)于西醫(yī)冠心病等疾病范疇。

歷代中醫(yī)古籍中對胸痹的記載為后世醫(yī)家治療胸痹奠定了基礎(chǔ)。本病的產(chǎn)生與精神、年齡、體質(zhì)、飲食等多種因素有關(guān)。筆者通過閱讀部分中醫(yī)古籍，參考部分文獻(xiàn)以及自己的經(jīng)驗看法，就胸痹心痛的中醫(yī)病因病機(jī)從以下幾個方面進(jìn)行論述。

1 “正虛為本，邪實為標(biāo)”與胸痹

《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》所說：“失脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛者，以其陰弦故也”。蒲輔周［1］認(rèn)為胸痹屬虛證，虛多實少。病因是心氣不足，應(yīng)允不周，病位在心臟。汪慰寒［2］認(rèn)為，胸痹的病機(jī)核心為本虛標(biāo)實。本虛為心脾肝腎虛，心脈失養(yǎng)；標(biāo)實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽，阻滯心脈而為病。本虛以氣陰兩虛為最多見，標(biāo)實以氣滯血瘀為最多見。鄧鐵濤［3］認(rèn)為胸痹的邪實，不外乎氣滯、痰阻、血瘀、寒凝、食積，而從中醫(yī)病機(jī)理論分析，這些均屬內(nèi)生之邪，為繼發(fā)的第二病理因素。第一位的病理因素應(yīng)當(dāng)是正氣虧虛，由于氣、血、陰、陽的不足，產(chǎn)生以上諸邪。因此結(jié)合臨床實際，七情所致之氣滯血瘀、飲食所致之食積痰阻、感寒所致之寒凝傷陽，只是胸痹發(fā)作的誘因。本病發(fā)生，由正氣虧虛，致實邪叢生，再因邪實而傷正，如此惡性循環(huán)不已。在“標(biāo)本”的問題上，中醫(yī)的目光應(yīng)當(dāng)放在“本”上，只有抓住正氣這個“本”，才能在復(fù)雜的病情中理出一個清晰的思路來。從上筆者認(rèn)為其病因病機(jī)是上焦陽虛，機(jī)能減弱，直接影響血液循環(huán)，不通則瘸，呈現(xiàn)胸痹心痛癥狀；又因長期精神緊張，思慮太過，致使心肝氣機(jī)阻滯，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，而致心脈痹阻，不通則痛；或因飲食不節(jié)，過食肥膩；或酗酒好飲，以致脾胃受損，納運(yùn)失常，痰濕內(nèi)生，阻塞心脈，影響氣血運(yùn)行，不通則痛；或因年老體衰，肝腎陰血已傷，日久陰損及陽，心陽不振，每易導(dǎo)致心脈瘀塞不暢，加之氣血漸衰，氣虛不能行血，血瘀脈阻，不通則痛。故本已陽虛而又外感寒邪，陰寒內(nèi)盛，氣血凝滯，心脈不通，亦可發(fā)生疼痛。以上各種原因相互影響，又可導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀，心脈痹阻或氣血運(yùn)行不暢，不能供養(yǎng)于心，而致心胸作痛。本病病位雖在于心、卻與肝、腎、脾、胃諸臟腑密切相關(guān)。應(yīng)當(dāng)注意，陰陽氣血失調(diào)是病之“本”，氣滯血瘀、痰濁痹阻為“標(biāo)”，故臨床所見多為本虛標(biāo)實，虛中夾實之證。

2 “郁”與胸痹

朱丹溪首創(chuàng)六郁學(xué)說認(rèn)為，即“氣火痰食濕血（瘀）”。方居正［4］認(rèn)為胸痹的發(fā)病無不與這六郁有關(guān)，尤其與氣血痰聯(lián)系密切。（1）氣郁影響胸痹的發(fā)生：現(xiàn)在的社會無論各方面，諸如：精神、生活、工作等各方面都承受著前所未有的壓力，情志所欲不遂，直接影響著肝臟。若七情過激，情志不遂，肝氣郁結(jié)，心之氣血受阻，心絡(luò)不和可發(fā)為心痹。因而情志之郁多影響肝調(diào)暢氣機(jī)的功能而引起氣郁，氣郁更進(jìn)一步影響心之氣機(jī)，從而影響心主血脈的功能。（2）血郁影響胸痹的發(fā)生：郁證多由情志失調(diào)引起。因郁致人體氣血怫郁而產(chǎn)生血郁證，由于郁證而致氣血怫郁，氣血瘀而不行影響心臟，“瘀血阻絡(luò)，不通則痛”，心脈不通則心失所養(yǎng)，致胸陽痹阻而生心痛，臨床癥狀多以胸部刺痛，痛處不移為特征。（3）痰郁影響胸痹的發(fā)生：痰為百病之長，同時情志異?？捎绊懭梭w氣機(jī)，從而影響津液的運(yùn)行和產(chǎn)生，形成痰郁，痰阻脈絡(luò)，尤其阻滯心臟可發(fā)生本病?？傊P者認(rèn)為相比較而言，氣病為淺，血病為深，故葉天士有“初病在氣，久必入血”之論。氣、痰和瘀相比，瘀為血分，氣、痰則多屬氣分，因痰隨氣升降，無處不到，而瘀血則相對固定。胸痹患者之氣郁痰濁往往出現(xiàn)較早，其后影響及血，方成氣、痰、瘀互結(jié)之局，從三者的因果關(guān)系來看，常常氣、痰濁在前，為因；而瘀血在后，為果。因此論治之時更強(qiáng)調(diào)痰濁的先導(dǎo)作用，突出化痰為主，佐以祛瘀，二者有所偏重，而非等量齊觀，痰郁與氣郁、血郁關(guān)系密切，其結(jié)果最終影響氣血運(yùn)行，影響胸痹的發(fā)生發(fā)展。

3 “五臟相關(guān)”與胸痹

鄧鐵濤［3］認(rèn)為“五臟相通，心脾相關(guān)”。概覽現(xiàn)代中醫(yī)界論治本病，往往強(qiáng)調(diào)心之氣、陽、陰、血不足，瘀血內(nèi)阻的發(fā)病機(jī)理，而對于“整體觀”這一根本觀點有所忽視。胸痹的論治，決不能僅局限于心，而應(yīng)立足于整體，著眼于五臟相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》謂“五臟相通，移皆有次”即為此義。《內(nèi)經(jīng)》論病，非常重視五臟相關(guān)作為指導(dǎo)：如“五臟六腑皆能令人咳，非獨肺也”，無不體現(xiàn)這一思想。胸痹心痛，從古代文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，是強(qiáng)調(diào)治五臟而非僅治心的。《金匱要略》云：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！币詼匮a(bǔ)脾胃論治胸痹；明代王綸《明醫(yī)雜著》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！薄夺t(yī)學(xué)入門》引《五臟穿鑿論》云“心與膽相通”等等。這些豐富而寶貴的經(jīng)驗，是值得我們繼承的。任繼學(xué)［5］認(rèn)為：病雖在心，而不能惟知治心，須著眼整體，推求致病之源，方是求本之道，推崇疏肝膽以寧心心病治肝膽，健脾胃以養(yǎng)心，肺痹以輔心等。路志正［6］善調(diào)脾胃以治療胸痹，治療腎心痛，宜抓住腎虛的本，兼顧心痛的標(biāo)，辨治肝心痛當(dāng)首辨病位、臟腑與氣血。因此筆者認(rèn)為本病病位雖在于心，卻與肝、腎、脾、胃清臟腑密切相關(guān)，主要為腎陰陽不足、心肺氣虛、脾胃虛弱、心肝血虛。這種“五臟相關(guān)”的診療思想，正是目前我們臨床中有所忽視的，需要加以強(qiáng)調(diào)。

4 “毒邪”與胸痹

“毒”泛指對生物體有危害的性質(zhì)或有這些性質(zhì)的東西。中醫(yī)認(rèn)為主要是邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒。毒有外來邪毒和內(nèi)生邪毒之分?！端貑枴吩疲骸靶翱陀谧闵訇幹j(luò)，令人卒心痛”。《諸病源候論》曰：“其久心痛者，是心之別絡(luò)，為風(fēng)之冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發(fā)作有，經(jīng)久不瘥也。”這就是感受外來邪毒而發(fā)病?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，經(jīng)病、臟病日久，必然破壞人體的內(nèi)環(huán)境，使痰、瘀等久戀不去，壅塞絡(luò)道，郁而蘊(yùn)蒸，凝聚化毒而內(nèi)生邪毒。何氏等［7］認(rèn)為胸痹心痛多因內(nèi)毒而發(fā)，內(nèi)毒系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使機(jī)體內(nèi)的生理和病理產(chǎn)物不能及時排出，蓄積體內(nèi)而成。而胸痹熱毒形成大多經(jīng)歷3個階段：臟腑功能失常，氣血津液紊亂，最終至成毒邪犯心，損傷心絡(luò)。毒邪易與火熱痰瘀膠結(jié)，壅滯氣血，損傷心絡(luò)，絡(luò)虛毒伏，發(fā)為心痛。毒邪最易與火相兼為病，且毒瘀更能郁而化火，灼傷血脈。

總之，胸痹心痛是以心為核心，涉及多個內(nèi)臟受損的本虛標(biāo)實病變，其本虛主要為腎陰陽不足、心肺氣虛、脾胃虛弱、心肝血虛，標(biāo)實多表現(xiàn)為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝、內(nèi)生毒邪。由于五臟功能不足、氣血津液等物質(zhì)的敷布、運(yùn)行、轉(zhuǎn)輸障礙，進(jìn)而產(chǎn)生血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物。血瘀為主者，虛證多為心肺氣虛，治宜補(bǔ)益心肺，益氣活血；實證多為肝失疏泄，氣滯血瘀，治宜疏肝理氣，活血化瘀。氣滯為主者，一為肝氣郁結(jié)；一為痰濁阻滯，主要責(zé)之于肝脾不調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)升降阻滯，治宜疏肝健脾，滌痰化濁。以痰濕為主者，雖然涉及肺、脾、腎多臟器失調(diào)，但尤以脾虛生痰為主要病理機(jī)制，治宜健脾溫腎宣肺。

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（收稿日期：2012-03-27）