邱 峰, 戚曉昆

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605例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析

邱 峰, 戚曉昆

（海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 北京 100048）

頭暈; 眩暈; 診斷

頭暈是常見的臨床癥候, 是各醫(yī)院門診就診的常見癥狀之一。但在臨床的實際工作中對于頭暈的診斷很不規(guī)范, 缺乏科學(xué)性。雖然頭暈的病因是多樣的, 但因其表現(xiàn)類似, 所以相當一部分醫(yī)師不能對其病因加以區(qū)分, 以致于有時盲目選擇多種檢查手段,造成不必要的醫(yī)療資源浪費, 同時加重患者的經(jīng)濟負擔。因此, 如何根據(jù)常見頭暈的病因及臨床特征, 在日常繁忙的醫(yī)療工作中快速進行篩選及診斷就顯得尤為重要, 我們對綜合醫(yī)院神經(jīng)科門診605例頭暈患者的病因進行全面篩查, 并進行分析, 旨在提高神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對頭暈的常見病因的理解及診斷與治療水平。

1 對象與方法

1.1 對象

連續(xù)收集2006年10月至2010年5月期間在海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的605例頭暈患者, 其中男性287例（47.4%）、女性318例（52.6%）, 年齡15～87歲, 其中15～30歲22例（3.6%）, 31～50歲162例（26.8%）, 51～70歲234例（38.7%）, 70歲以上187例（30.9%）, 平均年齡63.7歲。

1.2 方法

按預(yù)先設(shè)計的頭暈患者調(diào)查表記錄患者性別、年齡、就診時間, 詳細詢問病史, 如頭暈誘發(fā)因素、與活動及體位關(guān)系、癥狀表現(xiàn)、持續(xù)時間、緩解期表現(xiàn)、病程及伴隨癥狀, 合并的相關(guān)疾病、缺血性卒中危險因素和家族史; 進行全面的體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗。檢查前庭功能障礙, 主要采用電測聽、腦干誘發(fā)電位、前庭功能檢查等; 對于后循環(huán)缺血患者采用經(jīng)顱多普勒超聲和頸動脈、椎動脈超聲檢查; 對于可疑中樞病變者, 行頭部CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查。根據(jù)病史、臨床癥狀/體征及輔助檢查結(jié)果確診（圖1）。良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）患者進行手法復(fù)位, 偏頭痛以及其他疾病也進行相應(yīng)的病因或?qū)ΠY治療, 并隨訪觀察療效以驗證診斷。

圖1 頭暈診斷流程圖

Figure 1 Diagosis of dizziness

2 結(jié) 果

605例頭暈患者的病因如下: 后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia, PCI）142例（23.47%）, BPPV 138例（22.81%）, 神經(jīng)癥120例（19.83%）, 高血壓病120例（19.83%）, 偏頭痛29例（4.79%）, 脫髓鞘病10例（1.65%）; 其他的病因還包括頸椎病及帕金森病各7例, 老年癡呆6例, 糖尿病、多系統(tǒng)萎縮、癲癇各5例, 腦出血后遺癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎各3例, 梅尼埃病、一氧化碳中毒遲發(fā)腦病、顱內(nèi)占位、重癥肌無力、低血壓、肌無力綜合征、高脂血癥各2例; 突發(fā)性耳聾、煙霧病、發(fā)作性睡病、頸源性肌緊張頭痛、蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦外傷綜合征、貧血、真性紅細胞增多癥各1例（圖2）。

圖2 神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因比例

Figure 2 Cause rate of outpatients with dizziness

3 討 論

廣義的頭暈概念包括頭昏、眩暈、暈厥前狀態(tài)、暈厥、不穩(wěn)或失衡、。狹義的頭暈概念是指頭昏、頭沉、大腦不清晰感, 有的也有頭重腳輕、不穩(wěn)感等[1]。流行病學(xué)對頭暈的病因研究發(fā)現(xiàn): 長期慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神障礙（如抑郁、焦慮、驚恐、強迫或軀體化障礙）有關(guān)。短暫或發(fā)作性頭暈則與系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀?、感染和發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物不良反應(yīng)等）及環(huán)境/調(diào)節(jié)變化（血壓、體位變化）有關(guān)[2]。

本研究發(fā)現(xiàn), 神經(jīng)內(nèi)科門診中PCI、BPPV、神經(jīng)癥、高血壓病以及偏頭痛的發(fā)病率依次占據(jù)頭暈病因前5位。在本研究中PCI占23.47%, 是神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者最常見的病因, 與國外的研究類似[3-6]。其起病往往發(fā)作比較急, 癥狀持續(xù)短暫＜24 h, 多數(shù)可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘; 少數(shù)供血不足持續(xù)時間可長達數(shù)周, 與體位變化相關(guān), 原因在于椎基底動脈或頸動脈系統(tǒng)的高度狹窄[7]。癥狀有頭暈、頭昏、眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難, 口周麻木等。以眩暈為主訴的患者, 需進行Nylen-Barany或Dix-Hallpick檢查, 除外BPPV[8]; 對疑為PCI患者應(yīng)行頭顱MRI, 特別是擴散加權(quán)成像檢查[9]; 頸椎有關(guān)影像檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查, 主要用于鑒別診斷; CT血管成像、核磁血管成像或數(shù)字減影對頸部及顱內(nèi)血管病變更有價值, 是判斷PCI的重要檢查。

隨著近年來神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對BPPV的認識不斷深入, 該病的診斷比例逐年上升, 很多研究結(jié)論表明, BPPV是眩暈門診的首要病因, 本研究的結(jié)論也與國外的研究大致相同, 而對于頭暈的患者而言, 該病是僅次于腦血管病的第二大病因。BPPV的診斷標準為[8,10-12]: 迅速改變的頭部運動或身體姿勢變動誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作, 持續(xù)時間不足l min, 階段性發(fā)作數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)年, 可伴輕微頭痛、恐懼、惡心及不穩(wěn)定感等癥狀, Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗可引出特征性眼震或眩暈, 一般無聽力異?；蚨坎∽? 排除PCI, 頸椎病和后顱窩腫瘤及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)或前庭系統(tǒng)功能紊亂疾病, 手法復(fù)位治療有效。

神經(jīng)癥所致的頭暈常見于更年期前后的女性, 多與情緒有關(guān), 時間長短不定, 有焦慮、抑郁的突出癥狀, 伴失眠、胸悶、無力和不適等軀體癥狀[13]。受外界及情緒變化影響大, 患者愿意找到客觀病因, 愿意窮盡檢查和藥物治療, 進行焦慮、抑郁量表檢查不難診斷。

本組研究中高血壓病所致的頭暈有120例, 占19.83%, 要注意與頭暈所致的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)不良引起一過性繼發(fā)性血壓升高鑒別[14], 問診時應(yīng)了解患者既往是否有高血壓病史, 發(fā)病前是否行血壓監(jiān)測等, 以確定頭暈是病因還是結(jié)果。

偏頭痛性頭暈占門診頭暈患者的4.79%, 該病的診斷主要根據(jù)病史, 頭暈持續(xù)時間一般為數(shù)分鐘至數(shù)小時, 臨床上給予抗偏頭痛治療有效[15]。但很多臨床醫(yī)生對該疾病缺乏基本的認識, 問診時對患者頭暈的持續(xù)時間、伴隨癥狀、有無先兆, 既往病史缺少詳細的了解, 導(dǎo)致大量漏診和誤診。偏頭痛性頭暈常見的表現(xiàn)為有或無先兆, 反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心, 有時可嘔吐（吐后癥狀減輕）, 畏聲、畏光、喜靜、煩躁, 少數(shù)有短暫意識模糊, 可有視物模糊; 持續(xù)1 h內(nèi)（數(shù)十秒至數(shù)小時）, 一般經(jīng)過休息后或睡眠好轉(zhuǎn); 無或有明顯頭痛, 頭位變化時頭暈加重, 無方向性; 或有偏頭痛史; 隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變; 前庭功能檢查正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱。偏頭痛致眩暈的病理生理學(xué)還不為人們所完全了解, 有人提出兩種機制來解釋相關(guān)神經(jīng)病學(xué)癥狀產(chǎn)生的原因[16,17]:（1）血管痙攣所致的局部缺血; （2）感覺輸入的異常神經(jīng)病學(xué)處理過程。偏頭痛時對聽覺和視覺刺激敏感性的增加, 曾有假說認為, 這與前庭輸入敏感性方面有相似的改變。伴有惡心或嘔吐、短暫的運動性眩暈而延長的失平衡發(fā)作綜合征可通過前庭輸入及其相關(guān)反射的測量值的改變而得到精確的解釋?；讋用}偏頭痛, 現(xiàn)在被稱為基底偏頭痛, 亦被認為可以引起頭暈。

以上病例分析可見, 頭暈病因多樣, 涉及學(xué)科廣泛, 需對造成頭暈的病因的診斷熟練掌握, 詳細問診, 對患者的既往病史以及發(fā)病前后的情況、伴隨癥狀進行細致了解。頭暈病因的確診主要結(jié)合臨床表現(xiàn)及癥狀, 詳細詢問病史, 仔細進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查和Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗, 不能單憑輔助檢查進行診斷, 同時也不忽視低發(fā)生率一些疾病的存在。

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（編輯: 任開環(huán)）

10.3724/SP.J.1264.2012.00045

2011-08-29;

2012-02-21

戚曉昆, Tel: 010-66958131, E-mail: bjqxk@sina.com

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