宋 田, 石玉芝, 王春雪, 王安心, 趙性泉, 王伊龍, 王擁軍

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中國老老年首發(fā)缺血性卒中患者的社會經濟學特點、危險因素及卒中亞型差異性研究
——CNSR全國多中心橫斷面調查

宋 田, 石玉芝, 王春雪*, 王安心, 趙性泉, 王伊龍, 王擁軍

（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經內科, 北京 100050）

比較中國老老年與老年首發(fā)缺血性卒中患者人口和社會經濟學特征、危險因素及（TOAST）分型的差異。選取2007年9月至2008年8月間中國國家卒中登記數據庫納入的老老年患者858例, 老年患者3818例。分析比較兩組患者人口和社會經濟學特征, 包括年齡、性別、婚姻狀況、居住情況、文化水平、家庭月收入、醫(yī)療保險種類; 分析兩組患者的危險因素, 包括高血壓、肥胖、冠心病、糖尿病、房顫、吸煙、卒中家族史、高脂血癥、大量飲酒等。老老年組與老年組患者在人口和社會經濟學特征方面差別明顯, 除家庭月收入之外, 平均年齡、性別、婚姻、居住狀況、受教育程度、醫(yī)療保險均存在顯著差異（＜0.05）。兩組人群首位危險因素均為高血壓, 老老年患者非代謝性危險因素如房顫的比例更高（= 0.0002）; 而代謝相關的危險因素, 如肥胖、糖尿病、高脂血癥發(fā)生率, 與行為相關的危險因素, 如吸煙、大量飲酒明顯降低（＜0.01）; 另外TOAST分型中, 老老年組患者心源性栓塞的比例明顯高于老年組患者（＜0.0001）。與80歲以下老年人相比, 80歲以上的卒中人群的性別組成和危險因素存在差別, 應當更加關注老老年女性的卒中風險, 并在重視血壓達標的基礎上, 提高對老老年患者房顫及心源性栓塞的認識, 以降低卒中再發(fā)的風險。

老年, 80以上; 卒中; 性別; 危險因素

隨著人均壽命的不斷延長, 全球已快速步入老齡化社會。2009年聯合國人口數據顯示高齡老年人（≥80歲）較其他年齡組人口增長更為迅速。目前年齡≥80歲人口占全世界人口總數的1.5%, 約為10 200萬, 預計2050年將增至39 500萬[1]。我國的數據也是如此, 2010年6月全國老齡工作委員會辦公室發(fā)布的《2009年度中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示, 2009年全國80歲以上老年人口達到1899萬, 占老年人口的11.4%, 今后以每年大約100萬速度增加, 估計2015年將超過2600萬[2]。

描述人的年齡可以用生理年齡或心理年齡, 由于前者是客觀的量化指標, 因此常作為年齡分組的劃分依據。目前60和65歲以上都是國際通用的老年界定標準。在老年人群內部, 又進一步區(qū)分為年輕的老年人群、老年人群、老老年人群等, 其年齡分界并不統(tǒng)一?，F有的老老年人群臨床試驗涉及的年齡有75歲以上、80歲以上或85歲以上[3-5]。本研究選取較為常用的80歲以上標準作為老老年人群的定義。

年齡是卒中重要的獨立危險因素, 卒中發(fā)病率隨年齡增長而急劇增加。以往有數據顯示, 自55歲起年齡每增加10歲, 卒中發(fā)病率約增加1倍。高齡老年人群作為卒中發(fā)病率最高的人群, 其卒中發(fā)病率是普通人群的12倍[6]。因此迫切需要關注老老年這個數目越發(fā)龐大的群體。然而, 目前國內關于老老年缺血性卒中的報道較少。本研究對858例老老年（＞80歲）缺血性卒中患者的人口學和社會經濟學特征、危險因素及急性卒中治療Org10172試驗（trial of Org10172 in acute stroke treatment, TOAST）分型進行分析, 并與老年（66～80歲）缺血性卒中患者進行比較, 旨在提高對老老年首發(fā)缺血性卒中的認識, 并為臨床決策提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 對象

中國國家卒中登記數據庫（Chinese National Stroke Registry, CNSR）是由衛(wèi)生部發(fā)起的一項全國范圍內132家研究中心開展的急性卒中事件登記研究。該研究始于2007年, 旨在揭示我國急性卒中的管理現狀。從2007年9月至2008年8月, CNSR連續(xù)入組了符合以下條件的患者: （1）年齡＞18歲; （2）急性卒中事件（發(fā)病時間＜14 d）, 包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網膜下腔出血; （3）由急診或門診直接收入病房; （4）已簽署知情同意書。

選取CNSR中既往無卒中病史患者, ＞80歲為老老年組, 858例, 平均年齡（84.8±3.4）歲, 66～80歲為老年組, 3818例, 平均年齡（72.8±4.1）歲（圖1）。

圖1 研究流程圖

Figure 1 Research protocol

1.2 數據收集及質量控制

所有的研究者接受培訓后方可參與本登記研究。收集患者信息, 包括人口學特征、衛(wèi)生經濟學情況、既往病史、實驗室檢查、TOAST分型等。各種危險因素的定義和診斷標準參見CNSR已發(fā)表的文獻[7]。每個中心均有第三方機構派出的監(jiān)察員全程督查, 核實信息的真實性、準確性及完整性。專業(yè)的數據處理商負責向計算機錄中入數據。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者人口及社會經濟學資料比較

老老年組女性占多數, 老年組以男性患者居多, 二者存在顯著性差異（＜0.05）; 老老年組患者喪偶的比例明顯高于老年組患者（＜0.05）; 老老年組患者獨居或養(yǎng)老院居住的比例升高, 與他人一起生活的比例遠低于老年組患者（＜0.05）; 近3/4老老年組患者的受教育程度在小學或以下, 文化水平顯著低于老年組患者; 老老年組患者醫(yī)療保險水平明顯低于老年組患者; 衛(wèi)生經濟學方面, 兩組家庭月收入差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 兩組患者危險因素比較

對老老年組和老年組首發(fā)缺血性卒中的各種危險因素進行對比可見, 兩組的危險因素有明顯差異。高血壓、肥胖、冠心病、糖尿病、房顫依次為老老年組排名前5位的危險因素。老老年患者非代謝性危險因素如房顫的比例更高（＜0.001）; 而代謝相關的危險因素, 如肥胖、糖尿病、高脂血癥比例, 明顯低于老年患者（＜0.05）; 與行為相關的危險因素如吸煙亦明顯低于老年患者（＜0.001; 表2）。

2.3 兩組患者TOAST分型比較

綜合臨床資料對兩組患者進行TOAST分型, 信息齊全能夠分型者老老年組585例, 老年組2767例。結果顯示, 老老年缺血性卒中最常見的卒中亞型為大動脈粥樣硬化性卒中（60.9%）, 其次為心源性栓塞（19.0%）和小血管病變（17.3%）, 其他病因和不明原因者較為少見。而老年組最常見的卒中亞型同樣為大動脈粥樣硬化性卒中, 但小血管病變的比例遠高于心源性栓塞。兩組的TOAST分型存在顯著性差異（＜0.001; 表3）。

表1不同年齡組人口學及社會經濟學特征比較

Table 1 Demographic and socioeconomic characteristics of the different age groups

注: 與老年組比較,***＜0.001

表2 不同年齡組缺血性卒中患者危險因素比較

注: 與老年組比較,*＜0.05,**＜0.01,***＜0.001

表3 不同年齡組缺血性卒中的TOAST分型比較

注: 與老年組比較,***＜0.001

3 討 論

本研究發(fā)現, 老老年人群缺血性卒中女性比例高于男性, 而老年人群則男性比例高于女性。這一結論在以往的文獻中也有報道, 究其原因可能是因為女性預期壽命較長, 且在相同危險因素情況下, 女性缺血性卒中的發(fā)病年齡較遲[8,9]?？v觀人口學及社會經濟學特征, 兩組人群只有在家庭月收入方面無顯著性差異, 目前國內外相關文獻較少, 其原因可能是基本養(yǎng)老保險制度已經全面覆蓋65歲以上的人群, 也可能是收入數據由患者或其家屬提供, 缺乏客觀數據的支持。

本研究顯示, 無論是老老年, 還是老年缺血性卒中患者, 其首要危險因素均為高血壓。眾所周知, 高血壓是卒中重要的獨立危險因素。在所有腦血管病危險因素中, 高血壓的人群歸因危險度最高。流行病學研究表明, 70%的卒中為高血壓所致。高血壓患者的卒中風險分別為非高血壓患者和臨界高血壓患者的3～4倍和1.5倍[10]。有文獻報道, 對于80歲以下的人群, 高血壓是重要的危險因素, 但對于＞80歲的人群, 高血壓的危險度是降低的[11]。本文中老老年患者合并高血壓的比例低于老年患者, 但差異并不顯著, 推測可能是因為兩組人群樣本量不同導致的統(tǒng)計學偏倚所致。

此外, 值得關注的是, 老老年缺血性卒中患者合并房顫的比例明顯高于老年組患者。房顫是老年人最常見的心律失常之一, 且隨年齡增長發(fā)病率有增加的趨勢。文獻報道, 在人群中的房顫發(fā)病率為4%左右, 老年人的發(fā)病率則更高, 年齡＞75歲的老年人發(fā)病率為10%[12]。本研究發(fā)現, 既往合并房顫病史的老老年患者有106例, 占所有患者的12.35%, 與文獻報道比例相仿, 證實了房顫在老老年人群中的高發(fā)生率。

房顫同樣是卒中的獨立危險因素, 房顫患者卒中的危險性是竇性心律者的5～6倍。據美國弗明翰研究, 房顫患者發(fā)生卒中的危險性與年齡呈正相關, 50～59歲發(fā)病率為1.5%。80～89歲增至23.5%[13]。房顫的高發(fā)必然導致TOAST分型中心源性栓塞的比例增高, 我們的研究顯示, 老老年患者中心源性栓塞的比例明顯高于老年患者（18.97%10.12%）, 印證了這一觀點。國外文獻報道, 心源性栓塞是老老年最常見的卒中亞型[14], 推測其原因可能有3個: （1）輔助檢查資料不全導致本部分缺失值高達17%, 不可避免的產生了偏倚; （2）種族差異; （3）對房顫的認識不足, 相當一部分房顫尤其是陣發(fā)性房顫未能得到及時診斷。

老年人群是一個異質性群體, 老老年與年輕的老年人群和老年人群相比有很多病理生理和社會學方面的差異, 如卒中發(fā)生率高、合并癥多、獨居或喪偶者較多、經濟來源減少等。目前多數臨床登記研究及隨機對照試驗將年齡＞80歲列入排除標準, 所以其結論及相應的指南推薦也不能完全推廣至老老年患者, 故而我們對老老年缺血性卒中的臨床特點知之甚少, 而同時老老年缺血性卒中的治療沿用了來源于非老老年的循證學依據, 則可能會導致不良的臨床預后。因此, 本文研究老老年首發(fā)缺血性卒中患者在人口社會學特征、危險因素及TOAST分型區(qū)別于老年人群的特征, 對于臨床醫(yī)生以及政府決策具有一定的現實意義。

本研究亦存在一定的局限性。首先, 本登記研究旨在明確中國卒中現狀, 選取的醫(yī)院涵蓋全國各個地區(qū)和各種級別, 有些醫(yī)院受條件所限不能開展某些危險因素的檢測, 如同型半胱氨酸檢測等, 因此僅選取了較常見的危險因素, 如高血壓、糖尿病、房顫、高脂血癥等; 還有部分醫(yī)院不具備頭顱核磁血管成像、經食管超聲心動圖等輔助檢查, 無法完成TOAST分型。其次, 所有資料均來自住院患者, 一些病情較輕無需住院或病情過重迅速死亡的患者未能納入研究, 導致了取樣偏倚。最后, 由于缺血性卒中患者的年齡分布特點造成老老年組樣本數目遠小于老年組, 這在登記研究中是不可避免的, 無法給予矯正。以上這些都可能導致結論出現偏差。

盡管如此, 本研究結果揭示, 不同年齡組的老年缺血性卒中人群其性別組成和危險因素存在差別, 這對缺血性卒中的二級預防有著重要的指導意義。我們應當更加關注老老年女性, 在重視血壓達標的基礎上, 提高對老老年患者房顫的認識, 積極識別并給予充分的抗凝治療, 以期降低卒中的再發(fā)風險。

4 致 謝

感謝輝瑞中國高血壓研究基金項目（WS1930385）及輝瑞中國血脂異常與動脈粥樣硬化科研基金（WS1778944）對本研究工作的支持。

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[2] 全國老齡工作委員會辦公室. 2009年度中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL]. http://wenku.baidu.com/view/920705d6 3186bceb19e8bbc6.html, 2010.

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（編輯: 任開環(huán)）

Differences of socio-economic characteristics, risk factors and stroke subtype in very old Chinese patients with first-ever ischemic stroke ——a national multi- center cross-sectional survey by CNSR

SONG Tian, SHI Yuzhi, WANG Chunxue*, WANG Anxin, ZHAO Xingquan, WANG Yilong, WANG Yongjun

(Department of Neurology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

To analyze the differences of socio-economic characteristics, risk factors and TOAST subtype between very old patients and old patients with first-ever ischemic stroke (IS).A total of 858 very old patients and 3818 old patients in CNSR were collected from September 2007 to August 2008. Demographic and socio-economic characteristics included age, gender, marital status, living condition, educational level, family income and health insurance types. Risk factors, including hypertension (HT), obesity, coronary heart disease (CAD), diabetes mellitus (DM), atrial fibrillation (AF), smoking, family history of stroke, hyperlipidemia, heavy drinking and so on, were analyzed.Compared with old group, significant differences were observed in very old group in demographic and socio-economic characteristics such as average age, gender, marriage, living conditions, educational levels and medical insurance(＜0.05) except for monthly family income. Both two groups had the highest prevalence of HT. The rate of AF in very old group were higher than that in old group (= 0.0002). However, very old patients were less likely to have metabolic disorders such as obesity(= 0.0177), DM(＜0.0001), hyperlipidemia(＜0.0001) or bad behaviors such as smoking(＜0.0001) and heavy drinking(= 0.0004) compared with old patients. Cardiac embolism(CE) was significantly higher in very old patients(＜0.0001).There are differences on gender distribution and risk factors between old stroke patients below 80 and over 80 years. For very old patients, we should pay more attention to the risk of stroke in women and improve the understanding of AF and CE, so as to reduce the risk of recurrent stroke.

aged, 80 and over; ischemic stroke; gender; risk factors; TOAST subtype

(81071115)(Jing11-09)(2011-3-023)

R743.32

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00043

2011-12-31;

2012-02-28

國家自然科學基金(81071115); 北京市保健科研課題項目(京11-09); 北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)計劃(2011-3-023)

王春雪, Tel:010-67096548, E-mail: chunxue.sen@gmail.com