李文瑞

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院影像科,江蘇揚州,225001)

據報道[1-2],我國50～60歲以上中老年人群下肢血管疾病的發(fā)病率高達79.9%。數(shù)字減影血管造影(DSA)通常被認為是診斷下肢動脈性疾病的“金標準”[3]。本研究運用64排螺旋CT進行下肢動脈血管造影檢查,并做出總結,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2011年9月至今收治的有下肢動脈血管性疾病,并行64排螺旋CT檢查的患者進行篩選,選取其中具有代表性的15例。年齡42～81歲,中位年齡59.7歲;男9例,女6例;下肢動脈硬化10例,血栓閉塞性脈管炎5例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法:使用東芝公司Aquilion 64排螺旋CT進行掃描檢查。電壓120 kV,電流250～300 mA,層厚2.5 mm,探測器寬度20 mm,重建間隔0.625 mm,間隔0.625 mm。被檢者仰臥于掃描床上,足先進,下肢墊高與軀體保持同一水平,將踝關節(jié)內旋5～10°,以便于將下肢血管與脛腓骨重疊部分盡量分開,有利于更好地顯示小腿血管。先確定掃描范圍:自第3腰椎水平(臍上4 cm左右)至足背,先將次范圍進行平掃,然后使用高壓注射器由肘靜脈以4.0～4.3 mL/s的速度注入造影劑碘氟醇80～90 mL進行增強,延遲 8～10 s后,自動觸發(fā)掃描,掃描時間約為25～30 s。為了將下肢,尤其是足背動脈顯示地更清晰,通常在掃描開始2～3 s左右再行高壓注射,因為64排CT掃描速度要略快于造影劑到達靶血管的速度,常常會發(fā)生掃描結束,但靶血管內的造影劑濃度卻未能達到有效濃度,適時地延遲,巧妙地達到了血管顯影的最佳效果,平時不易觀察到的足背動脈分支都可以非常明確地顯示。

1.2.2 圖像處理:掃描結束后,原始數(shù)據減薄層厚傳至Aquilion工作站進行圖像后處理,其中包括多平面重建(MPR)、三維重建(SSD)、最大密度投影(MIP)等,全面評估下肢血管的狀況。可將下肢動脈劃分為腹動脈下段、髂總動脈、髂內動脈、髂外動脈、股淺動脈股深動脈、月國動脈、脛前動脈、脛腓感、脛后動脈及腓動脈這11個節(jié)段,每一動脈段按外周血管狹窄五級法分為:動脈管腔無狹窄,輕度狹窄,中度狹窄,重度狹窄及管腔完全閉塞[4-5]。其中MIP重建獲得的圖像類似于DSA。

2 結 果

15例患者在行64排螺旋CT下肢血管造影檢查的同時,均有手術、DSA或臨床證實。在檢查中,下肢血管造影圖像提供了不同動脈節(jié)段所存在的狹窄,甚至是閉塞。雙下肢動脈經過MPR、SSD、MIP處理后清晰顯示了動脈管壁情況:是否有毛糙、鈣化、狹窄,甚至閉塞,是否有側支循環(huán)形成,而SSD則顯示了雙下肢動脈的整體觀,對病變節(jié)段更易把握。本研究中,有5例患者同時進行DSA檢查,下肢血管造影結果顯示動脈的狹窄范圍、程度以及閉塞情況與DSA幾乎完全一致,符合率達到95%左右(不完全達到100%,與掃描時造影劑的顯示、充盈程度有關)。

3 討 論

有研究[6]曾用單排螺旋CT行下肢動脈血管成像,從腹股溝韌帶到小腿下段水平,2次掃描加上間隔時間,時間竟達129 s。單層螺旋CT雖然開創(chuàng)了容積掃描,但由于掃描速度慢,圖像時常會有運動偽影;Z軸空間分辨率低,常伴有階梯狀偽影和容積效應偽影;球管熱容量低,對大范圍的掃描難以形成完美圖像,所以限制了下肢成像的應用。64排螺旋CT則由于在Z軸上采用了64排探測器,因此Z軸上的空間分辨率得到了顯著提高,掃描速度也得到了極大的提高,在很短的時間里就可采集到各向同性的資料及更高的分辨率,克服了單層螺旋CT的缺陷[5]。

東芝Aquilion 64排螺旋CT的后處理軟件中包括 SSD、MPR、模擬內鏡(VE)、MIP等,其中MIP對于顯示血管的走行,判斷管壁的管徑狹窄與否,以及血管的通暢程度都有極強的能力[6]。結合3D以及軸位像觀察血管時,血管的鈣化斑、血栓、管徑的粗細顯示得更為清晰。

其次,64排螺旋CT成功完成下肢血管造影的掃描,還得益于合理的技術參數(shù)、造影劑的劑量、掃描范圍以及延遲時間,另外,根據每個患者的具體情況,如體質量、年齡、心功能等適當調整也很重要。①確定掃描范圍:要將目標血管和病變血管包含在掃描范之內。②選擇合適的掃描模式:東芝Aquilion64排螺旋CT以其極快的掃描速度,克服了減少掃描時間或增加掃描范圍而增大螺距的矛盾,調節(jié)準直器寬度和探測器相結合,獲取了供重建所需的不同層厚的橫斷面圖像。③造影劑的劑量和注射速度:要想使下肢血管造影獲取成功圖像,需要觀察血管內的造影劑濃度和注射速率,在相同的注射速率下,造影劑量大,血管內濃度就高,延遲時間長,就可以到達下肢末梢的細小動脈;相同的造影劑量下,注射速度快,血管內造影劑濃度就高,細小動脈也就顯示地更為清晰;但造影劑注射速率以及劑量并非可以隨意增加與更改的,過快的速率和過高的劑量都會增加過敏和不良反應的風險,因此一般選擇造影劑70～90 mL,以 4.0～4.3 mL/s的注射速率[7-8],相比單層螺旋CT減少了30～40 mL的量,降低了各種不良反應的發(fā)生率。④掃描延遲時間:合理的掃描延遲時間也是下肢血管得到有效顯示的保證,延遲時間過長則錯過了動脈強化的高峰期,造成靜脈顯影影響圖像質量,若過短,則會引起下肢血管未達到有效濃度,血管充盈不良,CT值偏低。一般采用對比劑自動觸發(fā)掃描,先選定監(jiān)測層,然后開始注射造影劑,當檢測層CT值達到預設閾值時,自動啟動掃描程序。在設定監(jiān)測層時,要避開血管壁的鈣化,以引起容積效應,對感興趣區(qū)的閾值產生影響。

64排螺旋CT在本研究的病例中發(fā)揮了積極作用,其中多發(fā)性大動脈炎、下肢動脈硬化、以及血栓閉塞性脈管炎都顯示了其獨有的影像特征。所示為兩側髂總動脈、髂內外動脈、股動脈及月國動脈多發(fā)混合性斑塊形成,伴管腔不同程度狹窄,左側髂總動脈閉塞,周圍有側支循環(huán)形成,是典型的下肢動脈硬化閉塞癥的表現(xiàn)。所示為兩側髂總動脈、股動脈遠端、月國動脈、脛前動脈、腓動脈、脛后動脈及左側髂內動脈多發(fā)鈣化及混合性斑塊,右側脛后動脈及腓動脈近端斷續(xù)顯影,影像學表現(xiàn)符合下肢動脈硬化癥。

在下肢動脈疾病中,影像學上較有特征的還是硬化和閉塞,多發(fā)性大動脈炎大多要結合臨床和生化檢查,它在影像學上表現(xiàn)為病變范圍廣泛,動脈管壁狹窄,長累及全身胸主動脈、腹主動脈、雙側髂總動脈、髂內外動脈以及下肢動脈。下肢動脈硬化主要在影像學上表現(xiàn)為動脈管徑變細、變窄、甚至閉塞,管壁有散在鈣化,病變管壁毛糙。血栓閉塞性脈管炎影像學表現(xiàn)為閉塞血管周圍有豐富的側支循環(huán),在圖像后處理方式中,MIP被認為是顯示血管狹窄和閉塞的最好方式,其顯示能力甚至優(yōu)于DSA。

[1]吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學.第五版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:923.

[2]沈宗林.主動脈外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:375.

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[4]鄭敏文,孫立軍,宦怡,等.下肢動脈電子束CT血管造影及三維成像初探[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2003,14(60):428.

[5]Duddalwar V A.M ultislice CT angiography:a practical guide to CT angiography in vascularimaging and intervention[J].Br J Radiol,2004,77 spec(1):S27.

[6]Lawrence L A,Kim D,Kent K C,et al.Lower ex tremity spiral CT angiography versus catheter angiography[J].Radiology,1995,194(3):903.

[7]孫明華,林濤,王韶穎,等.16層CT血管造影在下肢動脈硬化閉塞癥中的診斷價值[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志,2004,10(3):190.

[8]潘愛珍,甘毅,羅燦華.16排CT用于腹主動脈及下肢動脈阻塞性病變的成像研究[J].中國醫(yī)學影像技術,2004,20(6):894.