寧夏自治區(qū)石嘴山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （石嘴山753200）

樊繼軍 段 強▲ 席學禮 謝丙豪 董 磊 陳 磊 方占海 姬 明

近些年來，隨著多排螺旋CT和計算機軟件的不斷開發(fā)和利用，三維CT血管成像（3D-CTA）因其諸多優(yōu)點正越來越多的被應用于臨床，用于診斷并指導顱內動脈瘤的治療。本文對臨床懷疑為顱內動脈瘤的32例患者行3D-CTA掃描，并進行圖像的容積重建（VR）。探討3D-CTA在顱內動脈瘤診斷和治療中的應用。

資料和方法

1 一般資料 收集2008年10月至2011年9月間在我院就診，臨床疑診為顱內動脈瘤的32例患者，其中男性17例，女性15例，年齡41～68歲，平均51歲。32例患者中以急性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院28例，以顱內血腫入院2例，以頭痛入院1例，以眼瞼下垂入院1例。Hunt-Hess分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級10例，Ⅲ級5例，Ⅳ～Ⅴ級2例。

2 掃描方法 32例患者均于發(fā)病2h至24h內使用Philips 16層螺旋CT掃描機進行3D-CTA檢查。掃描前先行頭顱定位，取平行前顱底的鞍底為起始面，視積血腦池部位向上掃描，一般為7c m。經(jīng)肘靜脈由高壓注射器注入碘普羅胺注射液100 ml，注射速度2.5 ml／s。掃描條件為140KV，250 mA，層厚1.5 mm，螺距1，重建間隔1 mm。將掃描數(shù)據(jù)傳輸至計算機工作站進行VR重建。

3 圖像分析與評估 由經(jīng)驗豐富的放射科和神經(jīng)外科醫(yī)生對原始圖像進行分析：剪切，去除露骨，遮擋血管；對Villis環(huán)周圍諸血管逐條梳理，找出動脈瘤及載瘤血管；從不同角度觀察，測量瘤體，瘤頸，指向，子瘤及有無分葉，毗鄰血管，與骨質的關系，模擬手術入路。

結 果

本組32例患者3D-CTA共檢出31例37個顱內動脈瘤。大小在4～11 mm范圍內。其中前交通動脈瘤19例，大腦中動脈動脈瘤11例，頸內動脈顱內段動脈瘤3例，后交通動脈瘤3例，基底動脈分叉處動脈瘤1例。多發(fā)動脈瘤患者5位，其中4位是前交通動脈伴大腦中動脈各一個動脈瘤，一位是雙側大腦中動脈伴后交通動脈各一個動脈瘤。1例3D-CTA陰性者后經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）診斷為大腦后動脈動脈瘤。32例患者中2例Hunt-HessⅣ-Ⅴ級者因拒絕手術死亡。4例家屬要求轉入上級醫(yī)院行介入或手術治療。余26例行開顱動脈瘤夾閉手術。手術中參照術前圖像分析結果，按模擬手術入路逐步操作。解剖載瘤動脈暴露瘤頸，動脈瘤夾夾閉動脈瘤。術后復查CTA清楚的顯示了動脈瘤夾及載瘤動脈的情況。26例患者共夾閉29個動脈瘤。手術后恢復良好19例，生活自理6例，重度殘疾1例。

討 論

顱內動脈瘤是神經(jīng)外科常見病，約80%～90%破裂后造成急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，2周累計再出血率約為20%，再出血病死率達70%［1］。自從1927年Moniz發(fā)明了腦血管造影術后，至今80余年的時間里一直是顱內動脈瘤診斷的“金標準”，尤其是DSA出現(xiàn)后更加鞏固了這一地位。近幾年，3D-CTA作為一種無創(chuàng)血管檢查技術對顱內動脈瘤的早期診斷和指導治療很受重視。2004年美國馬薩諸塞州總醫(yī)院Hoh等認為對于破裂和非破裂動脈瘤在診斷和制定治療計劃時3D-CTA可以取代DSA；在沒有進行DSA檢查的情況下，基于3D-CTA直接進行治療也是安全和可靠的［2］。

3 D-CTA在顱內動脈瘤破裂急性期診斷時的快捷、簡便、安全、經(jīng)濟已經(jīng)得到廣泛認可。急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院后無需特殊準備便可進行3D-CTA檢查。我院32例患者檢查平均耗時不超過30 min，這就能最大限度為患者爭取治療時間。DSA是一項有創(chuàng)性操作，存在較多禁忌證，操作頻繁，耗時長，費用高，受輻射量大。文獻報道，DSA有1%的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和0.5%的永久性神經(jīng)功能缺失的危險。在出血的最初6h內，DSA檢查有可能誘發(fā)腦血管痙攣，動脈瘤破裂再出血［3］。本組病人在行3DCTA檢查過程中無一例出現(xiàn)動脈瘤再次破裂。當患者病情危重（Hunt-HessⅣ-Ⅴ級）不能行DSA檢查，也可以行3D-CTA檢查，以明確診斷［4］。

3 D-CTA診斷顱內動脈瘤最近的文獻報道敏感性在96%～100%之間，特異性在98%～100%之間［5］。本組32例患者經(jīng)3D-CTA共發(fā)現(xiàn)37個動脈瘤，除死亡及轉上級醫(yī)院治療的6例外，剩余26例29個動脈瘤均在手術中證實。顱內動脈瘤好發(fā)于顱底動脈環(huán)的大動脈分叉或分支處（92.2%）。前交通動脈，頸內動脈顱內段，后交通動脈，大腦中動脈分叉部，基底動脈分叉處均為好發(fā)部位，約占顱內動脈瘤70%。3DCTA依據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血范圍平掃定位，掃描范圍可以完全包括這些好發(fā)部位。VR技術是最新，最復雜的重建技術，它將以往的表面遮蓋法重建（SSD），最大密度投影重建（MIP）等技術結合［6］。使圖像更清晰，更有立體感。閱片者可以在計算機上隨意多角度旋轉，梳理載瘤動脈，觀察瘤體大小、位置、形態(tài)、指向，與周圍毗鄰血管及顱底骨質結構的關系。測量相關數(shù)據(jù)，為術前準備動脈瘤夾（包括臨時阻斷夾），術中選取合適動脈瘤夾作準備。本組患者術中最終選取的動脈瘤夾均在術前準備的范圍內。即節(jié)約了手術時間又避免了反復換夾導致瘤體破裂出血。手術醫(yī)生手術前應該親自觀察、測量VR圖像，在三維影像下虛擬手術入路，在這個過程中術者術前腦海中就已經(jīng)建立動脈瘤的立體形象，做到心中有數(shù)從而手術中減少盲目、無效操作，縮短手術時間，取得滿意效果。本組26例29個動脈瘤術中所見均與術前VR圖像指導相一致。

本組1例3D-CTA陰性，后經(jīng)DSA確診為大腦后動脈動脈瘤。我們認為這主要因為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱內血管會出現(xiàn)痙攣、變細，尤其是載瘤動脈［6］。當3D-CTA掃描層厚小于血管直徑時由于容積效應，血管清晰度會降低。另外，顱底骨質及顱內鈣化在VR圖像重建過程中會產(chǎn)生偽影，影響動脈瘤的檢出率，這與Song等的觀點相一致［7］。DSA是加壓血管造影，對腦動脈末梢及側枝循環(huán)了解更優(yōu)于3 DCTA。作者體會這對手術中血管阻斷部位，阻斷時間，判斷手術后血流代償十分有意義。本組4例因家屬要求轉上級醫(yī)院，因為已經(jīng)行3D-CTA檢查確定了動脈瘤，所以轉診過程中避免了誘發(fā)瘤體破裂的誘因，使患者安全轉院。也為上級醫(yī)院治療爭取了時間。所以在一些基層醫(yī)院無DSA情況下，3D-CTA更是篩查、診斷動脈瘤的首選方法。3D-CTA作為一種無創(chuàng)檢查可廣泛用于腦血管病手術后隨訪。本組患者術后均行3D-CTA復查、隨診效果滿意。

綜上所述，我們認為3 D-CTA在顱內動脈瘤診斷和指導治療中意義非凡。尤其是對急性發(fā)病，高度懷疑顱內動脈瘤破例出血的患者更實用。在基層醫(yī)院無DSA情況下應首選。

［1］沈建康.顱內動脈瘤手術治療的現(xiàn)狀和前景.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21：641-642.

［2］Hoh BL，Cheung AC，Rabinov JD，etal.Results of a prospective protocol of computed tomographic angiography in place of catheter angiography as the only diagnostic and pretreat ment planning study for cerebral aneurys ms by a co mbined neurovascular tea m.Neurosurger y，2004，54：1329-1342.

［3］Heiser man JE，Dean BL，Hodak JA，etal.Neurologic co mplications of cerebral angiography.AJNR Am J Neuroradiol，2007，15：1401-1411.

［4］Goddard AJ，Tan G，Becker J.Co mputed to mography angiography for the detection and characterization of intracranial abeurys ms：current status.Clin Radiol，2005，60：1221-1236.

［5］諸葛啟訓，陳偉建.3D-CTA在急性破裂顱內動脈瘤診斷和治療中的應用.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23：403-406.

［6］方 兵，蔣定堯，晁 明，等.應用容積重建成像三維CT血管造影方法診斷顱內動脈瘤.中華醫(yī)學雜志，2003，83：1867-1870.

［7］Song JK，Nii mi Y，Bris man JL，etal.Si multaneous bilateral inter nal carotid arterd 3Drotational angiography Am J Neuroradiol，2004，25：1787-1789.