西安市第四醫(yī)院婦科 （西安710004）

張順倉(cāng) 李東紅 梁 軍 呼紅英 張曉星 武 兵

盆腔器官脫垂（POP）是嚴(yán)重影響中老年婦女健康和生活質(zhì)量的常見(jiàn)病。女性發(fā)生盆腔臟器脫垂的危險(xiǎn)性達(dá)30%～50%［1］，而子宮切除術(shù)后陰道殘斷脫垂的發(fā)生率達(dá)0.2%～43%［2］，特別是子宮脫垂患者單獨(dú)行子宮切除后陰道殘斷脫垂的發(fā)生率更高。目前治療陰道頂端脫垂的手術(shù)方法眾多，其中骶棘韌帶固定術(shù)能維持陰道的正常解剖軸向，保留陰道的功能，不影響患者的性生活，是一種理想的手術(shù)方式。骶棘韌帶固定術(shù)有經(jīng)腹和經(jīng)陰道途徑，經(jīng)腹手術(shù)手術(shù)視野暴露清楚，操作簡(jiǎn)單，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。經(jīng)陰道的骶棘韌帶固定術(shù)（VSSLF）具有操作簡(jiǎn)單創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被用于盆底重建。我院于2009年2月至2010年10月采用經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)治療陰道頂端脫垂患者45例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 45例患者，年齡49～75歲，平均55.6歲；44例已絕經(jīng)，產(chǎn)次1～7次，平均3.51次。采用盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）進(jìn)行分期［3］，Ⅳ度8例、Ⅲ度30例、Ⅱ度7例，45例中陰道頂端脫垂2例，子宮脫垂43例。45例均合并有不同程度的陰道前壁和（或）后壁脫垂，13例合并張力性尿失禁。合并有高血壓病9例、糖尿病7例。

2 手術(shù)方法 采用全麻、腰硬膜聯(lián)合麻醉?；颊呷“螂捉厥唬渲?8例按常規(guī)方法行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，然后行經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)：陰道頂端脫垂7例于一側(cè)陰道后壁頂部下方1c m粘膜下注入生理鹽水200 ml，并逐漸向直腸側(cè)間隙深入，一邊注水一邊進(jìn)針，注水量達(dá)200 ml，縱行切開(kāi)陰道后壁黏膜2c m；用吸引器分離陰道壁和直腸間隙，中號(hào)S拉勾將直腸壁向?qū)?cè)推移，陰道平板拉勾顯露陰道側(cè)后壁，吸引器很容易進(jìn)入直腸側(cè)間隙，即可觸及坐骨棘；置入陰道前后壁拉鉤，暴露坐骨棘與第四、第五骶骨側(cè)緣之間的骶棘韌帶；自骶棘韌帶距坐骨棘突內(nèi)側(cè)1.0～1.5c m處，縫合2針，第2針縫合于第1針內(nèi)約1c m處，固定陰道頂端（保留子宮者則將縫線縫合于同側(cè)的骶主韌帶上）。一般僅行單側(cè)的SSLF即可達(dá)到目的，因大多數(shù)人習(xí)慣用右手，加之左側(cè)有乙狀結(jié)腸，所以，多數(shù)選用右側(cè)SSLF。如果陰道頂端組織足夠?qū)?，也可行雙側(cè)SSLF。SSLF操作一般不困難，有其他盆腔器官脫垂可同時(shí)行相應(yīng)的矯正術(shù)。

3 結(jié) 果 45例盆腔器官脫垂患者均成功實(shí)施了經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)，45例均同時(shí)進(jìn)行了陰道前壁和（或）后壁修補(bǔ)術(shù)，10例有壓力性尿失禁者同時(shí)進(jìn)行了尿道后韌帶折疊術(shù)。術(shù)中出血量50～150 ml，平均120 ml，45例患者中無(wú)1例發(fā)生術(shù)中、術(shù)后大出血或臟器損傷。有3例術(shù)后腰骶部和臀部疼痛，但術(shù)后2～3周均癥狀緩解。45例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后病率8.6%（3例），所有患者的陰部突出、下墜感消失，有性生活者感到其質(zhì)量明顯改善。術(shù)后無(wú)1例復(fù)發(fā)，目前隨訪時(shí)間達(dá)24個(gè)月者35例，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，陰道頂端及子宮按照POP-Q分度法均為0度，其余患者在密切隨訪中。

討 論

1 骶棘韌帶的解剖特點(diǎn) 骶棘韌帶位于盆腔后半部側(cè)，位置恒定，粗壯有力，是陰道殘斷懸吊的有效附著點(diǎn)。1958年德國(guó)的Seder即描述了骶棘韌帶固定術(shù)。1971年美國(guó)Nichols等詳細(xì)報(bào)道了骶棘韌帶固定術(shù)治療陰道穹隆和子宮脫垂，使得該技術(shù)得到推廣。2004年我國(guó)魯永鮮報(bào)道了陰式子宮切除同時(shí)行骶棘韌帶固定術(shù)治療盆腔器官脫垂［4］。骶棘韌帶懸吊術(shù)是將陰道頂端懸吊于骶棘韌帶，同時(shí)將陰道上段提高至肛提肌板以上。在治療陰道穹隆和子宮脫垂短期有效率達(dá)90%以上，即使在4年后其有效率維持在80%左右［5］。目前經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)治療陰道穹隆脫垂的效果沒(méi)有任何爭(zhēng)議，是治療陰道穹隆脫垂的有效方法［6］。由于子宮切除術(shù)后陰道穹隆脫垂發(fā)生率較高，目前有人報(bào)道，骶棘韌帶懸吊術(shù)和作為子宮切除術(shù)的一種輔助手段以防止術(shù)后發(fā)生陰道穹隆脫垂但也有不同觀點(diǎn)。

2 經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn) ①操作簡(jiǎn)單，易于掌握，手術(shù)安全并發(fā)癥少。②局部創(chuàng)傷小，出血少，效果持久。③術(shù)后陰道有足夠的長(zhǎng)度，能保留陰道功能，維持陰道的正常解剖軸向以及能恢復(fù)滿意的性生活等，也可以保留子宮。不需要游離正常陰道粘膜，局部創(chuàng)傷小，效果相對(duì)持久可靠。④骶棘韌帶位于正常宮頸的穹窿部位，懸吊后可以恢復(fù)陰道穹窿的正常解剖位置。⑤手術(shù)時(shí)可以同時(shí)矯正尿失禁與腸膨出，是首先考慮的手術(shù)途徑，尤其適用于老年體弱的患者。⑥網(wǎng)片在盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但網(wǎng)片存在價(jià)格昂貴，且術(shù)后可有網(wǎng)片侵蝕、感染、陰道分泌物增多、陰道僵硬、膀胱排空和排便障礙、性交不適等并發(fā)癥發(fā)生。本術(shù)式術(shù)中用10號(hào)不可吸收線固定陰道頂端，形成牢固的瘢痕粘連，費(fèi)用低，較少存在上述并發(fā)癥，本組有3例術(shù)后腰骶部疼痛，但術(shù)后2～3周左右均癥狀緩解。⑦與腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(shù)比較，該術(shù)式能用手直接從陰道觸摸到骶棘韌帶，能直接辨認(rèn)骶棘韌帶，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性；與經(jīng)腹部骶棘韌帶固定術(shù)比較，該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)腹部瘢痕，術(shù)后無(wú)腸粘連或腹痛等并發(fā)癥；從并發(fā)癥和患者短期恢復(fù)情況上看，經(jīng)陰道途經(jīng)明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，但是否比腹腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，因缺乏比較資料而仍有爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究。本組45例患者均經(jīng)陰道完成該手術(shù)，無(wú)1例發(fā)生術(shù)中大出血，術(shù)中、術(shù)后無(wú)1例需要輸血，術(shù)后隨訪主觀治愈率及客觀治愈率均為100%，目前隨訪時(shí)間達(dá)24個(gè)月者有35例，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，提示經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)是安全有效的。

3 經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)要點(diǎn)和技巧 經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)有兩個(gè)難點(diǎn)：一是骶棘韌帶的分離暴露，二是縫合。骶棘韌帶走行于尾骨肌內(nèi)，從坐骨棘向后延伸到骶骨，位置較深，靠近盆腔的后壁，骶棘韌帶周?chē)兄蹦c和豐富的血管神經(jīng)，術(shù)中有血管神經(jīng)損傷和直腸周?chē)[的可能，操作不當(dāng)可能有直腸穿孔、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈出血、骶叢血管損傷、坐骨神經(jīng)和陰部神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在切開(kāi)陰道粘膜前，在陰道后壁直腸旁與盆壁間隙之間注入生理鹽水200 ml，以液體分離其間隙，可以更好地暴露骶棘韌帶并明顯減少術(shù)中出血。術(shù)中應(yīng)避免不適宜牽扯和切除，減少和避免術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中中號(hào)S拉勾將直腸拉向內(nèi)上方，陰道平板拉勾自骶棘韌帶下暴露陰道及盆腔后壁，充分暴露右側(cè)骶棘韌帶，判斷坐骨棘的具體部位。明確坐骨棘后，用組織鉗鉗夾骶棘韌帶，組織固定有力?？p合骶棘韌帶時(shí)進(jìn)針的深淺、距離要合適，縫合過(guò)深，可能會(huì)損傷坐骨神經(jīng)和血管，造成術(shù)后一側(cè)大腿疼痛和術(shù)中大出血，縫合過(guò)淺，則強(qiáng)度不夠，容易發(fā)生撕裂，導(dǎo)致手術(shù)失敗，一般縫合厚度在5～10 mm為宜。我們認(rèn)為，常規(guī)縫合1針，但重度脫垂或重度子宮脫垂應(yīng)縫合2針，以增加其接觸面達(dá)到加強(qiáng)其支撐的效果，第1針要距離坐骨棘1.5c m處，第2針位于第1針內(nèi)約1.0c m處，避免損傷陰部神經(jīng)和血管?？p合骶棘韌帶前應(yīng)先用組織鉗將其鉗夾牽拉以確認(rèn)是否為骶棘韌帶，避免將縫線未縫合到骶棘韌帶而僅僅縫合在周?chē)钅そM織上。縫線不宜用吸收線，應(yīng)用不可吸收的、有足夠強(qiáng)度的10號(hào)絲線。在手術(shù)中要特別注意對(duì)陰道結(jié)構(gòu)及其周?chē)M織、筋膜和韌帶的保護(hù)和恢復(fù)?？p合時(shí)骶棘韌帶縫合的一針是關(guān)鍵，縫合時(shí)縫合深度必須合適，縫合過(guò)淺，可能造成強(qiáng)度不夠，容易發(fā)生撕裂，而導(dǎo)致手術(shù)失敗，縫合過(guò)深容易損傷坐骨神經(jīng)和血管，我們的體會(huì)是縫針穿過(guò)骶棘韌帶的2／3厚度即可，縫針穿過(guò)后可提拉縫線，這時(shí)縫線無(wú)法從骶棘韌帶上撕脫。本組45例患者術(shù)中無(wú)1例患者發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷和術(shù)中大出血。用非吸收線穿過(guò)陰道壁，縫合的深度必須足夠，需穿過(guò)陰道粘膜下層，但勿縫穿粘膜層，縫合的張力必須合適，如果縫合后張力過(guò)大就可能發(fā)生術(shù)后疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活，尤其是性生活。張力過(guò)小，就可能達(dá)不到治療效果。我們的體會(huì)是縫合后手觸陰道頂端無(wú)明顯張力為佳。經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)往往只懸吊一側(cè)骶棘韌帶，本組45例患者中，有3例出現(xiàn)術(shù)后牽拉樣疼痛。

總之，隨著人口的老齡化和生活水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，POP患者的就診率也逐年上升。經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)為盆底重建提供了一種安全、簡(jiǎn)單、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式。但術(shù)者必須熟悉盆底結(jié)構(gòu)，必須有熟練的經(jīng)陰道手術(shù)技能。

［1］Flynn BJ，Webster GD.Surgical management of the apical vaginal defect［J］.Curr Opin Urol，2002，12（4）：353-358.

［2］Toozs-Hobson P，Cardozo L.Management of vaginal vault pr olapse［J］.Br J Obstet Gynaecol，1998，105（1）：13-17.

［3］樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：343-344.

［4］魯永鮮，劉 憙，周 寧，等.陰式子宮切除同時(shí)行骶棘韌帶固定術(shù)治療盆腔器官脫垂［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39：627-628.

［5］Hewson AD.Transvaginal sacrospinous colpopexy for posthysterecto my vault prolapse［J］.Aust NZJ Obstet Gynecol，1998，38：318-324.

［6］Cr uikshank SH，Muniz M.Outco mes study：A co mparison of cure rates in 695 patients under going sacrospinous ligament fixation alone and with other site-specific procedures-A 16-year st udy［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188（6）：1905-1515.