宋慶華,趙望明,許安榮,王子霄,李玉斌

(東風汽車公司茅箭醫(yī)院骨科,湖北 十堰 442012)

骨折術后感染一直是骨科醫(yī)生治療的難點和重點。而且也給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔和心理負擔,嚴重者甚至帶來生命威脅。如何能簡單有效治療骨折術后感染也一直是骨科醫(yī)生探討研究的課題。我院從2008年6月至2011年8月采用萬古霉素骨水泥技術治療骨折術后感染患者 12例,取得了理想的治療效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有病例12例,男9例,女3例;年齡21～50歲,平均37.3歲。其中股骨 4例,肱骨 2例,鎖骨 2例,脛骨4例。所有病例均為骨折術后感染。感染治療時間最早為骨折術后 3 d,最晚為骨折術后 6個月,其中有 4例患者是由外院轉入我院治療。術前均行傷口和竇道分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏實驗,共有7例培養(yǎng)陽性,其中表皮葡萄球菌 3例,腸球菌 2例,金葡菌 2例,所有細菌均對萬古霉素敏感。術前均行 X攝片,觀察內固定物的情況和評估感染范圍,其中有 3例發(fā)現(xiàn)內固定物松動和斷裂,9例內固定物固定可靠。內固定失效病例術前備外固定支架,術后外固定支架固定骨折端。

1.2 手術方法 a)麻醉成功后,于感染病灶范圍行手術切口,有竇道者常規(guī)切除竇道,行感染病灶擴創(chuàng),內固定物失效病例取出內固定物,并再次行病灶組織做細菌培養(yǎng)+藥敏實驗,擴創(chuàng)要注意徹底清除軟組織夾層感染灶,骨折髓腔內感染灶要行局部骨皮質開窗擴髓,范圍大于病灶范圍,并徹底清除髓腔內病灶組織,清除死骨和硬化骨。用碘伏原液行傷口浸泡 5min,而后用大量生理鹽水反復沖洗傷口,然后再次檢查傷口,盡量做到不留一個可疑感染灶,取出內固定的病例用外固定支架固定骨折端。b)用骨水泥和萬古霉素配置成40∶2的骨水泥珠鏈或者間隔,凝固后備用。c)放置做好的萬古霉素骨水泥,髓腔內于開窗處放置骨水泥珠鏈,尾端留置于皮下,方便取出珠鏈。軟組織夾層內也要放置珠鏈或間隔。d)沖洗傷口后 ,留置負壓引流管,逐層關閉傷口。其中 1例放置于髓腔的珠鏈于 6周后在局麻下小切口取出珠鏈。

1.3 術后處理 a)根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結果選用敏感抗生素或萬古霉素靜脈滴注7～15d。于術后3 d、1周、2周、6周行血沉、C反應蛋白、血常規(guī)檢查。觀察發(fā)現(xiàn)術后第 3天 C反應蛋白明顯下降,2周時 C反應蛋白基本恢復正常,血沉也明顯下降。6周時血沉、C反應蛋白基本全部正常。b)術后 2～3d開始指導肌肉功能鍛煉,1周左右指導肢體功能鍛煉。

2 結 果

所有病例均獲得隨訪,隨訪時間3～14個月。全部患者術后 3個月攝片結果均未見明顯感染灶,并且可見骨折端有大量骨痂生長。其中有 7例患者行了二次取內固定物手術。

3 討 論

3.1 骨髓炎治療的現(xiàn)狀 骨髓炎目前治療以清創(chuàng)后使用抗生素骨水泥和抗生素鹽水灌洗引流兩種治療方式為常用的主要治療手段。但是抗生素鹽水灌洗引流,治療時間長、患者痛苦、護理困難、細菌容易產(chǎn)生耐藥、引流管容易堵塞、髓內感染灶難以引流、患者體液丟失多,需要補充大量的液體及蛋白,治療費用高。而抗生素骨水泥可以一次完成手術,關閉手術傷口,術后患者可以活動,護理簡單。

3.2 抗生素骨水泥治療骨髓炎臨床應用現(xiàn)狀 抗生素骨水泥自從 1970年 Buchholz等[1]開始應用至今,已經(jīng)獲得了大量的成功病例,方法也出現(xiàn)了很多改進,并且已有大量的學者對此做了大量的基礎研究,已經(jīng)證實是一種有效可靠的治療方法,并且已被廣泛臨床應用于治療關節(jié)置換和骨折術后感染,并且獲得理想的治療效果。局部應用抗生素骨水泥在治療及預防骨與關節(jié)感染的作用及優(yōu)點得到廣泛認同。

3.3 萬古霉素骨水泥應用的優(yōu)點 a)萬古霉素具有安全性高、熱穩(wěn)定性好、低過敏性、水溶性、抗菌譜廣等基本要求[2]。張明磊等[3]對萬古霉素骨水泥實驗研究結果認為 40g骨水泥中加入 1.5～2.0g萬古霉素為宜,對骨水泥的物理和力學特性沒有明顯的影響,而且抗生素可以有效持續(xù)的釋放,其釋放初期呈爆發(fā)式釋藥,有利于早期殺菌,釋放中期抗生素濃度逐漸下降,有利于長期抑菌。b)萬古霉素骨水泥屬于局部使用抗生素,這使得它具有局部用藥的優(yōu)勢。栗向東等[4]對抗生素局部用藥優(yōu)勢做出了描述,a)可以準確地在所需部位投藥,形成幾十倍甚至幾百倍高于全身應用抗生素時的藥物濃度;b)可以在局部迅速達到峰值藥物濃度;c)雖然局部藥物濃度極高但用藥總量及進入血液循環(huán)的藥量少于全身用藥,因而不會對全身重要臟器產(chǎn)生毒副作用;d)可以直接作用于病變部位,不需血液將藥物攜帶至這一區(qū)域,因此病變局部的缺血不致影響療效。c)目前常用的抗生素骨水泥由于細菌抗藥性的增加,萬古霉素成為惟一公認的能夠有效治療金黃色葡萄球菌感染的藥物[5]。d)Calhoun等[6]認為骨折端使用抗生素骨水泥不影響骨折的愈合,而且對骨折端有“自動清創(chuàng)”的作用。e)萬古霉素骨水泥局部釋放時間長,6個月后仍然能在局部組織檢測到萬古霉素[7]。

3.4 手術清創(chuàng)的重要性 感染病灶的徹底清創(chuàng),清除壞死組織、死骨、瘢痕組織、炎性肉芽組織同樣重要。唐輝等[8]對慢性骨髓炎的清創(chuàng)處理,消滅細菌生物膜的重要性做出了描述,認為徹底清創(chuàng)是治療慢性骨髓炎的重要措施。連坡等[9]也強調了清創(chuàng)和局部使用抗生素治療骨髓炎的重要性。Ceffa等[10]認為只有徹底清創(chuàng),才有治愈感染的可能,才能使萬古霉素骨水泥后續(xù)治療發(fā)揮最大的效應。

3.5 感染指標的監(jiān)測問題 連坡等[9]認為 C反應蛋白與感染呈正相關,其水平變化和感染變化基本一致。王子明等[11]實驗結果提示:術后3dC反應蛋白水平持續(xù)升高或居高不下則提示存在著感染,C反應蛋白逐漸下降則提示感染逐漸減輕。血沉也可以監(jiān)測感染變化,但是不夠敏感[12],感染早期升高不如 C反應蛋白快,但是感染控制后恢復至正常時間較長。這和我們監(jiān)測的結果基本一致。所以根據(jù)這個結果,我們認為術后2周C反應蛋白基本恢復正常時,則說明感染基本得到有效控制,這時不必要繼續(xù)全身使用抗生素,6周時C反應蛋白和血沉均恢復正常時,感染已治愈,這時部分患者可以行二次手術,取出髓腔內放置的萬古霉素珠鏈或者重新行骨折內固定。陳華等[13]對15例股骨骨折髓內釘術后感染采用了擴創(chuàng)后髓內置入慶大霉素骨水泥珠鏈治療感染后,后期再次使用髓內釘固定同樣取得了滿意的療效,但是隨著慶大霉素耐藥菌株的出現(xiàn),萬古霉素骨水泥優(yōu)于慶大霉素骨水泥。

綜上所述,我們的經(jīng)驗是骨折術后感染早期行感染病灶擴創(chuàng),清除壞死組織和死骨,合理的使用1∶20的萬古霉素骨水泥是治療骨髓炎的一種安全、有效的治療手段。但是我們的病例數(shù)有限,尤其缺乏對萬古霉素耐藥的細菌感染的骨髓炎病例,這就使得我們需要對這種治療方法進行進一步的研究和探討。

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