張毅,黃繼春

(河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科,河北 廊坊 065000)

足母外翻是成年女性的常見足病 ,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。被推薦用于足母外翻治療的手術(shù)方法很多,其主要目的是矯正足部解剖畸形,緩解癥狀。但目前尚無一種公認、通用的手術(shù)治療方法[1]。針對不同程度的足母外翻畸形,應(yīng)根據(jù)患者臨床病理改變 ,選擇個體化術(shù)式,對提高足母外翻矯形術(shù)的成功率,降低術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率尤為重要。我院自2005年1月至2010年7月,采用小切口、跖骨頸梯形截骨致嵌插骨折、輔以軟性外固定治療足母外翻 106例(182足 )本文對患者的臨床病理變化及術(shù)后并發(fā)癥作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 106例 (182足),均為女性;年齡18～50歲 ,平均 42歲。負重位 X線檢查:足母外翻 (hallux abductor valgus,HAV)角 20°～40°,平均 28.6°;第 1、 2跖骨間(intermetatarsal angle,IM)角 9°～15°,平均 11°。 其中有家族遺傳史者 78例 ,占 73%。本組病例均合并足母囊炎。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉。a)小切口(長 2.5～3.0 cm):起自跖骨頭中心點水平線與骨贅背側(cè)交點,向近端順皮紋弧向內(nèi)下至跖骨縱軸中后 1/3,保留跖骨頸以遠關(guān)節(jié)囊及筋膜瓣,關(guān)閉切口用。b)切除內(nèi)側(cè)突起:需參考術(shù)前X線片以決定內(nèi)側(cè)突起應(yīng)切除多少。用動力鋸選用9～10mm鋸片,切除時鋸片向近端跖側(cè)并略向內(nèi)側(cè),這樣劈裂跖骨干的可能性最小;用小咬骨鉗將骨緣修圓滑,粗糙面用骨蠟涂抹。c)跖骨頸雙截骨[2]:顯露跖骨頸過程中,不剝離外側(cè)關(guān)節(jié)囊及骨膜;第 1次截骨方向垂直于跖骨頸內(nèi)側(cè)緣,這次截骨為不完全截骨 ,外側(cè)保留 3～6mm(跖間角 10°～12°,保留 3～4mm;跖間角 13°～15°,保留 5～6mm);在第 1條截骨線近側(cè) 3～4mm處垂直于跖骨干并向跖側(cè)偏 10°截斷。然后將頭段向外推移,使保留的骨尖抵在近端的外側(cè)皮質(zhì)上,并使第1、2跖骨關(guān)節(jié)面方向平行,且跖屈 10°。 d)縫合:重疊縫合內(nèi)側(cè)保留的關(guān)節(jié)囊及筋膜瓣,保持 5°內(nèi)翻。 e)包扎:包扎傷口時用敷料于第 1趾蹼間向近端及內(nèi)側(cè)加壓,于截骨近端用繃帶環(huán)形包扎固定敷料,有利于截骨斷端加壓及外側(cè)皮質(zhì)嵌壓,使之成為穩(wěn)定性骨折。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后可酌情加石膏托固定。常規(guī)使用抗生素 3 d。術(shù)后 3 d即可主動行趾功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)拍攝X線片,以后每月復(fù)查1次,直至截骨處愈合。一般4～6周即可穿硬底寬松鞋下床行走。術(shù)后6～8周局部腫脹消退,X線片示骨折愈合可逐步恢復(fù)正常行走功能。

2 結(jié) 果

2.1足母外翻主要的病理改變 本組足母外翻的臨床病理變化特點歸納為以下幾點。 a)第 1跖骨內(nèi)收、IM角增大[3]。 b)第1跖內(nèi)翻、足母囊炎及第 1跖趾關(guān)節(jié)半脫位。c)第 2、3跖骨頭處胼胝。 d)第 2趾呈錘狀趾。 e)第 1跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后2周切口愈合、拆線。無血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后隨訪 6～36個月 ,患足外形明顯改善,足母囊炎自行消退,行走時疼痛癥狀消失或明顯緩解。本組并發(fā)癥主要包括以下三種,即足母外翻復(fù)發(fā) 1足,并發(fā)足母內(nèi)翻 1足,轉(zhuǎn)移性跖骨痛 2足。

3 討 論

足母外翻患者臨床病理改變具有多樣性,糾正足母外翻的手術(shù)方法也多種多樣。長期的臨床經(jīng)驗、仔細的體檢和X線檢查、針對性的術(shù)式選擇及良好的手術(shù)操作成為能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素。本組病例出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括足母外翻畸形復(fù)發(fā)、足母內(nèi)翻及轉(zhuǎn)移性跖骨痛。

3.1足母外翻畸形復(fù)發(fā) 畸形復(fù)發(fā)可發(fā)生在各種術(shù)式之后。其原因主要包括以下因素。a)軟組織手術(shù)矯正時,內(nèi)收肌切斷或松解不足。b)跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織瓣縫線脫落、撕裂或沒有將足母趾固定于內(nèi)翻5°角。c)術(shù)式選擇不正確。如 IM角大于 15°,應(yīng)采用跖骨近端截骨術(shù),而非跖骨遠端截骨術(shù)。

3.2 獲得性足母內(nèi)翻 獲得性足母內(nèi)翻是足母外翻手術(shù)后,由于內(nèi)側(cè)突起切除、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮成形和腓側(cè)籽骨切除出現(xiàn)的一種并發(fā)癥。其主要原因如下。a)跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)完全松解的同時伴內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊過度重疊。b)內(nèi)側(cè)骨贅切除過多導(dǎo)致足母趾內(nèi)側(cè)失去骨性支撐。c)腓側(cè)籽骨切除。d)止于腓側(cè)籽骨的足母短屈肌外側(cè)頭松解。 e)跖骨間角矯正至內(nèi)翻位。

3.3 轉(zhuǎn)移性跖骨痛 轉(zhuǎn)移性跖骨痛是指足母外翻術(shù)后由于第1跖骨處于非正常狀態(tài)導(dǎo)致其負重過度減少,改變了足底負重模式,使其他跖骨負重明顯增加,從而出現(xiàn)跖骨疼痛,且在足底相應(yīng)位置出現(xiàn)胼胝體或雞眼。一般順序為先影響第 2跖骨,其次為3～5跖骨。其原因為主要為跖骨短縮或跖骨背伸位畸形愈合[4]。

足母外翻術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防需從初次檢查患者開始,仔細檢查患足的坐位、站立位、仰臥位、俯臥位畸形情況,反復(fù)閱讀非負重位和負重位X線片,對預(yù)測結(jié)果具有重要價值。如伴有跖趾關(guān)節(jié)脫位或半脫位時,足母外翻畸形復(fù)發(fā)的可能性增大。

我們針對足母外翻角小于40°,跖間角小于15°,年齡18～50歲患者采用小切口、跖骨頸梯形截骨致嵌插骨折、輔以軟性外固定手術(shù)治療,操作簡便、損傷小、療效滿意。因此,作者認為足母外翻的矯形手術(shù)個體化,針對個體的主要病理改變選擇術(shù)式及術(shù)中操作技巧,如內(nèi)側(cè)突起切除范圍、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊重疊縫合多少等,對提高手術(shù)療效、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率尤為重要。

[1] Easley M E,Trnka HJ.Current concepts review:hallux valgus part Ⅱ:operative treatment[J].Foot Ankle Int,2007,28(6):748-758.

[2] 盧世璧.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué) [M].第10版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006:3764.

[3] 史思峰,董揚.足母外翻主要病理改變及組織修復(fù)方法的選擇 [J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2009,13(50):9958-9961.

[4] 趙立力,張英澤,宋朝暉,等.足母外翻矯形后并發(fā)癥的特殊性 [J].中國臨床康復(fù),2006,10(44):29-32.