楊靖波 王 峪 劉懿禾

(天津市第一中心醫(yī)院移植監(jiān)護(hù)室，天津 300192)

急性淋巴細(xì)胞白血病患者化學(xué)治療過程中常出現(xiàn)末梢神經(jīng)損傷，甚至體位性低血壓，但呼吸肌麻痹極為罕見［1］。天津市第一中心醫(yī)院成功診治1例急性淋巴細(xì)胞白血病化學(xué)治療后出現(xiàn)類似格林巴利綜合征伴呼吸肌麻痹患者?，F(xiàn)將診療過程整理報(bào)告如下。

1 臨床資料

男，18歲，因“間斷發(fā)熱、乏力8個(gè)月，四肢麻木、吞咽及構(gòu)音困難1周”于2010年2月2日入院?；颊呷朐呵?個(gè)月于天津市血液病醫(yī)院確診為“急性淋巴細(xì)胞白血病(common B)”，給予“長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+門冬酰胺酶+強(qiáng)的松”誘導(dǎo)達(dá)完全緩解后依次給予“長(zhǎng)春新堿+強(qiáng)的松，環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+6－巰基嘌呤+門冬酰胺酶，大劑量甲氨蝶呤+門冬酰胺酶，米托蒽醌+阿糖胞苷，長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+門冬酰胺酶+強(qiáng)的松，環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+阿糖胞苷+替尼泊苷+地塞米松”方案序貫治療。入院前10 d接受“長(zhǎng)春新堿+6－巰基嘌呤+甲氨蝶呤+強(qiáng)的松”方案化學(xué)治療，逐漸出現(xiàn)四肢麻木、咳嗽、咳痰、乏力、吞咽嗆咳、構(gòu)音困難等癥狀，并進(jìn)行性加重，轉(zhuǎn)入本院?；颊哐史瓷錅p弱，雙肺呼吸音清，肢端麻木，指端為著，進(jìn)展呈指套、襪套樣痛覺減退，四肢肌張力、肌力減低，雙側(cè)共濟(jì)檢查欠協(xié)調(diào)，雙下肢腱反射存。腦脊液壓力15.00 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腦脊液蛋白 0.80 g/L，葡萄糖 4.88 mmol/L，腦脊液查見小淋巴細(xì)胞4個(gè)，腦脊液培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)。血白細(xì)胞4.60×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.25×109/L，異常淋巴細(xì)胞4%，血 IgG 19.90 g/L，IgM 0.21 g/L，IgA 0.34 g/L，C3 1.37g/L，C4 0.26 g/L。血巨細(xì)胞病毒IgG及Epstein-Barr病毒IgG陽(yáng)性，IgM陰性。丙種球蛋白25 g，靜脈點(diǎn)滴，每日1次，及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，并預(yù)防細(xì)菌感染治療中患者肌力減低加重，由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展，雙側(cè)手套、襪套樣感覺減退加重。2月4日咳痰無力，體溫38.6℃，右肺呼吸音粗，四肢肌張力低，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)，雙側(cè)感覺較前好轉(zhuǎn)，開放氣道，機(jī)械通氣支持，調(diào)節(jié)免疫封閉抗體治療同時(shí)哌拉西林、呋康唑、奧爾菲聯(lián)合抗感染。2月7日口唇出現(xiàn)水皰，血巨細(xì)胞病毒1.69×104copies，痰培養(yǎng)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌。改為鋒利韋聯(lián)合他格適治療。2月10日體溫正常，四肢肌力為4級(jí)，脫機(jī)成功。2月11日腦脊液壓力為14.71 mmHg，小淋巴細(xì)胞為7%，一般單核細(xì)胞為2%，蛋白為0.63 g/L。2月20日四肢肌力5級(jí)，指端稍感麻木。復(fù)查巨細(xì)胞病毒-DNA陰性。

2 結(jié)果

本報(bào)道中患者為青年男性，確診為急性淋巴細(xì)胞白血病，接受化學(xué)治療過程中出現(xiàn)指端輕微麻木，化學(xué)治療結(jié)束，麻木感減輕，下一療程中肢端麻木再次發(fā)生，且逐漸加重，本次化學(xué)治療初始仍為指端麻木，化學(xué)治療過程中出現(xiàn)上呼吸道流感樣癥狀，伴隨四肢無力，進(jìn)行性加重，并對(duì)稱性由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、呼吸困難進(jìn)行性加重伴多汗等癥狀。入院后腦脊液化驗(yàn)提示蛋白－細(xì)胞分離現(xiàn)象，經(jīng)免疫球蛋白抗體封閉及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療過程中出現(xiàn)呼吸肌麻痹，合并病毒、細(xì)菌混合感染，給予針對(duì)性抗感染、開放氣道、機(jī)械通氣、加強(qiáng)氣道管理等治療，病情得到有效控制，并逐漸恢復(fù)。本例患者確診為急性淋巴細(xì)胞白血病，應(yīng)用長(zhǎng)春新堿等治療過程中，反復(fù)出現(xiàn)指端麻木為表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害。本次化學(xué)治療中癥狀加重，伴肌無力，病情進(jìn)展類似格林巴利綜合征。病史結(jié)合化驗(yàn)檢查結(jié)果，需鑒別如下診斷:①格林巴利綜合征;②長(zhǎng)春新堿引起的周圍神經(jīng)病變;③白血病細(xì)胞浸潤(rùn)引起的周圍神經(jīng)病變。

3 討論

格林 －巴利綜合征(Guillian-Barre syndrome，GBS)，是一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病變。臨床特征為急性起病，臨床癥狀多在2周左右達(dá)到高峰，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性上升性對(duì)稱性麻痹、四肢軟癱，以及不同程度的感覺障礙，多數(shù)可完全恢復(fù)，少數(shù)嚴(yán)重者可引起致死性呼吸麻痹和雙側(cè)面癱，常有腦脊液蛋白－細(xì)胞分離現(xiàn)象［2-3］。大約有2/3的GBS患者病前都有急性感染史，最常見的是上呼吸道感染癥狀，潛伏期為1～3周，平均潛伏期為11 d。其發(fā)病機(jī)制多傾向于是由于細(xì)菌或病毒感染導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失常，激活了細(xì)胞免疫和體液免疫，導(dǎo)致周圍神經(jīng)脫髓鞘而發(fā)?。?-6］。常見的細(xì)菌和病毒有空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、乙肝病毒、肺炎支原體等。格林巴利綜合征重癥病例多合并呼吸肌麻痹，白法毅等［7］報(bào)道呼吸肌麻痹的發(fā)生率和病死率分別為31.7%和5%。本例患者病情進(jìn)展表現(xiàn)的臨床特點(diǎn)及血液、腦脊液檢查結(jié)果不能排除CMV病毒感染導(dǎo)致格林巴利綜合征的可能。

長(zhǎng)春新堿引起的周圍神經(jīng)病變:長(zhǎng)春堿類是最常引起神經(jīng)系統(tǒng)損害的藥物，常引起周圍神經(jīng)病變，一般以感覺異常為主，也可表現(xiàn)為感覺運(yùn)動(dòng)混合型。長(zhǎng)春堿類治療的兒童，大多可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能的損傷，大部分無臨床癥狀［8］。部分并發(fā)遺傳性神經(jīng)疾病(如Charcot-Marie-Tooth病)的患者，在應(yīng)用長(zhǎng)春堿類的過程中可突然出現(xiàn)癱瘓［9］。本例患者確診為急性淋巴細(xì)胞白血病，正規(guī)序貫化學(xué)治療中，反復(fù)出現(xiàn)肢端麻木，停藥后，病情仍進(jìn)展，且出現(xiàn)進(jìn)行性肌力減低，考慮患者存在長(zhǎng)春新堿引起的周圍神經(jīng)病變。

白血病細(xì)胞浸潤(rùn)引起的周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變:白血病浸潤(rùn)神經(jīng)系統(tǒng)最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，部分患者可形成綠色瘤，也可累及周圍神經(jīng)，多表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，截癱、面神經(jīng)受損等，也有四肢進(jìn)行性無力的報(bào)道［10］，Mailgnder等報(bào)道［11］1 例以格林－巴利綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的急性淋巴細(xì)胞白血病，化學(xué)治療后緩解。

本文報(bào)道1例急性淋巴細(xì)胞白血病化學(xué)治療后出現(xiàn)類似格林巴利綜合征伴呼吸肌麻痹患者，旨在提醒廣大臨床醫(yī)師，用藥過程中，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)、繼發(fā)感染等合并癥，在其發(fā)揮治療作用同時(shí)盡量避免或減少對(duì)患者造成損傷。

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