王亞軍 孫家邦 李 非

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053)

胰腺囊性腫瘤并不常見(jiàn)，但隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的提高和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的增多，在過(guò)去的10年里，受到了前所未有的關(guān)注。盡管囊性腫瘤不到胰腺腫瘤的10%，但是胰腺中心的手術(shù)中囊性腫瘤患者占30%以上［1］。胰腺囊性腫瘤在病變性質(zhì)上可分為良性、交界性和惡性，是良性占大部分。2000年，世界衛(wèi)生組織根據(jù)腫瘤形態(tài)以及上皮細(xì)胞的特征，將胰腺囊性腫瘤分為3類，漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm，SCN)、黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性囊腺瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)［2］。本文就胰腺囊性腫瘤的診治要點(diǎn)作以下概述。

1 胰腺囊性腫瘤的臨床特點(diǎn)

1.1 漿液性囊腺瘤

SCN占胰腺囊性腫瘤的20% ～40%，呈微囊腺瘤。法國(guó)外科協(xié)會(huì)回顧398例囊性胰腺腫瘤，170例SCN(45%)，其中86%是女性，平均年齡56.6 歲［3］。SCN病人中三分之一的沒(méi)有癥狀，常見(jiàn)癥狀是腹痛和可觸及腹部包塊，黃疸、消瘦、胰腺炎少見(jiàn)(小于10%)。SCN多見(jiàn)于胰體尾，但上述170例SCN分布整個(gè)胰腺(胰腺頭部38%，胰體41%，胰腺尾部20%)，SCN影像學(xué)特點(diǎn)明顯，70% ～90%是微囊腺瘤，由充滿漿液的小囊組成，CT、尤其MRI可以清晰顯示，其呈蜂巢樣結(jié)構(gòu)(honeycomb-like microcyst)，小囊直徑多小于2 cm，數(shù)目多大于6個(gè)，小囊境界清楚，靜脈強(qiáng)化有增強(qiáng)，三分之一有中心星狀的痂，類似“光的放射狀照射”，有時(shí)伴有鈣化［4］。腫瘤細(xì)胞來(lái)源于腺泡細(xì)胞，囊壁由富含糖原的單層立方上皮組成。進(jìn)一步的診斷方法有內(nèi)鏡超聲檢查和穿刺囊液分析，囊液的特點(diǎn)是清亮、沒(méi)有黏液成分，富含糖原，低癌胚抗原(carcino embryonic antigen，CEA)、腫瘤相關(guān)抗原 199(tumor antigen 199，CA199)。對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)不典型，不能明確診斷SCN時(shí)，不排除惡性的可能，應(yīng)該行胰腺切除術(shù)。因?yàn)镾CN出現(xiàn)惡變的機(jī)會(huì)極低，罕有惡性漿液性囊腺瘤的個(gè)案報(bào)道，惡性的一般體積都比較大，直徑甚至達(dá)到10 cm以上。無(wú)癥狀、病灶較小，小于3 cm，SCN患者，都可以觀察，定期影像學(xué)檢查［5］。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院有4例患者已隨訪3～5年，均無(wú)明顯變化。對(duì)于4 cm以上、明顯增大或有癥狀的可以考慮手術(shù)切除。SCN剜除術(shù)在技術(shù)上是可行的，但警惕胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后病理診斷為SCN的患者，病變達(dá)到完整切除的，不需要長(zhǎng)期的影像學(xué)隨訪。

1.2 黏液性囊腺瘤

MCN占胰腺囊性腫瘤的20% ～30%，1996之前MCN發(fā)病率被高估了，因?yàn)镮PMN也被歸屬于胰腺黏液性囊性腫瘤［6］。MCN有明顯的惡性傾向。大多數(shù)是女性，年齡比SCN患者年輕10歲，平均年齡48～52歲，MCN相關(guān)的浸潤(rùn)性癌平均在64歲，也就是需要更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)展為惡性，25% ～50%的病人沒(méi)有癥狀，腹痛是常見(jiàn)癥狀，4% ～17%的病人可能出現(xiàn)急性胰腺炎，但比IPMN少，大部分MCN位于胰體或胰尾，直徑平均5～6 cm，MCN相關(guān)的浸潤(rùn)性癌直徑更大，平均7 cm［3］。典型的MCN為體積較大(直徑多＞2～3 cm)而且有分隔的囊腫，有厚的不規(guī)則的囊壁，CT、MRI、或超聲可清晰顯示。囊壁薄而光滑，惡變機(jī)會(huì)相對(duì)小;囊壁出現(xiàn)隆起病變，可能有MCN惡變;囊壁增厚無(wú)隆起，多為交界性病變。少數(shù)患者M(jìn)CN囊壁有鈣化(eggshell calcification)，是高度可能惡性的特征。囊液的生物化學(xué)指標(biāo)有助于診斷，MCN囊液高CEA和低淀粉酶，其他標(biāo)志物如CA724，CA199，CA125，和CA15－3可能有一定的幫助。需要特別指出，MCN很容易與假性囊腫混淆，美國(guó)麻省總醫(yī)院報(bào)道有1/3的胰腺囊性腫瘤和40%的黏液性腫瘤患者以前曾經(jīng)被診斷為胰腺假性囊腫，導(dǎo)致了錯(cuò)誤的治療，一旦誤診行內(nèi)引流治療，可能引起嚴(yán)重后果，甚至失去根治性切除機(jī)會(huì)［7］。雖然在影像學(xué)表現(xiàn)上，兩者有很大的相似，但假性囊腫患者多有重癥胰腺炎病史，而MCN有癥狀多輕微，假性囊腫影像學(xué)表現(xiàn)上除了大的囊腫外，多有伴有胰腺周圍炎癥。曾經(jīng)有3例MCN患者，外院誤診行內(nèi)引流手術(shù)后來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診。MCN是由分泌黏液的柱狀上皮組成，有致密卵巢樣基質(zhì)，是MCN的病理特征。MCN與IPMN不同的是與胰管是不通的。MCN有很高的惡變率，所有患者都應(yīng)該手術(shù)治療。部分MCN患者剜除術(shù)是有效的，但是對(duì)潛在惡性的MCN切除是不夠的，剜除術(shù)應(yīng)該慎重!非浸潤(rùn)性MCN不完全切除，可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，失去根治的機(jī)會(huì)。MCN相關(guān)癌的輔助治療尚未證明是有效的。術(shù)后隨訪，每6個(gè)月影像學(xué)檢查，2年后每年1次。

1.3 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性囊腺瘤

1982年，IPMN 首次被報(bào)道［8］，因目前認(rèn)為與MCN相似均產(chǎn)生黏液，且與胰管相通，被認(rèn)為是一類獨(dú)立的疾?。?］。IPMN占胰腺囊性腫瘤7% ～35%，患者平均年齡約65歲，浸潤(rùn)性癌年齡比無(wú)浸潤(rùn)的大4～6歲，男女發(fā)病相似［3］?；颊叽蟛糠譄o(wú)癥狀，25%有癥狀，癥狀以腹部不適為主，國(guó)外報(bào)道［10-12］稱Johns Hopkins醫(yī)院136例病人52%有腹痛，13%有急性胰腺炎，麻省總醫(yī)院140例23%胰腺炎。

IPMN患者病理表現(xiàn)有分泌大量黏液及囊壁結(jié)節(jié)堵塞胰管，導(dǎo)致胰管的擴(kuò)張。IPMN影像學(xué)特點(diǎn)是低密度腫物伴有胰管擴(kuò)張，根據(jù)擴(kuò)張的胰管可以將其分為兩型，主胰管型和分支胰管型。主胰管型指主胰管擴(kuò)張大于1 cm，分支胰管型是指病變與胰管相通，但沒(méi)有主胰管的擴(kuò)張，影像學(xué)上表現(xiàn)為分葉葡萄狀，主胰管型的惡變率57% ～92%，明顯高于分支胰管型6% ～46%［13］。IPMN的MRCP表現(xiàn)，胰管擴(kuò)張、囊壁呈結(jié)節(jié)狀，最大的特點(diǎn)是胰管與囊腫相通。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangia-pancreatography，ERCP)可見(jiàn)十二指腸乳頭肥大、黏液從乳頭流出，胰管擴(kuò)張，充盈缺損，分支胰管擴(kuò)張。囊液為黏液，CEA和淀粉酶升高。IPMN有明顯的惡性傾向，應(yīng)該手術(shù)切除治療。50%的IPMNs發(fā)生在胰頭或鉤突部，Whipple術(shù)是最常見(jiàn)手術(shù);體尾部行胰體尾切除術(shù);19%的病人因胰管廣泛受累，需行全胰腺切除［3］。不典型增生的IPMN，病變沿胰管縱行生長(zhǎng)，切除邊緣需要術(shù)中冰凍病理切片，確定切除是否足夠。2009年，Mayo Clinic專家總結(jié)文獻(xiàn)［11-14］提出IPMN的手術(shù)指征，主胰管型、分支胰管型大于3 cm或有癥狀的小于3 cm分支胰管型IPMN都應(yīng)該手術(shù)切除，小于3 cm分支胰管型，而且無(wú)癥狀、無(wú)附壁結(jié)節(jié)的IPMN，可以進(jìn)入嚴(yán)格的隨訪計(jì)劃。小于1 cm的病變，每年需要MRI或CT檢查，病變穩(wěn)定沒(méi)有附壁結(jié)節(jié)，繼續(xù)觀察;1～3 cm的病變，超聲內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)附壁結(jié)節(jié)或主胰管擴(kuò)張，需要手術(shù)切除，超聲內(nèi)鏡檢查沒(méi)有以上發(fā)現(xiàn)的1～2 cm病變，6～12月CT或MRI檢查，2～3 cm的病變每3～6月檢查一次;隨訪中出現(xiàn)癥狀、大于3 cm或出現(xiàn)其他高危的因素，需要手術(shù)切除。

2 胰腺囊性腫瘤的鑒別要點(diǎn)

Sahani D V等［15］基于形態(tài)學(xué)表現(xiàn)將胰腺囊性病變分為四種亞型:微囊型、單房型、多房型、伴有實(shí)性成分型。微囊型僅見(jiàn)于SCN，單房型可見(jiàn)于漿液性少囊性腺瘤、MCN 和 IPMN 等，Cohen-Scali F等［16］研究33例呈單房型表現(xiàn)的囊性病變，提出病灶呈分葉狀、薄壁、無(wú)壁強(qiáng)化和位于胰頭等4種征象更多提示為漿液性寡囊性腺瘤，當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)3種以上征象時(shí)，其特異度為100%;MCN則多位于胰體尾，類圓形，輪廓光滑;IPMN多表現(xiàn)為杵狀指樣的單囊，并可伴有胰管擴(kuò)張。多房型可見(jiàn)于漿液性少囊性腺瘤、MCN和IPMN等。Kim S Y等［17］分析41例呈多房型表現(xiàn)的囊性病變，提出漿液性少囊性腺瘤具有分葉狀輪廓;MCN輪廓光滑;IPMN具有多種形態(tài)的囊或杵狀指樣的囊，且這些形態(tài)學(xué)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。朱躍強(qiáng)等［18］等發(fā)現(xiàn)當(dāng)胰腺囊性腫瘤伴胰管擴(kuò)張時(shí)，若胰管擴(kuò)張僅出現(xiàn)在腫瘤遠(yuǎn)端，則3種疾病均有可能;而全程或僅為近端胰管擴(kuò)張只見(jiàn)于IPMN，推測(cè)可能因IPMN腫瘤分泌的黏液可阻塞胰管的任何位置而造成遠(yuǎn)端、近端或全程胰管擴(kuò)張，而SCN和MCN則為占位效應(yīng)導(dǎo)致胰管受壓擴(kuò)張，因此只能發(fā)生在腫瘤近端。

其他胰腺囊性病變的鑒別診斷。Sahani D V等［15］的分型中伴有實(shí)性成分的包括實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumors，SPT)、囊性胰島細(xì)胞瘤和胰腺癌囊性變。SPT占胰腺囊性腫瘤的10%以下，絕大多數(shù)見(jiàn)于30歲以下年輕女性，男性患者少見(jiàn)，常見(jiàn)癥狀有腹痛或腹部包塊，SPT組織來(lái)源尚不清楚，推測(cè)SPT并非來(lái)源于胰腺組織，而有可能來(lái)源于胚胎發(fā)生過(guò)程中與胰腺原基連接的生殖嵴卵巢原基相關(guān)細(xì)胞，因此女性患者多見(jiàn)［19-20］。腫瘤常常很大(平均直徑10 cm)，圓形，境界清楚，可以發(fā)生在胰腺的任何位置。影像學(xué)上腫瘤中低密度區(qū)多為出血或壞死，病理上常常是實(shí)性的，由單一的嗜酸細(xì)胞或透明細(xì)胞組成假乳頭狀結(jié)構(gòu)。SPT絕大部分為良性病變，低度惡性潛能，切除后遠(yuǎn)期效果良好［21-22］。所有患者應(yīng)該接受手術(shù)治療，因?yàn)椴∽兛梢陨L(zhǎng)很快或者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除強(qiáng)調(diào)完整切除，否則導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。囊性胰島細(xì)胞瘤易發(fā)生鈣化，增強(qiáng)檢查可見(jiàn)其富血管的特征，即使腫瘤囊性區(qū)域達(dá)95%，仍可顯示動(dòng)脈期病變邊緣明顯強(qiáng)化［23］。較大胰腺癌偶可發(fā)生囊變壞死，實(shí)性部分呈延遲強(qiáng)化，但腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)致邊界不清，且常侵犯鄰近組織和血管，常伴胰管和膽管擴(kuò)張。假性囊腫是最常見(jiàn)的胰腺囊性病變，有胰腺炎或外傷病史且血、尿淀粉酶增高，影像學(xué)表現(xiàn)為邊界清楚的薄壁或均勻厚壁的囊性腫塊，多伴胰腺炎的繼發(fā)表現(xiàn)，如胰腺周圍脂肪密度增高和左腎前筋膜增厚等。Macari M等［24］認(rèn)為囊內(nèi)碎屑可鑒別假性囊腫和囊性腫瘤。假性囊腫內(nèi)無(wú)強(qiáng)化的軟組織成分，也是與囊性腫瘤的鑒別點(diǎn)［23］;腫瘤直徑＜6 cm的假性囊腫可自行吸收，因此，短期隨訪觀察也有助于其與囊性腫瘤的鑒別［25］。真性囊腫需結(jié)合病史診斷，且多發(fā)生于von Hippel-Lindau病、常染色體顯性遺傳多囊腎等病患者。潴留性囊腫發(fā)生在胰腺腫瘤性病變的遠(yuǎn)端。胰腺轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)壞死或原發(fā)瘤為囊性時(shí)可呈囊性表現(xiàn)，原發(fā)瘤病史或在其他部位發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶均有助于診斷。囊性畸胎瘤常發(fā)生在兒童和年輕人，除囊性成分外，還可發(fā)現(xiàn)脂肪及鈣化等成分。

3 治療原則

胰腺囊性腫瘤對(duì)放射治療和化學(xué)治療均不敏感，外科治療是唯一方法。由于早期人們對(duì)胰腺囊性腫瘤認(rèn)識(shí)很不充分，不論何種類型腫瘤，一律實(shí)施袋形縫合術(shù)，后來(lái)又全部行內(nèi)引流術(shù)［26］。直到20世紀(jì)40年代，隨著認(rèn)識(shí)的加深和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，才開(kāi)始對(duì)胰腺囊性腫瘤實(shí)行切除術(shù)。由于影像學(xué)檢查不能在術(shù)前完全準(zhǔn)確判斷胰腺囊性占位的類型，手術(shù)探查是防止部分囊性腫瘤癌變的重要手段。除了已經(jīng)獲得的明確診斷、腫瘤較小且無(wú)明顯癥狀的SCN或較小的分支型IPMN之外，都應(yīng)該積極手術(shù)治療。術(shù)時(shí)應(yīng)盡量做到完整腫瘤切除，防止因誤診為胰腺假性囊腫而做囊腫的內(nèi)外引流。即使惡變?yōu)槟蚁侔杂泻芨叩那谐?，根治性切除后可獲得長(zhǎng)期生存。對(duì)于胰腺囊性病變的具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤所在部位、病理類型、與主胰管的關(guān)系以及患者全身整體情況綜合考慮。如腫瘤位于胰頭可行胰十二指腸切除或保留十二指腸的胰頭切除術(shù);如在胰體可行胰腺節(jié)段切除;如在胰尾可行胰尾連同脾臟同時(shí)切除或保留脾臟的胰體尾切除術(shù);如腫瘤侵及胃及橫結(jié)腸等周圍臟器，應(yīng)爭(zhēng)取根治性切除，實(shí)施消化道重建。腫瘤復(fù)發(fā)者可考慮再次手術(shù)切除。

總之，大部分胰腺囊性腫瘤癥狀輕微，意外發(fā)現(xiàn)較為多見(jiàn)，應(yīng)該根據(jù)病變的臨床特征、特別是影像學(xué)特點(diǎn)作出初步的分型診斷，SCN以良性病變?yōu)橹鳎霈F(xiàn)癥狀或大于4 cm考慮手術(shù)治療;MCN需要注意與假性囊腫鑒別，MCN存在潛在的惡性傾向，需要完整的手術(shù)切除;IPMN根據(jù)病變大小、分型，選擇手術(shù)切除或隨訪，手術(shù)強(qiáng)調(diào)術(shù)中冰凍病理檢查，保證切緣的陰性。當(dāng)然，在把握手術(shù)指征的同時(shí)，也要綜合考慮多方面的因素，做到個(gè)體化治療，尤其在術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤時(shí)，即根據(jù)癥狀，部位，安全性，手術(shù)，播散，充分考慮到患者的癥狀是否明顯，病變位于胰頭還是胰體尾，患者全身狀況的手術(shù)安全性，手術(shù)者的手術(shù)技巧水平，活檢可能導(dǎo)致腫瘤播散等等，進(jìn)行綜合分析，制定科學(xué)、安全、有效的處理方案。

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